Implantace lékových stentů (DES) se stala standardní léčbou pro léčbu pacientů s ischemickou chorobou srdeční (1). Každoročně podstoupí koronární stentování miliony pacientů na celém světě. Použití duální protidestičkové léčby je kriticky důležité pro prevenci trombózy koronárního stentu (2). Současná klinická doporučení doporučují po implantaci DES nejméně 6-12měsíční léčbu, ale prospěšná může být i delší doba trvání duální protidestičkové léčby (DAPT). Zajímavé je, že mezi evropskými a americkými doporučeními je mírný, ale významný rozdíl, evropská doporučují 6 až 12 měsíců, americká doporučují alespoň 12 měsíců po DES (3,4). Nedávná doporučení Evropské kardiologické společnosti skutečně naznačují, že 6měsíční DAPT je přiměřená po implantaci DES druhé generace u pacientů se stabilním CAD (3). Otázka ukončení DAPT je pro mnoho lékařů důležitým každodenním problémem. V každodenní klinické praxi je třeba rozhodnout o optimálním trvání DAPT u daného pacienta. Bylo provedeno několik randomizovaných studií porovnávajících různé délky trvání DAPT a bylo publikováno již několik metaanalýz, které ukazují na důležitost tohoto tématu v kardiologii (5-9).
V této souvislosti je důležitá zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease, která klade tři zásadní otázky týkající se optimální délky trvání DAPT po implantaci DES novější generace (10). První se týká minimální doby trvání DAPT potřebné po implantaci DES, druhá se týká klinického přínosu prodloužení DAPT na 18 až 48 měsíců, třetí klinického efektu na DAPT u stabilních pacientů, kteří jsou >1 rok po infarktu myokardu.
Ohledně minimální délky DAPT potřebné po implantaci DES zpráva ukázala, že DAPT trvající 12 měsíců ve srovnání s léčbou trvající 3 až 6 měsíců nebyla spojena s žádnými rozdíly v úmrtí, závažném krvácení a trombóze stentu. Je však třeba poznamenat, že pouze dvě ze studií zabývajících se touto otázkou porovnávaly velmi krátkou dobu trvání 3 měsíců ve srovnání s delší dobou trvání (11,12). Navíc v těchto dvou studiích měli pacienti nízké riziko trombotických příhod. V první z nich, studii RESET, mělo 85 % zařazených pacientů stabilní anginu pectoris nebo nestabilní anginu pectoris, ve druhé, studii OPTIMIZE, mělo pouze 32 % pacientů nedávný AKS s nízkým rizikem. Stále tedy panuje nejistota ohledně bezpečnosti velmi krátké doby trvání (3 měsíce) DAPT po DES. Důležité je, že rozhodující je kontext, ve kterém je stent implantován.
Ačkoli je optimální délka DAPT u pacientů s AKS kontroverzní, panuje obecná shoda, že u pacientů po AKS by měla být DAPT doporučena po dobu nejméně 1 roku. Proto se zdá být předčasné doporučovat velmi krátké trvání DAPT u pacientů s AKS a u pacientů s vysokým trombotickým rizikem. Je však pravda, že důkazy podporující doporučení ohledně délky trvání DAPT po prodělaném AKS se opírají o jedinou randomizovanou studii (studie CURE) provedenou v době, kdy byli pacienti s AKS léčeni konzervativně, a to buď balónkovou angioplastikou, nebo holokovovými stenty (13).
Druhým kontroverzním bodem zprávy je možný efekt klinického přínosu prodloužení DAPT až na 18 až 48 měsíců. Ve skutečnosti pouze čtyři randomizované studie prospektivně porovnávaly 12měsíční DAPT s delším trváním po zavedení DES (14-17). Studie DAPT zahrnovala největší počet pacientů. Analýza ukázala, že prodloužená DAPT významně snižuje riziko infarktu myokardu a trombózy stentu, ale zvyšuje riziko závažného krvácení. Existuje skutečně obtížná rovnováha mezi snížením trombotických příhod a zvýšením krvácení. Autoři této zprávy provedli analýzu rizik a přínosů a zjistili, že při delším trvání DAPT není významný rozdíl ve výskytu úmrtí ze všech příčin, o tři trombózy stentu méně (95% CI: 2-5) a o šest infarktů myokardu méně (95% CI: 2-11), ale o pět závažných krvácení více (95% CI: 3-9) na 1 000 pacientů za rok. Není proto překvapivé, že bylo vyvinuto úsilí při identifikaci faktorů předpovídajících, zda očekávaný přínos prodloužení DAPT převáží nad obávaným nárůstem krvácení. Yeh a kol. nedávno vyvinuli klinický rozhodovací nástroj k identifikaci takových pacientů (18). Na základě rozsáhlé studie DAPT bylo odvozeno predikční pravidlo stratifikující pacienty podle rizika ischemie a krvácení. Validace byla jak interní, tak externí. Protože studie DAPT randomizovala pacienty bez trombotických nebo krvácivých příhod v prvním roce po stentování, platí jimi odvozené skóre DAPT pouze pro tyto relativně málo rizikové pacienty. Autoři také přiznali, že jejich predikční pravidlo hodnotící rizika ohledně pokračování v DAPT vykazuje pouze skromnou přesnost. Nicméně je zajímavé, že mezi jednotlivými proměnnými DAPT skóre je důležitým faktorem věk a zejména věk >75 let je ovlivněn koeficientem -2. Jinými slovy, čím starší je váš pacient, tím opatrnější musíte být, pokud uvažujete o prodloužení DAPT. Zdá se, že prodloužení trvání DAPT je možné u pacientů s nízkým rizikem krvácení, kteří tolerovali DAPT první rok po stentování.
Třetí otázka se týká klinického efektu DAPT u stabilních pacientů, více než 1 rok po akutním infarktu myokardu. Autoři přehledu dospěli k závěru, že použití DAPT více než 1 rok po infarktu myokardu snižuje složené riziko kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, ale zvyšuje riziko závažného krvácení. Rovnováha je opět obtížná, ale ve studii DAPT byl přínos prodloužené DAPT zvýrazněn u pacientů s infarktem myokardu při prezentaci (19). Tomu odpovídá i skóre DAPT, v němž se zohledňuje myokard při prezentaci v době PCI a předchozí infarkt myokardu. I v této situaci však použití prodloužené DAPT vyžaduje opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení.
Je třeba poznamenat, že různé studie analyzované ve zprávě Bittla a kol. zahrnovaly pacienty s implantací převážně DES novější generace. Důvodem pro prodloužené trvání DAPT je pouze částečně prevence trombózy stentu, která je u stentů nejnovější generace pozoruhodně vzácná, ale také prevence ischemických příhod nesouvisejících s indexovou koronární lézí (17). DES novější generace jsou spojeny s přibližně polovičním rizikem trombózy stentu než DES první generace, jak uvádí Bittl et al (10).
Závěrem lze říci, že rozhodnutí o pokračování nebo přerušení DAPT je stále obtížné. Závisí na rizicích krvácení a ischemie, která se v průběhu času rovněž vyvíjejí. Délka trvání DAPT nemusí být vždy doporučena v době implantace stentu. Pravidlo 1 roku léčby DAPT po zavedení stentu již neplatí pro každého pacienta. U pacientů léčených DES nové generace pro stabilní koronární onemocnění přichází v úvahu 6 měsíců (a možná i 3 měsíce) DAPT. Na druhou stranu u pacientů s nízkým rizikem krvácení může být po 1 roce bez kardiovaskulární příhody po DES optimální prodloužení DAPT nad 12 měsíců za účelem prevence infarktu myokardu. Existuje však prostor pro lepší strategie stratifikace rizika
.