K redakci
Přestože je maso důležitým zdrojem bílkovin v západní stravě, rozvoj alergie na maso není častý1. U masa savců snižuje rozsáhlá homologie proteinů napříč savčími druhy pravděpodobnost vzniku specifické IgE reakce2,3 . Ve skutečnosti, pokud byla prokázána klinicky relevantní reaktivita na maso, výsledky poukazují na zkříženou reaktivitu (např. sérový albumin (SA), aktin), a nikoli na senzibilizaci epitopy specifickými pro maso4. V souladu s touto zkříženou reaktivitou existují zprávy o IgE protilátkách, které vážou různé albuminy savců: zejména syndrom vepřového a kočičího masa5, 6 . Při tomto neobvyklém syndromu se u pacientů vyvine IgE Ab odpověď specifická pro kočičí SA, která zkříženě reaguje s vepřovým albuminem a může vést k těžkým nebo dokonce smrtelným alergickým reakcím v případech, kdy je konzumováno vepřové maso5-7 . Je zajímavé, že hlášené případy syndromu vepřového a kočky jsou převážně evropské. Nedávno jsme vyhodnotili řadu pacientů s podezřením na “alergii na maso”; přitom jsme zjistili a poprvé zde uvádíme osm případů syndromu vepřové-kočka v USA. Je popsána reprezentativní klinická anamnéza a hodnocení 2 pacientů, včetně podrobné specifity IgE a klinické odpovědi na eliminační dietu, což obojí silně nasvědčuje diagnóze. Potvrzující potravinové testy však nebyly provedeny u žádného z osmi pacientů.
Publikované údaje týkající se syndromu vepřového a kočky naznačují, že senzibilizace na kočičí SA představuje primární událost při vzniku zkříženě reaktivního IgE6. Při tomto vyšetřování sér mladých pacientů v Lucembursku bylo prokázáno, že reaktivita IgE proti kočičímu albuminu v séru zcela obsahovala reaktivitu proti vepřovému, zatímco opačně tomu tak nebylo6. Všichni pacienti v uvedené zprávě byli vybráni na základě toho, že byli silně alergičtí na kočku, zatímco 8 subjektů uvedených v této zprávě se dostavilo k posouzení podezření na alergii na maso.
Pacient E364 (tabulka I) hlásil příznaky křečí v břiše, nevolnosti, svědění a kopřivky začínající 20 minut po jídle z vepřové panenky, brambor a zelených fazolek. Jeho břišní příznaky se zhoršily, hlásil závratě a byl převezen na místní pohotovost, kde byl léčen pro anafylaxi. Vzhledem k blízkosti jeho příznaků k jídlu se zdálo, že role IgE Ab na alfa-gal je nepravděpodobná. Pozitivní výsledky imunoanalýzy na kočku, psa a vepřové maso, bez současné senzibilizace na hovězí nebo jehněčí maso, podnítily další vyšetření sérových albuminů a želatiny (tabulka I). Pozitivní výsledky byly získány pro kočičí a psí SA (Re220 a Re221), zatímco hovězí SA (Re204) byl negativní (tabulka I). Celkově výsledky naznačují, že anafylaktickou reakci vyvolalo vepřové maso v důsledku zkříženě reagujících IgE, což odpovídá syndromu vepřové-kočka. Pacientce bylo doporučeno, aby se vyhýbala konzumaci vepřového masa, a byla sledována po dobu 2 let bez dalších reakcí.
Druhým ilustrativním případem je případ pacientky T559, 14leté ženy. U ní se objevily opakované záchvaty bolesti břicha 30-45 minut po jídle. Bolesti se objevovaly 3-5krát měsíčně v průběhu 14 měsíců a bez léčby odeznívaly do 45-60 minut. Nebyla přítomna žádná přidružená nevolnost, zvracení nebo průjem a nebyly zaznamenány žádné změny ve stolici. Nebyla zjištěna žádná souvislost s konkrétním jídlem nebo nápojem. V některých případech byla bolest břicha doprovázena kopřivkou. Naše vyšetření odhalilo přítomnost sIgE na kočičí a psí albumin a vepřové maso, jak je uvedeno v tabulce I (případ 4), a navíc negativní výsledek sIgE Ab na alfa-gal. Bylo jí doporučeno vyřadit z jídelníčku vepřové maso, ale směla nadále jíst hovězí. Po 9 měsících sledování nebyly zaznamenány žádné další epizody bolesti břicha ani kopřivky.
Jak ukazuje tabulka I, tento neobvyklý syndrom je podobný jiným potravinovým alergiím v tom, že se vyskytuje celá řada projevů a klinické příznaky nejsou konzistentně předpovídány titrem IgE na alergen, kočičí SA. Hodnocení vazebné specifity bylo provedeno podle popisu8 na sérech tří pacientů, u nichž bylo k dispozici dostatečné množství (tabulka II). Reakce IgE na kočičí SA a vepřové maso byla významně snížena předinkubací s kočičím albuminem, zatímco vepřový albumin a lidský albumin nevykazovaly významnou inhibici reakce na kočičí SA (tabulka II; pozn. překl. – prasečí SA a lidský SA mají 82%, resp. 76% proteinovou homologii s kočičím SA6). Zde uvedená IgE odpověď pacientů vykazuje podobnou specifičnost jako publikované údaje a rovněž odpovídá kočičímu SA jako primárnímu senzibilizujícímu antigenu6.
Existují čtyři pozoruhodné aspekty syndromu vepřového a kočky, které si zaslouží diskusi. Za prvé, citlivost na vepřové maso nevzniká v raném věku: většina hlášených pacientů je starší než 8 let, přičemž většina z nich jsou dospělí nebo dospívající5-7 . Zdá se, že senzibilizace na kočku SA se vyvíjí v průběhu času, a proto nástup “nové” potravinové alergie u staršího dítěte nebo dospělého může vést k úvahám o syndromu vepřo-kočka.
Za druhé, pacienti neuvádějí reakce při každém případu konzumace vepřového masa. Jak u 3 pacientů popsaných Hilgerem a spol.6 , tak u 8 zde uváděných pacientů bylo trvalejším provokatérem alergických reakcí čerstvé maso nebo sušené a uzené vepřové maso (tj. barbecue). Dobře tepelně upravené maso však bylo spojeno s menším počtem reakcí.
Zatřetí, reakce na vepřové maso začínají brzy po jeho konzumaci. V mnoha ohledech je načasování těchto reakcí nejpřínosnější pro odlišení syndromu vepřo-knedlo-zelo od opožděné anafylaxe způsobené IgE na alfa-gal8. Obě potravinové alergie jsou zprostředkované IgE, týkají se masa savců a mohou vykazovat podobné reakce při určitých kožních testech a imunoanalýzách; příznaky syndromu vepřového a kočičího masa se však mohou objevit rychle a zpočátku se mohou projevovat pruritem v ústech během jídla. Obecně platí, že reakce na vepřové maso začínají do 30-45 minut po konzumaci, často s gastrointestinálními příznaky, jako jsou křeče v břiše.
Ze čtvrté strany, přirozený průběh syndromu vepřové-kočka není dobře stanoven, ale zdá se, že sIgE na kočičí SA může časem pomalu klesat9. Možná, že pokračující expozice kočce je důležitá pro udržení senzibilizace, a to může vysvětlovat, proč někteří pacienti mohou nakonec opět bezpečně konzumovat vepřové maso. Existující údaje totiž naznačují, že z vhodně senzibilizovaných pacientů se přibližně u 30 % objevují alergické příznaky v souvislosti s konzumací vepřového masa6.
Zajímavé je, že zatímco pacienti s IgE Ab na alfa-gal vykazují pozitivní výsledky imunoanalýzy na hovězí a vepřové maso, zkřížená reaktivita na hovězí albumin u syndromu vepřové-kočka je variabilní. Někteří pacienti se syndromem vepřového a kočičího masa tedy uvádějí, že jsou schopni tolerovat hovězí maso, zatímco jiní nikoli6 , a proto jsme nedoporučovali vyhýbat se hovězímu masu, pokud pacienti neuvádějí příznaky spojené s konzumací hovězího masa. V této skupině subjektů pouze jeden (E710) konkrétně zaznamenal příznaky po konzumaci hovězího masa a bylo mu doporučeno, aby se vyhýbal jak vepřovému, tak hovězímu masu.
Pokud pečlivá anamnéza odhalí možnost, že by savčí maso mohlo být spojeno s příhodami, doporučujeme provést imunoanalytické vyšetření sIgE na vepřové, hovězí, kočičí sérový albumin a alfa-gal. Mohou být nutná další vyšetření, ale tento jednoduchý panel by identifikoval pacienty, jejichž příznaky lze s největší pravděpodobností vysvětlit syndromem vepřové-kočka. Souhrnně řečeno, jedná se o první zprávu o pacientech identifikovaných v USA se syndromem vepřové-kočka, kdy senzibilizace na kočičí SA, který zkříženě reaguje s vepřovým albuminem, může vyvolat příznaky rychle po konzumaci vepřového masa.
.