Rodiče a pečovatele často velmi znepokojují horečky u dětí a často jsou mylně informováni o příznivých účincích zvýšené tělesné teploty (1-4). Nejdůležitějším hlediskem při léčbě horečnatého dítěte je určit, pokud možno, příčinu horečky. Léčba samotné horečky, která má poskytnout symptomatickou úlevu, je důležitá, pokud se dítě cítí nepříjemně.

Střídání paracetamolu a ibuprofenu ke snížení teplot je běžnou praxí, přičemž jedna studie uvádí, že tuto kombinaci doporučuje 50 % dotázaných pediatrů (5). Protože se paracetamol nejčastěji podává v dávce 10 mg/kg až 15 mg/kg každé 4 h a ibuprofen v dávce 10 mg/kg každých 6 h, není jednoduché střídání snadno zřejmé (6). Zmatek rodičů a lékařů může vést k náhodnému předávkování (5, 7).

Tři případy reverzibilního selhání ledvin při této kombinaci naznačují teoretickou lékovou interakci (8, 9). Nesteroidní protizánětlivé léky inhibují syntézu prostaglandinů, což snižuje produkci glutathionu a renální perfuzi. Oxidační metabolity paracetamolu jsou detoxikovány konjugací s glutathionem. Proto se při současném podávání mohou tyto metabolity hromadit ve dřeni ledvin a způsobit tubulární nekrózu a renální toxicitu, i když to nebylo nikdy prokázáno (8). Bylo provedeno několik studií hodnotících účinnost a bezpečnost střídání těchto antipyretik.

Dvojitě zaslepená, multicentrická studie (10) provedená v Indii zahrnovala 89 hospitalizovaných pacientů ve věku od jednoho do tří let s axilární teplotou nejméně 38,5 ºC. Pacientům byl náhodně přidělen paracetamol 10 mg/kg, nimesulid 1,5 mg/kg nebo kombinace paracetamolu 10 mg/kg a ibuprofenu 10 mg/kg. V každém režimu byly léky podávány třikrát denně. Děti dostávaly houbičku, pokud teplota nad 39,5 ºC přetrvávala déle než 2 h. Pokud teplota dítěte neklesla, byl mu podán ibuprofen 10 mg/kg. Hodnoty teploty byly zaznamenávány v předem stanovených intervalech po dobu pěti dnů a v žádném okamžiku nebyly mezi skupinami zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách teploty.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie (11) byla provedena u 480 izraelských ambulantních pacientů ve věku 6 až 36 měsíců s rektální teplotou nejméně 38,4 ºC. Zkoušející dospěli k závěru, že střídání paracetamolu 12,5 mg/kg s ibuprofenem 5 mg/kg každé 4 h vedlo k menšímu počtu dávek antipyretik, menšímu počtu recidiv horečky 5. a 10. den a menšímu počtu absencí ve školce než monoterapie buď ibuprofenem 5 mg/kg každých 8 h, nebo paracetamolem 12,5 mg/kg každých 6 h (P < 0,001). Všichni pacienti byli náhodně zařazeni k podání zaváděcí dávky buď paracetamolu 25 mg/kg, nebo ibuprofenu 10 mg/kg. Režimy používané ve všech třech léčebných ramenech a použití zaváděcích dávek se liší od obvyklé praxe. Zajímavé je, že žádný z pacientů nesplňoval definici autorů, že je po třídenní léčbě afebrilní. U některých dětí došlo k mírnému, přechodnému zvýšení jaterních nebo ledvinových funkčních testů, ale mezi skupinami nebyly významné rozdíly a všechny hodnoty se normalizovaly do 14 dnů. Zaslepení bylo narušeno rozdílnými dávkovacími intervaly v jednotlivých ramenech studie. Není jasné, zda rodiče dostali pokyny týkající se načasování podávání léku a měření teploty, což mohlo znehodnotit uváděné teploty. Na základě těchto omezení jsou výsledky této studie poněkud sporné.

Krátce poté byla v Libanonu provedena dvojitě zaslepená pilotní studie (12), v níž bylo 70 hospitalizovaným pacientům ve věku od šesti měsíců do 14 let s rektální teplotou nejméně 38,8 ºC náhodně přidělena jednorázová dávka ibuprofenu 10 mg/kg následovaná o 4 hodiny později buď jednorázovou dávkou paracetamolu 15 mg/kg, nebo placebem. Více pacientů v intervenční skupině bylo afebrilních 6 h po podání prvního léku (83,3 % oproti 57 %; P = 0,018) a doba do návratu horečky byla delší (7,4 h oproti 5,7 h; P < 0,001). Vypočtené velikosti vzorku nebylo dosaženo z důvodu obtížného náboru pacientů. V této studii nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Tato studie měla závažné nedostatky vzhledem k tomu, že účinnost dvou dávek antipyretika byla porovnávána s jednou dávkou.

Slepá, randomizovaná studie (13) z Velké Británie hodnotila paracetamol 15 mg/kg, ibuprofen 5 mg/kg nebo obě dávky podané současně u 123 dětí ve věku od 6 měsíců do 10 let s tympanickou teplotou nejméně 38 ºC, které se dostavily na oddělení urgentního příjmu. U pacientů, kterým byla podána kombinace, došlo 1 hodinu po podání léku ke snížení teploty o 0,35 °C více než při monoterapii paracetamolem (P = 0,028). Tento výsledek byl statisticky významný, ale pravděpodobně není klinicky významný. Nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi kombinací a samotným ibuprofenem ani mezi jednotlivými lékovými režimy.

Vady v designu dosud provedených studií omezují spolehlivost a zobecnitelnost výsledků. Nicméně studie shodně zjistily, že střídání paracetamolu a ibuprofenu poskytuje malou nebo žádnou výhodu oproti monoterapii. Proto by v současné době měla být monoterapie považována za léčbu první volby. Nedávná metaanalýza (14) dospěla k závěru, že jednotlivá dávka ibuprofenu (5 mg/kg až 10 mg/kg) je při léčbě horečky lepší než jednotlivá dávka paracetamolu (10 mg/kg až 15 mg/kg). Tato metaanalýza se nezabývala účinky opakovaných dávek, které se v běžné praxi používají nejčastěji. Navíc existuje několik skupin pacientů, pro které by ibuprofen nebyl vhodný.

Fobie z horečky je rozšířená. Až 91 % pečovatelů se domnívá, že zvýšená teplota může mít škodlivé účinky, přičemž 85 % z nich uvedlo, že by své děti budili, aby jim podali antipyretika (1). Doporučení použití dvou antipyretik může vyvolat falešný dojem, že kontrola horečky je klinicky přínosná nebo může zabránit febrilním záchvatům (15,16). Proto by měla být prioritou převýchova pečovatelů. Hay et al (17) v podobném přehledu jako my rozpoznali dichotomii mezi současnými důkazy a přáním lékařů a pečovatelů léčit febrilní děti. Došli k závěru, že ačkoli by kombinovaná léčba neměla být odepřena všem dětem, “rodičům by mělo být doporučeno, aby používali minimální nezbytnou léčbu.”

V ojedinělých případech, kdy pacient selhal při monoterapii a kdy může být indikováno střídání paracetamolu a ibuprofenu, musí rodiče dostat jasné instrukce, jak střídat, a pacienti by měli být pečlivě sledováni, aby se zajistila jejich dobrá hydratace. Střídání antipyretik by mělo být používáno s opatrností, zejména u pacientů s chronickým onemocněním, a doba podávání by měla být omezena, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků. Pro naprostou většinu by měla být léčba paracetamolem nebo ibuprofenem v monoterapii dostatečná pro zajištění komfortu febrilních dětských pacientů

.