DISKUZE

Solitární KA, nejčastější podtyp KA, je rychle rostoucí nádor, který dosahuje průměru 10 až 25 mm během 6 až 8 týdnů2,3. Vyvíjí se v pevný kopulovitý nádor tělové barvy s centrálním kráterem vyplněným keratinem. Po rychlé proliferaci projde zralý KA během 4 až 6 týdnů regresí a zanechá atrofickou a hypopigmentovanou jizvu4,5. Tento proces od proliferace k regresi obvykle trvá asi 4 až 9 měsíců, ale existují i perzistující případy, které trvají déle než 1 rok1.

KA je považován za nádor, který vychází z folikulárního infundibula6. To vysvětluje jeho časté postižení vlasatých oblastí, jako je obličej, krk a ruce1. Analýzy keratinu u KA však vykazují znaky jak folikulární diferenciace, tak SCC7. Kromě toho KA obvykle vykazovala histopatologický obraz často připomínající typický SCC a neexistuje kritérium, které by umožnilo odlišit KA od SCC s dostatečnou senzitivitou a specificitou7. Kromě toho byly v několika případech pozorovány lokální destrukce po rychlém růstu a metastázy do jiných orgánů, i když měly tendenci spontánně regredovat. Léčba navíc minimalizuje jizvení, což napomáhá lepším kosmetickým výsledkům. Proto se léčba doporučuje ve většině případů.

Kompletní chirurgická excize je léčbou volby, ale kompletní excize může být příliš destruktivní a kosmeticky nebo funkčně nepřijatelná pro nádory na kosmeticky důležitých místech. Existuje mnoho dalších možností léčby KA s různými výsledky, například kryoterapie, radioterapie, intralezionální injekce chemoterapeutika nebo interferonu alfa a topický 5-fluorouracil8 s různou mírou úspěšnosti.

Tyto možnosti léčby mají určitá omezení. Chirurgické zákroky (laserové, elektro- a kryochirurgické) mohou rovněž vést k podstatným defektům s funkční nebo kosmetickou morbiditou a nemusí umožnit histopatologické potvrzení klinické diagnózy. Radioterapie je účinnou léčbou KA9, ale je nevhodná pro mladší pacienty a je nepohodlná kvůli nutnosti opakovaných návštěv nemocnice. Jako terapeuticky úspěšná se ukázala také intralezionální injekce chemoterapeutika10. Intralezionální léčba metotrexátem však může mít nežádoucí účinky, jako je pancytopenie, proto by se mělo zvážit provedení kompletního krevního obrazu za účelem sledování případné cytopenie. Rovněž intralezionální 5-fluorouracil vyžaduje anestezii pro lokální tlumení bolesti, přičemž injekce se provádějí v po sobě jdoucích týdenních intervalech10.

V poslední době se objevují zprávy o úspěšné léčbě lokálním imiquimodem (tabulka 1)11-17, široce používaným lokálním imunomodulátorem ze skupiny agonistů toll-like receptorů 7 a 8. V současné době se objevují zprávy o úspěšných léčebných postupech. K léčbě bylo zapotřebí čtyř až jedenáctitýdenní aplikace a někdy se vyskytly nežádoucí účinky, které závisely na zánětu vzniklém v důsledku imunologické reakce, jako je pocit pálení, erytém a eroze. Navzdory těmto nepříjemnostem lze KA léčit lokálním imiquimodem, a to z důvodu nižší invazivity, non-inferiority ve funkčním nebo kosmetickém výsledku a nedávných případů úspěšné léčby lokálním imiquimodem.

Analyzovali jsme 18 případů KA léčených lokálním imiquimodem (dříve hlášené případy a naše). Data byla statisticky analyzována pomocí Mannova-Whitneyho testu s použitím statistického balíku SPSS verze 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Mezi dříve hlášenými případy a naším případem nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly, s výjimkou doby do dosažení kompletní remise (p=0,005). Mediány doby trvání do dosažení kompletní remise byly 6 týdnů ve 14 dříve hlášených případech (rozmezí 4 až 11 týdnů) a 10 týdnů v našich 4 případech (rozmezí 9 až 11 týdnů).

Bylo hlášeno, že častá aplikace imiquimodu při počáteční léčbě vyvolává rychlou regresi KA15. Analýza dříve hlášených případů však neprokázala statisticky významný rozdíl v délce trvání do remise mezi případy aplikovanými jednou denně (medián: 6,5 týdne; rozmezí 5 až 8 týdnů) a méně než jednou denně (medián: 6 týdnů; rozmezí 4 až 11 týdnů; p=0,755). Stejně tak doba trvání do kompletní remise nesouvisela s věkem, velikostí a trváním KA.

Delší doba trvání do kompletní remise v našich případech může být způsobena nedostatečným histopatologickým potvrzením remise, nikoliv frekvencí aplikace iniciační terapie. Doba potřebná ke klinické kompletní remisi může být delší než doba trvání histopatologické remise, protože zánět vyvolaný imiquimodem může klinikům ztěžovat posouzení klinického vyléčení. Zralé KA podléhají regresi během 6 týdnů a lokální imiquimod může regresi KA podpořit13. Navíc v předchozích případech KA léčených imiquimodem (tabulka 1) byla průměrná doba do zjevného zlepšení 5 týdnů a do úplné remise 7,4 týdne. Proto by se po 5 až 8 týdnech aplikace mělo zvážit provedení biopsie lézí k posouzení histopatologického vyléčení, pokud sériové biopsie nejsou kosmeticky přijatelné.

Závěrem lze říci, že lokální imiquimod může být účinnou možností neoperační léčby KA. Pro zkrácení doby trvání léčby je třeba navrhnout histopatologické potvrzení kompletní remise. K prozkoumání účinné frekvence aplikace a délky udržovací léčby je zapotřebí další studie

.