Editor,

Od roku 1952 je sukcinylcholin celosvětově široce používán jako svalový relaxant první volby k usnadnění tracheální intubace při rychlém navození anestezie. Navzdory svým jedinečným vlastnostem (tj. krátký nástup a posun a intenzivní blokáda) může sukcinylcholin vyvolat některé závažné nežádoucí účinky, jako jsou anafylaktické reakce.1,2 Diagnostika anafylaktických reakcí zůstává náročná.3 Přestože jsou k dispozici pokyny, důkazní základna pro hodnocení a následnou léčbu pacientů s anafylaxí je slabá vzhledem k absenci randomizovaných, kontrolovaných studií terapeutických zásahů prováděných během anafylaktické reakce.4-6

Na základě analýzy 21 kazuistik život ohrožujících reakcí (Ringův a Messmerův stupeň III a IV) zde uvádíme prevalenci klinických příznaků, vhodnost záchranné terapie a obtížnost diagnostiky anafylaxe vyvolané sukcinylcholinem. Tyto případy byly hlášeny v období od října 2011 do ledna 2015 ve dvou francouzských univerzitních nemocnicích (Univerzitní nemocnice Lariboisière-Saint-Louis a Univerzitní nemocnice Brest). Úloha sukcinylcholinu byla potvrzena dvěma staršími alergology s velkými zkušenostmi s diagnostikou perianestetických anafylaktických reakcí. Etické schválení této studie poskytla etická komise Société de Reanimation de Langue Française, (č. CE SRLF 14-1).

Tato série případů dokumentuje akutnost, náhlost a závažnost kardiovaskulárních příhod u anafylaxe spojené se sukcinylcholinem a ukazuje obtížnost diagnostiky anafylaxe, která vedla k častému suboptimálnímu a/nebo nevhodnému managementu v době úvodu do anestezie. Pacienti měli průměrný věk 64 let (rozmezí 27 až 81 let), 57 % tvořily ženy, 48 % mělo v anamnéze hypertenzi, přičemž 14 % bylo léčeno beta-blokátorem a 24 % bylo obézních. Celkem 67 % případů se vyskytlo během plánované operace a 33 % během emergentní operace. Indikace sukcinylcholinu byly v souladu s francouzskými doporučeními. Celkově se klinické příznaky objevily bezprostředně po intravenózním podání sukcinylcholinu a byly hodnoceny jako závažné, s 21/21 kardiovaskulárním kolapsem a 6/21 srdeční zástavou. U všech pacientů došlo po podání sukcinylcholinu k rychlému poklesu systolického a diastolického arteriálního krevního tlaku spojenému se zvýšenou srdeční frekvencí (obr. (obr. 1).1). V šesti případech se srdeční zástava objevila méně než 5 min po podání sukcinylcholinu a ve všech případech jí předcházel kardiovaskulární kolaps. U těchto šesti případů srdeční zástavy jeden pacient zemřel na operačním sále; jeden pacient zemřel na jednotce intenzivní péče 2 dny po anafylaktické reakci na refrakterní šok; u jednoho pacienta došlo k refrakterní srdeční zástavě s asistencí mimotělní membránové oxygenace a zemřel o 12 dní později na jednotce intenzivní péče; tři z nich přežili s pobytem na jednotce intenzivní péče 8, 12 a 30 dní. Všichni pacienti, u kterých nedošlo k srdeční zástavě, přežili. Přestože kardiovaskulární příhody byly přítomny u všech pacientů, klinická diagnóza zůstává obtížná, protože u poloviny pacientů chyběly kožní a respirační příznaky (kožní příznaky v 10/21 případech a bronchospasmus v 11/21 případech) a protože kolaps je během anestezie poměrně častý. Obtížnost diagnostiky perianestetické anafylaxe pravděpodobně vedla k suboptimálnímu a/nebo opožděnému použití adrenalinu, doporučeného léku první volby.4 Management těchto závažných anafylaktických reakcí byl totiž nejednotný, zejména pokud jde o podávání katecholaminů. Pouze 6/21 případů dostalo epinefrin jako lék první volby, 12/21 jej dostalo jako lék druhé volby a 3/21 epinefrin nedostaly. Tyto výsledky jsou v souladu s předchozí zprávou.7 Tyto výsledky prokázaly, že záchranná terapie byla suboptimální a/nebo opožděná nejméně u 70 % hlášených pacientů. Pouze v 55 % případů byla podaná dávka adrenalinu v souladu s francouzskými doporučeními (tj. 1 mg při srdeční zástavě a 100 až 200 μg při hypotenzi). Celkem 73 % případů s bronchospasmem dostalo inhalační salbutamol a 18 % těchto pacientů dostalo navíc intravenózní salbutamol.

Také zdůrazňuje obtížnost určení kauzality sukcinylcholinu u těchto nežádoucích reakcí. Zlatým standardem pro diagnostiku anafylaktických reakcí je anamnéza pacienta, klinické příznaky, měření histaminu a tryptázy, specifické IgE testy a kožní testy. Diagnostika anafylaxe během anestezie by měla zahrnovat spíše různé potvrzující testy než jediný test a pacienti, u kterých se anafylaktická reakce během anestezie objeví, by měli být plně vyšetřeni. Výsledky biologických (tj. plazmatického histaminu, plazmatické tryptázy a specifického plazmatického IgE) a kožních testů jsou uvedeny v tabulce Tabulka1.1. Kožní testy (intradermální testy, sukcinylcholin 10 mg ml-1), které zůstávají zlatým standardem pro průkaz anafylaxe vyvolané lékem, byly provedeny ve 14/21 případech a byly systematicky pozitivní na sukcinylcholin. Nebyly provedeny ve 4/21 případech z důvodu úmrtí a ve 3/21 případech z důvodu ztráty sledování. A konečně, pouze 9/21 případů bylo plně vyšetřeno biologickými testy (tj. plazmatickým histaminem a/nebo tryptázou a specifickým plazmatickým IgE), po nichž následovaly kožní testy. Tři pacienti, kteří zemřeli po srdeční zástavě související se sukcinylcholinovou anafylaxí, byli plně vyšetřeni biologickými testy (tj. plazmatickým histaminem, plazmatickou tryptázou a specifickým plazmatickým IgE) a měli shodné pozitivní výsledky. Obtíže při získávání úplnosti konfirmačních testů a zejména kožních testů vysvětlují obtíže alergologů při vyvozování definitivních závěrů. Pokud je totiž jeden test negativní, není možné určit, zda se jedná o falešně negativní test, nebo zda je pacient na testovaný agens tolerantní. Žádný z dostupných diagnostických testů nevykazuje absolutní přesnost.3 Lékaři však potřebují definitivní závěry, aby mohli přizpůsobit svůj postup každému pacientovi.

Při vyšetřování anafylaktických reakcí je klíčová úzká spolupráce mezi alergologem a anesteziologem.

Na závěr, při použití sukcinylcholinu k navození celkové anestezie, naše studie důrazně naznačuje, že v případě kolapsu rezistence na efedrin a fenylefrin by měl být rychle použit adrenalin. Konečná diagnóza zůstává obtížná a měly by být plně provedeny biologické a kožní testy.