DISKUSE

Dopravní nehody jsou nejčastější příčinou tupého poranění srdce, následují prudké pády, mezilidská agrese a různé druhy rizikových sportů. Přímý úder do hrudníku v kombinaci s přímým přenosem energie při nárazu může způsobit náhlé, silové zpomalení a stlačení srdce mezi hrudní kostí a páteří. Klinický obraz pohmoždění srdce je velmi různorodý, od absence příznaků až po život ohrožující arytmie a srdeční selhání. Kardiogenní šok a smrt jsou vzácně se vyskytující projevy.

Elektrokardiografické abnormality se často vyskytují v případech kontuze myokardu. Samotný normální elektrokardiogram však diagnózu nevylučuje. Poranění levé komory může vyvolat změny segmentu ST, stejně jako abnormality vlny T nebo Q. Poškození pravé komory může způsobit blokádu pravého raménka, i když tato blokáda je obvykle přechodná. Byly popsány také různé stupně atrioventrikulární blokády, i když jsou méně časté. Arytmie se obvykle vyskytují v důsledku abnormální perfuze, zatímco k anomáliím vedení může dojít v důsledku poškození myocytů nebo vagově-sympatických reflexů. U našeho pacienta může existence elevace ST segmentu v postranních svodech, blokáda pravého raménka a kompletní atrioventrikulární blok naznačovat větší a závažnější kontuzi myokardu s vyšším rizikem nekrózy myokardu, vzniku aneuryzmatu, ruptury a fatální síňové nebo komorové arytmie.

Hladina kreatinkinázy (CK) je v případech srdečního traumatu nespecificky zvýšená. Ačkoli je známo, že frakce CK-myoglobin má u polytraumatizovaných pacientů lepší specificitu, bylo hlášeno mnoho falešně pozitivních výsledků. Sérové srdeční troponiny jsou vysoce specifické pro poranění myokardu; v tomto případě jsme však hladiny troponinů nezískali, protože v době přijetí nebyly k dispozici.

Echokardiografie poskytuje pohled na funkci a průměr komor, přidružené chlopenní léze, intrakardiální zkraty nebo trombózu a perikardiální výpotek nebo tamponádu. Chlopenní léze se vyskytují v méně než 1 % případů tupého poranění hrudníku a postihují převážně aortální a mitrální chlopeň. Pitevní série odhalily léze koronárních tepen (např. lacerace, trombóza nebo disekce) v méně než 2 % případů. Typické ischemické léze, které se projevují jako subendokardiální až transmurální poškození zahrnující distribuční teritorium koronární tepny, zejména v kombinaci se zvýšenou koncentrací troponinu a echokardiografickými údaji o komorové dysfunkci, jsou však jasným ukazatelem infarktu myokardu a měly by vést k urgentní koronarografii. V našem případě nebyla angiografie provedena vzhledem k hemoragickému šoku pacienta a absenci srdeční katetrizační laboratoře v naší nemocnici v té době.

Těžké poškození srdce s nekrózou myokardu se hojí tvorbou jizev, podobně jako jizvení srdce pozorované u infarktu myokardu. Stejně jako u našeho pacienta může jizvení srdce vést k tvorbě komorových aneuryzmat a v některých případech k chronickému srdečnímu selhání a srdečním arytmiím. Tito pacienti by měli být pečlivě vyšetřeni, aby se stanovila potřebná léčba a zabránilo se dlouhodobým komplikacím. Včasná diagnóza pomocí kontinuálního elektrokardiografického monitorování, sériových elektrokardiogramů, stanovení srdečních markerů v séru, echokardiografie a angiografie umožní lékaři lépe posoudit stav pacienta, a tím zlepšit jeho přežití.

.