Diskuse

Pokročilé břišní těhotenství je extrémně vzácné. Při vyhledávání v Medline pro “sekundární abdominální těhotenství dosahující životaschopného stavu” bylo nalezeno pouze 11 případů hlášených za posledních 10 let. Rizikové faktory jsou stejné jako u mimoděložního těhotenství.

Pro jeho diagnostiku je nutný vysoký index podezření, protože anamnéza a fyzikální vyšetření jsou často neprůkazné. V prvním a na počátku druhého trimestru mohou být příznaky stejné jako u mimoděložního těhotenství, ale v pokročilých případech je prezentace často variabilnější a spočívá v bolestech břicha, gastrointestinálních příznacích, bolestivých pohybech plodu, pohybech plodu vysoko v horní části břicha, abnormální prezentaci, neostrém a posunutém děložním hrdle a vaginálním krvácení. Podezření na diagnózu lze vyslovit v případě, že ani po podání oxytocinu nedochází k děložním kontrakcím. V prvním trimestru je snazší ocenit abdominální těhotenství při USG vyšetření; prezentace v pokročilé graviditě však představuje značnou diagnostickou chybu. V různých sériích se diagnostické chyby pohybovaly od 50 do 90 %. Ve skutečnosti je MRI považována za zlatý standard pro diagnostiku. Bylo zjištěno, že zvýšené hladiny mateřského alfa fetoproteinu jsou spojeny s abdominálním těhotenstvím, zejména s rozsáhlejším viscerálním postižením.

Při jeho rozpoznání se doporučuje okamžitá laparotomie s odstraněním plodu. Při laparotomii je nejvíce život ohrožující komplikací krvácení z místa implantace placenty. Rozhodnutí, zda placentu odstranit či nikoliv, závisí na odborných znalostech chirurga a na konkrétním případu. Při operaci lze placentu odstranit, pokud lze identifikovat a podvázat její cévní zásobení. Pokud cévní zásobení nelze identifikovat, obecně se doporučuje ponechat placentu in situ. V takových případech se sleduje hladina lidského choriového gonadotropinu a sériové ultrazvukové vyšetření. Potenciálními komplikacemi ponechání placenty in situ jsou střevní obstrukce, tvorba píštělí a sepse. V tomto případě byla placenta kompletně odstraněna, protože ji bylo možné odstranit bez velkých krevních ztrát a placentární stopku bylo možné bezpečně podvázat. Byla popsána angiografická arteriální embolizace .

Léčba metotrexátem se zdá být kontraindikována kvůli vysokému počtu komplikací, včetně sepse a úmrtí, v důsledku rychlé nekrózy tkání .

Je velmi důležité vyloučit vrozené vývojové vady novorozence. S abdominálním těhotenstvím je spojeno až 40 % malformací plodu a pouze 50 % těchto dětí přežívá do 1 týdne po porodu. Vrozené vady jsou způsobeny kompresí při absenci plodové vody. Typickými deformitami jsou lebeční a obličejové asymetrie a kloubní abnormality. Nejčastějšími malformacemi jsou hypoplazie plic, malformace CNS a vady končetin. V našem případě dítě nemělo žádnou vrozenou vývojovou vadu a po počátečních potížích se dobře zotavilo a bylo propuštěno v dobrém stavu.