Hlavním cílem práce lékaře, ať už působí v jakémkoli oboru, je v konečném důsledku obnovení a udržení zdraví. Jak však před časem upozornil Smith, nemoc a zdraví jsou “kluzké pojmy”, které jsme dosud nedokázali jasně definovat.1 Obtížnost definice zdraví se jasně ukázala, když byli v roce 1948 požádáni významní představitelé Světové zdravotnické organizace (WHO), aby se tohoto úkolu zhostili. Jejich odpověď zněla, že “zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady”.2 Definice by nyní měla jasně definovat povahu předmětu, jaká je, nebo jakým účinkem působí, tedy co dělá. Kromě toho by měla v oblasti vědy a medicíny uvádět, jakým způsobem subjekt vzniká, a umožnit jeho měření. Definice WHO nic z toho neudělala – pouze vzala jeden nejasný subjekt “zdraví” a definovala ho v termínech jiného stejně nejasného pojmu “blahobyt”. Poukázala však na to, že zdraví je něco víc než pouhá nepřítomnost nemoci, ale to vlastně vůbec není definice, je to jen poněkud vágní popis. Vody zůstaly stejně kalné jako dříve a měření zdraví nebylo nijak usnadněno. Mimochodem, Oxfordský slovník angličtiny není v tomto ohledu o nic přesnější. Nabízí řadu významů včetně “zdravého těla, takového stavu, kdy jsou funkce řádně vykonávány, duchovní, morální nebo duševní zdraví, spása, blahobyt, bezpečí a osvobození” – to všechno jsou části obrazu, ale skutečná definice je stále poněkud vzdálená.

Nyní člověk nemusí být Wittgenstein, aby rozpoznal absurditu situace, kdy lékaři považují zdraví za hlavní měnu své práce, přestože nedokážou přesně definovat, co tímto pojmem myslí. Dokonce se mohou utíkat k přesvědčení, že “zdraví” nelze definovat.1 Ještě pozoruhodnější je, že tato mimořádná skutečnost se zdá být lékařům lhostejná. Rozhodně mě to nijak neznepokojovalo po celou dobu mé kariéry. Koneckonců se zdálo, že jsme si se současným vágním pojetím toho, co rozumíme pod pojmem “zdraví”, docela dobře vystačili. Je tato samolibost oprávněná? V důchodu jsem dospěl k názoru, že nikoliv.

Myslím si však, že zdraví lze definovat, ale k tomu je třeba nahlížet na práci lékaře ze zcela jiné perspektivy. Konvenční pohled většiny lékařů se po generace odrážel ve Smithově interpretaci Sydenhamovy filosofie1 o nemoci, že má v přírodě existenci nezávislou na pozorovateli a je připravena být “objevena”. V tomto kontextu je úkolem lékaře především (a před začátkem 20. století téměř výhradně) identifikace a léčba nemocí, které jim předkládají jejich pacienti. V 18. a 19. století samozřejmě existovali průkopníci jako Edward Jenner a John Snow, kteří upozorňovali na význam preventivních opatření a kontroly vlivů prostředí. Profese se však od nich učila pomalu a teprve ve 20. století se programy preventivní péče zaměřily na nemoci, úrazy a řadu dalších faktorů prostředí, které mohou ovlivnit zdraví. Tato forma prevence se rozvíjela velmi pomalu a i dnes bývá považována za doplňkovou záložní službu. Nemoc je tedy hlavní náplní práce lékaře a pozadí nemoci se netěší stejné pozornosti, což je důvod, proč se pracovní lékařství v průběhu posledních 50 let etablovalo jen velmi pomalu, zatímco obor rehabilitace má ještě kratší životnost. Naproti tomu klinická péče o nemoci a úrazy má tisíciletou historii. Domnívám se tedy, že naše neschopnost definovat zdraví měla možná větší vliv na vývoj naší filozofie lékařské péče, než jsme si možná v minulosti připouštěli. Filozofové, kteří tvrdí, že hledají “konečnou povahu skutečnosti”, by lékaře nepochybně upozornili, že právě to se jim nedaří a že na to doplácejí jejich pacienti.

Dalším vedlejším efektem současného pohledu na zdraví je, že se objevily pokusy klasifikovat lékařské poruchy jako nemoci a “ne-nemoci”, ačkoli není vysvětleno, jak lze identifikovat ty druhé, aniž bychom definovali ty první.1,3 Právě neschopnost ujasnit si v mysli, co přesně rozumíme pod pojmem zdraví, nás vede ke zkoumání slepých uliček tohoto typu.

Předpokládejme, že místo konvenčního modelu bylo východiskem našeho uvažování to, že muži a ženy žijí den co den v cizím prostředí vystaveni různým nepřátelským silám, které je neustále ohrožují a někdy i poškozují. Jejich reakcí byla darwinovská evoluce, která jim s pomocí lepší hygieny, sanitace, stravy, zdravotní výchovy a lékařské péče umožňuje ve většině případů se těmto silám přizpůsobit a po většinu času normálně fungovat ve společnosti – alespoň ve vyspělých západních společnostech. Máme tedy jednoduchou definici “zdraví” jako schopnosti této adaptace, zatímco “špatné zdraví” lze definovat jako neschopnost přizpůsobit se silám prostředí a normálně fungovat ve společnosti. Tento přístup také umožňuje měření zdraví a nemoci pomocí odhadu každodenního fungování. Výše uvedené cizí síly jsou rozmanité, ale mezi nejdůležitější patří nehody, infekce, jiné tělesné poruchy, psychologické faktory, nedostatek pohybu, chudoba, sociální deprivace, nevhodná strava, obezita, špatná kvalita nebo nevhodné bydlení (včetně špatného vytápění) a nedostatečné hygienické podmínky. K tomu lze přidat špatné pracovní podmínky, nevhodné společenské chování (například kouření a užívání drog), stárnutí, povětrnostní podmínky, cestování do zahraničí, nedostatečnou lékařskou péči (buď z důvodu špatného zajištění, nebo nízké úrovně) a nejrizikovější sportovní nebo rekreační aktivity. Tyto síly prostředí jsou většinou vnější, ale příležitostně mohou být i vnitřní, když mají například podobu vrozeného nebo autoimunitního onemocnění.

Z tohoto pohledu lze definovat zdraví, zatímco špatné zdraví a stárnutí jsou považovány za formy špatné adaptace prostředí, které jsou odvrácenými stranami téže mince – “funkce” nebo přesněji “dysfunkce”. Samozřejmě, i když se jedná o v zásadě podobné procesy, v řadě ohledů se od sebe značně liší. Špatný zdravotní stav je zřídkakdy vrozený, často akutní, někdy chronický a během svého průběhu může v menšině případů vést ke smrti. Stárnutí je částečně genetické a částečně environmentální, progresivní a často přispívá ke smrti starších lidí. Mezi oběma nepřizpůsobivými procesy existuje také jasný vzájemný vztah – nemoci jsou ve stáří mnohem častější a některá onemocnění, jako je progerie a těžká nestabilní cukrovka, vedou k předčasnému stárnutí. Špatné zdraví mimochodem zahrnuje nehody, nemoci a syndromy zahrnující méně jasné entity; jako je stres, úzkost, poruchy osobnosti, jetlag a kocovina.

Zdraví a nemoc lze tedy definovat, ale nakolik nám toto jasnější pochopení tématu prospívá? Kdyby taková byla naše filozofie lékařské péče v 19. a 20. století, je oprávněný předpoklad, že by se kontrole faktorů prostředí věnovalo mnohem více pozornosti v dřívější fázi, než se ve skutečnosti stalo.

Také tvrdím, že plánování zdravotní péče by dnes mohlo být usnadněno tím, že by lékaři brali mnohem více v úvahu souvislosti s nemocí než v současnosti, a existuje mnoho případů, kdy je to důležité. Například lékaři ve Spojeném království dělají mnohem méně, než by měli, aby zastavili krveprolití na silnicích. Samozřejmě, že tato profese musí bojovat s mocnými lobby, ale kde je logika toho, že je rychlost omezena na 70 mil za hodinu a na silnici jsou povolena auta schopná jet dvojnásobnou rychlostí? Významná menšina veřejnosti je k těmto těžkým ztrátám na životech až příliš často lhostejná, o čemž svědčí její nepřátelský postoj k zavádění kamer na silnicích, které odhalují nadměrnou rychlost a zachraňují životy. Odborná veřejnost by proto měla mnohem důrazněji tlačit na vládu, aby v této oblasti přijala více opatření.

Měli bychom navíc usilovat o zastavení všech reklam na cigarety a o to, aby bylo zakázáno kouřit na místech, která využívají jiní lidé (většinou nekuřáci), jak to právě udělali v Norsku a Irsku. Rovněž je třeba zlepšit vzdělávání dětí ve školách o rizicích kouření, drog a nechráněného sexu ve věku kolem 12 let (v některých oblastech možná i dříve). Nizozemci nám v této oblasti ukázali cestu.

Připadá mi, že zatímco naše standardy klinické péče ve Velké Británii jsou z velké části vysoké, v některých oblastech preventivní péče za ostatními zeměmi zaostáváme. Ani do výzkumu se vždy neinvestuje tolik, kolik by si zasloužil, zejména do faktorů prostředí, které jsou za nemoci zodpovědné. Nedávno bylo oznámeno, že máme jeden z nejvyšších výskytů astmatu na světě, což nepochybně povede k vývoji dalších a lepších antiastmatických léků. To je samozřejmě zásadní, ale bude to doprovázeno dalším výzkumem toho, proč je u nás astma tak časté? Nějak pochybuji, že tomu bude věnována taková pozornost a priorita, jakou si zaslouží.

Máme-li tedy lidské zdraví chápat jako proces adaptace, který se s pomocí lékařské péče pomalu zlepšuje generaci po generaci, jakým způsobem by se měl nejlépe rozvíjet? Jistě tím, že se lidé lépe přizpůsobí těmto nepřátelským silám prostředí, které je zase třeba mnohem lépe kontrolovat, aby se snížily jejich škodlivé účinky na člověka. Nebo, řečeno jinak, nejvyššími standardy klinické péče spojenými s lepší zdravotní výchovou a kontrolou životního prostředí. Nikde to není lépe vidět než v péči o seniory a zejména v preventivní péči v této oblasti. Starší lidé trpí řadou lékařských a paramedicínských poruch, které ovlivňují zdraví a někdy proces stárnutí ještě zhoršují. Přesto mnozí lékaři pochybují o významu preventivní péče ve věku 75 let, protože neexistují žádné pevné důkazy o tom, že by významně zlepšovala zdravotní stav. Existují však důkazy o tom, že pokud se problémy těchto starších lidí začnou řešit dříve a důkladně, mohou zůstat déle aktivní a samostatní a strávit méně času v ústavní péči.4 Tvrdím, že tito lidé, kteří mají v průměru nejméně tři nebo čtyři zdravotní a paravodivé problémy ovlivňující zdraví, žijí v prostředí, které je jim s přibývajícím věkem stále více cizí. Nová definice zdraví vybízí lékaře, aby u této věkové skupiny uznali význam úpravy prostředí pro podporu optimální funkce.

Podobně by tento široce pojatý přístup podpořil rozvoj zdravotnických služeb v zemích třetího světa, v nichž jsou síly prostředí mnohem nepřátelštější. Kdo o tom pochybuje, stačí se podívat na katastrofální epidemii AIDS v Africe. WHO měla jistě investovat mnohem více peněz do zdravotní osvěty, bezplatných kondomů a propagace lepší hygieny mezi prostitutkami, jakmile byla rozpoznána povaha problému.

Možná by mělo být objasněno, že nemám v úmyslu naznačit, že by lidé měli vést život bez rizika, protože riziko je samotnou solí života, ale spíše že by měli být chráněni před riziky prostředí, kterým jsou den co den vystaveni při svém životě.

Tento odlišný pohled na zdraví definuje jeho podstatu a naznačuje, že je třeba klást větší důraz na souvislosti nemoci než v současnosti a zároveň zachovat nejvyšší standardy klinické péče. Čím více však budeme rozvíjet to první, tím méně času, energie a peněz bude nakonec třeba věnovat tomu druhému.

Pokud tato hypotéza nepřinese nic víc než podnět k diskusi na téma zdraví, budu rád.

.