Diskuse
Změny výšky čéšky byly popsány po několika operacích nebo v místě mnoha ortopedických poruch a mohou souviset se sníženým rozsahem pohybu nebo symptomy. Obecně byla inferiorita pately popsána po totální a jednokomorové náhradě kolenního kloubu , vysoké tibiální osteotomii a rekonstrukci předního zkříženého vazu . Zatímco patella alta byla popsána u neurologických poruch , v souvislosti s bolestí přední části kolene a femoropatelární nestabilitou .
Přesná etiologie není u obou jednotek zcela jasná a může se lišit v závislosti na přítomnosti patella infera nebo alta. Příčina vzniku patella infera se připisuje biologické adaptaci extenzorového mechanismu, smršťování jizevnaté tkáně, jizvení, tvorbě nové kosti, imobilizaci, patelofemorální fibróze, intraartikulárním fibrózním bandám, ischemii a traumatu patelární šlachy . U totální endoprotézy kolenního kloubu někteří autoři předpokládají, že everze pately vede k ischemii a traumatu šlachy, a tedy k pooperační inferioritě pately . Na druhé straně může být patella alta idiopatická , spojená s neurologickými poruchami a může být příčinou nebo komplikací po vykloubení pately .
I ty nejmenší změny normální výšky pately mohou být spojeny se změněnou hybností kloubu a příznaky. Výpočty ukázaly, že zkrácení patelární šlachy o 1 mm by mělo způsobit ztrátu flexe přibližně o 1° . Na geometrickém modelu kolena bylo prokázáno, že při krátké patelární šlaše se čéška dotýká stehenní kosti v menším úhlu flexe, než k jakému dochází při normální délce šlachy . Infera pately po TKR může být spojena s omezeným rozsahem pohybu .
Ne každá metoda je však vhodná pro univerzální měření výšky pately bez ohledu na konkrétní ortopedickou poruchu. Některé metody mohou být ovlivněny změnami morfologie pately (Insall-Salvati , modifikovaná Insall-Salvati (MIS) ) nebo proximální tibie (Insall-Salvati) . Jiné poměry, jako například Blackburne-Peel , jsou ovlivněny polohou kloubní linie, protože pro své hodnocení vyžadují přesnou identifikaci proximální kloubní plochy tibie, a proto přesně nekorelují se skutečnou výškou pately po jednokomorové nebo totální artroplastice kolenního kloubu. Podobně je tato metoda nevhodná i pro měření výšky pately po vysoké tibiální osteotomii, protože změna úhlu sklonu tibiálního plata nepříznivě ovlivňuje reprodukovatelnost tohoto měření. Seil a kol. prokázali paradoxní případy měření výšky pately v normální anatomii, kdy u téhož kolena ukazoval poměr IS patella alta, metody LL a MIS patella norma a poměr BP a CD patella infera . Ortopedi by si měli být těchto skutečností vědomi a sami se rozhodnout, kterou metodu je nejvhodnější použít.
Důležitou roli při hodnocení skutečné výšky čéšky mohou navíc hrát faktory, jako je variabilita mezi pozorovateli a uvnitř pozorovatele, spolehlivost a reprodukovatelnost. Berg a kol. prokázali mezi třemi pozorovateli, že metoda Blackburne-Peel je relativně reprodukovatelná . Seil a kol. prokázali u tohoto poměru nejnižší variabilitu mezi pozorovateli ve studii symptomatických kolen . Aparicio et al. zjistili, že metoda Caton-Deschamps je u dětí spolehlivější a reprodukovatelnější než poměr Blackburne-Peel . Scuderi et al. prokázali rozdíly ve výskytu inferiorní pately po vysoké tibiální osteotomii v závislosti na tom, zda byl použit poměr Insall-Salvati nebo Blackburne-Peel (89 % vs. 73 %) . Rogers a kol. po TKR zjistili, že rozdíl mezi pozorovateli se snížil při použití Caton-Deschampsovy metody i metody Blackburne-Peel ve srovnání s poměrem IS a MIS .
Vzhledem k výše uvedeným literárním údajům jsme se rozhodli provést studii pro měření výšky pately v 90° flexi kolene, kterou by bylo možné snadno změřit intraoperačně, pokud by se tyto metody ukázaly jako použitelné. Naším prvním cílem bylo prozkoumat rozložení hodnot u symptomatické populace, protože jsme nemohli předvídat, zda lze v této flexní poloze použít všechny metody. Dalším cílem bylo ověřit, zda rozložení hodnot výšky na norma, alta a infera bude podobné těm, které jsou uváděny v jiných studiích, kde byla výška pately stanovena v obvyklé 20-30° flexi kolene.
Naše studie do jisté míry ukázala podobné rozložení pately norma, alta a infera, jaké je uváděno v literatuře v místě různých operačních indikací . V některých případech naše výsledky prokázaly velké rozdíly ve stanovených hodnotách. Pokud jde o metodu Labelle-Laurin, mohlo dojít k tomu, že naše “falešné” definice pately norma, resp. infera mohly vést k chybné klasifikaci. Velké rozdíly s ohledem na konkrétní klasifikovanou výšku však bylo možné pozorovat i mezi ostatními testovanými poměry. Poměr CD odhalil patellu norma ve více než 70 % případů, zatímco u poměru BP to bylo přibližně 47 % a u poměru IS 55 %. Stejně tak podíl inferiorní pately se mezi testovanými metodami výrazně lišil, od 15 % ve skupině CD po 39 % ve skupině IS.
Tyto údaje jsou pro klinickou praxi nesmírně důležité. Přestože nelze kategoricky tvrdit, která metoda přesněji popisuje skutečnou výšku pately, je zřejmá tendence, že některé metody jsou náchylnější k určení pately norma, infera, resp. alta. Například v případě transferu tibiální tuberozity při léčbě recidivujících patelárních dislokací je vyšší pravděpodobnost, že poměr CD prokáže patellu norma, zatímco možnost, že by poměr IS prokázal patelu alta, je extrémně nízká. Na základě našich výsledků nemůžeme tato zjištění spolehlivě interpretovat a je zapotřebí více informací při srovnání zdravých, nezdravých a operovaných kolen.
Mimo to se domníváme, že v takovéto popisné studii je důležitá i diferenciace ve vztahu k věku, pohlaví a straně. Je dobře známo, že ženské koleno má jinou anatomii než mužské koleno . Navíc rozdíly v síle čtyřhlavého svalu stehenního mezi pravou a levou stranou mohou mít za následek i rozdílnou výšku čéšky. Yiannakopoulos a kol. nedávno prokázali, že kontrakce kvadricepsu má vliv na výšku čéšky, měřenou čtyřmi různými metodami . Navíc se zdá logické, že s rostoucím věkem by se mohlo snižovat napětí extenzorového mechanismu, což by vedlo k vyššímu procentu inferiority pately. Podle našeho názoru jsou všechny tyto rozdíly pro klinické použití zásadní a je třeba je vzít v úvahu.
Přes prospektivní design a přísná vylučovací kritéria má naše studie určitá omezení. Výška pately byla klasifikována jako norma, alta nebo infera v závislosti na hodnotách, které byly stanoveny a definovány v různém stupni flexe kolene s výjimkou metody LL. Není známo, zda tyto hodnoty zohledňují také 90° flexi, což může být systematická chyba naší studie; některé hodnoty však musí fungovat jako vodítko a literatura bohužel žádné hodnoty u 90° flexe kolene neuvádí. Kromě toho byly všechny rentgenové snímky hodnoceny pouze jednou jedinou osobou, takže se nelze vyjádřit k variabilitě mezi pozorovateli a uvnitř pozorovatele. U metod, kde nelze vždy snadno identifikovat anatomický orientační bod (např. tuberositas tibiae pro poměr IS), lze očekávat vysokou variabilitu mezi pozorovateli a uvnitř pozorovatele. Navíc jsme neměli k dispozici kontrolní skupinu s hodnotami výšky pately měřenými při 20-30° flexi kolene, takže nelze provést korelaci mezi tímto stupněm flexe a 90°. Tato skutečnost navíc také ztěžuje přímé srovnání s literárními údaji, protože naše studie je první, která hodnotila těchto pět metod při 90° flexi kolene. V neposlední řadě naše studie zahrnovala pouze zdravé, ale symptomatické kolenní klouby, což ne vždy odpovídá klinické praxi, kde má mnoho pacientů osteoartritické změny nebo je čeká operace.
Závěrem lze říci, že naše studie je první, která uvádí srovnání pěti různých metod měření výšky pately v 90° flexi kolene. Naše výsledky ukazují, že všechny výše uvedené metody jsou v tomto stupni flexe použitelné, zatímco pro správnou klasifikaci pately norma, alta a infera je případně nutné provést úpravy hodnot stupnice. Rozdíly mezi výsledky různých poměrů měření výšky pately jsou závislé na hodnotě patella alta nebo infera, jak ji popisují jednotliví autoři, a normální hodnota je u každé metody těchto různých poměrů jiná. Budoucí studie by měly zkoumat rozložení hodnot pro normální kolena u jednotlivých různých metod a zda 90° flexe kolene poskytuje více výhod ve srovnání s 30° flexí. Dále by se mělo zjistit, zda lze tyto metody použít i u osteoartritických nebo předoperačních kolen v 90° flexi kloubu. Zde je třeba mít na paměti, že 90° je horní hranice flexe, protože čím více je koleno ohnuté, tím více se patella stává inferiorní.