DISKUSE
Tato studie představuje komplexní hodnocení pokynů a postupů pro screening diabetu u velké ambulantní skupiny. Kritéria ADA identifikovala více pacientů vhodných pro screening než oba standardy USPSTF, přičemž nová kritéria USPSTF z roku 2008 doporučují screening výrazně menšímu počtu pacientů než kritéria USPSTF před rokem 2008 nebo kritéria ADA. A co je nejdůležitější, při aplikaci obou aktuálních doporučení do klinické praxe vedlo snížení počtu pacientů vhodných pro screening na základě nových kritérií USPSTF z roku 2008 k významnému snížení počtu případů diabetu ve srovnání s kritérii ADA. Na základě údajů ze sčítání lidu v USA v letech 2005-2007, prevalence nediagnostikovaného diabetu a plnění pokynů USPSTF z roku 2008 v této studii by pouze celostátní používání nových pokynů USPSTF vedlo ke snížení počtu diagnostikovaných případů diabetu u dospělých ve věku 20 let a starších o 3 650 390 během tříletého období studie ve srovnání s pokyny ADA.1,24 Toto zjištění je znepokojivé, protože mnoho lékařů primární péče považuje doporučení USPSTF za standardní péči, a proto mohou ve své praxi přehlédnout mnoho případů diabetu. USPSTF se totiž označuje za “zlatý standard klinických preventivních služeb”.25
Přes výrazně lepší výsledky v klinické praxi, pokud jde o schopnost vyhledávat případy diabetu, ve srovnání s doporučeními USPSTF z roku 2008 kritéria ADA rovněž nedoporučovala screening u podskupiny přibližně 3 000 pacientů, kteří splňovali alespoň 1 ze 2 kritérií USPSTF. Konkrétní pacienti, které doporučení ADA opomíjela, byli neobézní pacienti mladší 45 let s hypertenzí (před rokem 2008 a 2008 USPSTF) nebo hyperlipidemií (pouze před rokem 2008). U pacientů mladších 45 let, kteří splňovali kritéria ADA pro screening, byla pravděpodobnost, že budou testováni, výrazně nižší než u pacientů starších 45 let. Tito vysoce rizikoví, mladší pacienti budou mít v průměru delší expozici glykémii během svého života vzhledem ke svému nižšímu věku, a proto by se na ně mělo v budoucnu intenzivně zaměřit screeningové úsilí.
Potenciálním argumentem ve prospěch nových doporučení USPSTF z roku 2008 by mohl být vyšší počet případů na počet vyšetřených, protože u 7,7 % pacientů vyšetřených podle standardů USPSTF z roku 2008 byla stanovena nová diagnóza diabetu, zatímco pouze u 5,0 % pacientů vyšetřených podle kritérií ADA byl diagnostikován diabetes. Číslo 7,7 % však vychází z mnohem menšího počtu způsobilých pacientů na začátku (12 054 oproti 30 790), což má za následek výrazně nižší počet zjištěných případů ve srovnání s kritérii ADA. Navíc 5,0 % je vysoký podíl ve srovnání s jinými dobře přijímanými (a nákladnějšími) screeningovými vyšetřeními, jako je mamografie, která může přinést méně než 1 novou diagnózu na 100 vyšetřených pacientů.26
Při hodnocení jednotlivých rizikových faktorů bylo zjištěno, že některé vysoce rizikové faktory ADA mají obzvláště vysokou schopnost vyhledávat případy; zejména u 15,8 % osob s prediabetem a 12,6 % pacientů s PCOS byl během sledovaného období diagnostikován diabetes. Na pacienty s těmito méně častými, ale vysoce rizikovými faktory by se měl zaměřit screening v klinické praxi. Pacienti s více vysoce rizikovými faktory také představují prioritu screeningu, protože množství screeningu se zvyšuje nelineárně, zejména při 4 a více vysoce rizikových faktorech.
Většina našich pacientů vhodných pro screening podle jakýchkoli kritérií byla vyšetřena alespoň jedním screeningovým měřením glukózy, ačkoli 15 % pacientů, kteří splňovali jakoukoli směrnici pro screening, vyšetřeno nebylo. Současná studie také odhalila, že screeningová praxe byla nerovnoměrná v jednotlivých subspecializacích primární péče nebo podle stavu pojištění. Z pacientů, kteří splňovali screeningová kritéria, měli ti, které nejčastěji navštěvoval gynekolog, menší pravděpodobnost, že jim bude proveden screeningový test na cukrovku. To stojí za zmínku, protože netěhotné ženy všech věkových kategorií vyhledávají primární péči u gynekologů a měly by mít přístup ke stejným preventivním službám jako ženy v jiných ordinacích primární péče. Kromě toho se v této databázi jednalo z velké části o pojištěnou populaci (99,5 %), a to z důvodu přísného dodržování kritérií WCHQ, která nařizují opakované návštěvy lékaře, což téměř jistě zvýšilo četnost screeningu zjištěnou v této studii ve srovnání s tím, co by se dalo očekávat u větší nepojištěné populace. Nicméně i při malém počtu studovaných nepojištěných pacientů byl pozorován znepokojivý trend ve frekvenci screeningu. Nepojištěných pacientů, kteří splňovali jakákoli kritéria pro screening, bylo testováno výrazně méně, a to i mezi těmi pacienty, kteří navštívili kliniku. Nepojištěné pacienty, kteří nepřicházejí na kliniku, tato studie nezachytila, ale téměř jistě jsou na tom hůře a zůstávají zranitelnou populací, na kterou by se měla zaměřit osvětová činnost v oblasti veřejného zdraví při screeningu diabetu.27
Silnou stránkou současné studie je velká velikost populace a použití a dostupnost standardizovaných kritérií pro stanovení přesného, komplexního a reprodukovatelného souboru. S vědomím toho, že každá retrospektivní studie má svá vnitřní omezení, jsme při každé příležitosti volili co nejpřísnější definici pro kritéria zařazení nebo definici rizikových faktorů. Například pro definici našeho vzorku jsme použili přísná kritéria WCHQ, přestože je pravděpodobné, že mnoho pacientů, kteří byli na našich klinikách viděni pouze jednou (nebo vůbec), bylo stále “pacienty kliniky” a bylo by u nich mnohem méně pravděpodobné, že budou vyšetřeni kvůli jejich zřídkavým návštěvám. Nemohli jsme však odlišit zřídka navštěvujícího pacienta od pacienta, který přišel na způsobilou kliniku jednou a poté odešel za péčí jinam a byl potenciálně vyšetřen, proto jsme se rozhodli tyto pacienty nezahrnout. Stejně tak jsme použili konzervativní kritéria a určili jsme, že pacient má rizikový faktor pouze tehdy, když se rizikový faktor objevil 2krát nebo vícekrát v jeho zdravotnické dokumentaci nebo ve výsledcích laboratorních testů podle předem definovaných, standardizovaných kritérií, pokud to bylo možné (ePříloha 2). Byli jsme si tedy poměrně jisti, že rizikový faktor je přítomen a že lékař by měl o dané komorbiditě vědět. Naše databáze nám však neumožňovala vytvořit vysoce rizikové faktory ADA pro rodinnou anamnézu, fyzickou inaktivitu a další stavy spojené s inzulinovou rezistencí; nemohli jsme tedy zahrnout každý rizikový faktor ADA, což mohlo vést k tomu, že více pacientů mělo nárok na screening ADA.
V naší databázi jsme zahrnuli všechny hodnoty glukózy jako screeningové datové body, ačkoli některé hodnoty glukózy byly naměřeny z jiných důvodů než screening, například ty naměřené náhodně jako součást základního chemického panelu. Kromě toho naše databáze nemá povinné zadávání stavu nalačno, takže jakýkoli neoznačený test FPG byl standardně klasifikován jako test RG. Tyto faktory jistě vedly k podhodnocení skutečných hodnot FPG a společně pomáhají vysvětlit zjevně vysoký výskyt hodnot RG. Naším cílem však bylo zajistit, aby byly zachyceny všechny možné pokusy o screening. Přestože statistiky screeningu v této zprávě jsou z podstaty věci nejlepším možným scénářem (navzdory 15% podílu nevyšetřených pacientů), předkládáme jasné východisko pro analýzu screeningových postupů. Protože jsme však nemohli vždy s absolutní jistotou určit stav FPG a nemohli jsme určit příznaky hyperglykémie spojené se zvýšenou hladinou RG, jak je požadováno pro diagnózu diabetu,9 byl primární konečný bod naší studie, diagnóza diabetu, stanoven výhradně podle validovaných kritérií kódu diagnózy14 a nikoliv podle laboratorních údajů o glykémii.
Tato studie je komplexním přehledem směrnic a postupů screeningu diabetu v subpopulaci USA, včetně hodnocení schopnosti vyhledávání případů a výkonnostních charakteristik 2 současných národních screeningových směrnic. Nejdůležitějším zjištěním této analýzy je, že nová kritéria USPSTF z roku 2008 nezahrnují velký počet pacientů, kteří by byli způsobilí pro screening podle současných kritérií ADA, což vede k současnému snížení odhalování nových případů diabetu. Téměř stejně znepokojivé je však zjištění, že naše dvě současná národní doporučení pro screening (ADA a USPSTF 2008) doporučují screening pro rozdílné skupiny obyvatel. Jsme přesvědčeni, že tato zjištění společně důrazně hovoří pro větší standardizaci screeningových doporučení, která by zároveň maximalizovala vyhledávání případů diabetu. Vzhledem k epidemii nediagnostikovaného diabetu ve Spojených státech musíme zlepšit screeningové úsilí, zejména s ohledem na dostupné levné, nízkorizikové a snadno proveditelné screeningové testy.
Je jasné, že směrnice by měly být založeny na důkazech. Ve skutečnosti se stále častěji objevují obavy, že integrita pokynů obecně může být zpochybněna, a to zejména proto, že jakákoli skupina nebo organizace, bez ohledu na zaujatost, může vydat pokyn a prezentovat jej jako standard péče.28 Cílem pokynu pro praxi je však pomoci lékařům při každodenním lékařském rozhodování. Ve většině případů nejsou ideální důkazy k dispozici nebo jsou přinejmenším předmětem diskuse.29 Pokyny USPSTF byly v minulosti založeny výhradně na existujících důkazech, což v mnoha jejich klinických pokynech vedlo k prohlášení “I” o nedostatečných důkazech.25 V případě diabetu mellitu USPSTF uznala, že ideální klinická studie, která by randomizovala screeningem zjištěný diabetes k léčbě oproti žádné léčbě, by byla neetická, a proto je nepravděpodobné, že by byla provedena.30 Pokud tedy kritéria pro doporučení USPSTF zůstanou vázána na jejich současnou definici důkazů, je možné, že USPSTF nikdy nebude schopen doporučit komplexní screening onemocnění, které je národní epidemií.
Naštěstí USPSTF nedávno vydal prohlášení, ve kterém řeší frustraci lékařů z jejich doporučení, konkrétně z “prohlášení I”, které trápí tolik jejich doporučení, včetně doporučení pro diabetes mellitus.31 V tomto prohlášení popisuje nově přijatý model pro vydávání doporučení v případě nedostatku důkazů. Tento model by měl jistě zlepšit jejich pokyny, i když není jasné, zda tyto změny půjdou dostatečně daleko v poskytování komplexních národních doporučení lékařům, kteří se na ně spoléhají. Dokud nebudou k dispozici revidovaná doporučení USPSTF pro screening diabetu, jsme zastánci dodržování kritérií ADA založených na důkazech a odborném názoru, protože při jejich aplikaci v klinické praxi se zjistí více případů diabetu, jak ukázala naše studie. Musíme být také ostražití při screeningu pacientů s více rizikovými faktory a jednotlivými rizikovými faktory, které mají vysokou diagnostickou prediktivní hodnotu, jako je například PCOS. Dále musíme zajistit, aby screeningové postupy byly robustní ve všech věkových kategoriích a specializacích primární péče a u nepojištěných pacientů.