POPIS PŘÍPADU

Na ambulanci rehabilitačního oddělení naší nemocnice se dostavil 47letý muž bez předchozí anamnézy, který si stěžoval na silné bolesti v levém horním rohu břicha. Ve skutečnosti jeho bolesti břicha začaly před 2 lety a příznaky progredovaly v posledních několika měsících. Popíral jakýkoli úraz v anamnéze před vznikem bolesti. Podstoupil rozsáhlé gastroenterologické vyšetření včetně endoskopie horní části trávicího traktu a počítačové tomografie břicha, ale výsledky neprokázaly žádné významné abnormality. Bolest břicha byla popsána jako poněkud bodavá, ale ne zjevná. V té době měl normální motorické, senzorické, močového měchýře a střevní funkce a nevykazoval příznaky horního motorického neuronu. Byla prováděna konzervativní péče s předepisováním léků proti bolesti a protizánětlivých analgetik.

S odstupem času však pacientovy příznaky pokračovaly a zhoršovaly se. Bolest nyní měřila 5 až 6 na vizuální analogové škále a trvala půl hodiny až několik hodin, přičemž nebyla vázána na polohu, pohyb, příjem potravy nebo vyprazdňování. Nakonec se obrátil na chirurga na oddělení všeobecné chirurgie a byl přijat do naší nemocnice k dalšímu zhodnocení těchto příznaků. V anamnéze nebylo žádné pocení, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, horečka, zimnice ani úbytek hmotnosti. Při fyzikálním vyšetření nebyly na břiše zjištěny žádné gastrointestinální příznaky, kromě mírné citlivosti v epigastriu. Údaje z laboratorních testů včetně kompletního krevního obrazu, vyšetření moči, rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivního proteinu, sérových elektrolytů, jaterních enzymů a amylázy byly v normě. Elektrokardiografické monitorování neprokázalo žádné abnormality a následná počítačová tomografie neodhalila žádnou zjevnou gastroenterologickou patologii ani muskuloskeletální problémy.

Pro vyloučení neurologického původu byl pacient odeslán na naše oddělení rehabilitační medicíny. Nejprve jsme mu položili podrobné otázky týkající se jeho neurologického stavu a přezkoumali jsme jeho subjektivní pocity ohledně slabosti dolních končetin navzdory dobrému až normálnímu výsledku manuálního svalového testu. Navíc si stěžoval na velmi mírnou hypoestézii pod levým dermatomem T5. Provedli jsme tedy elektrofyziologické vyšetření k posouzení neurogenního deficitu. Studie vedení nervů a elektromyografické vyšetření neprokázaly žádné známky periferní neuropatie ani radikulopatie. Při testu somatosenzorických evokovaných potenciálů (SEP) zaznamenaných v mozkové kůře však byly latence oboustranného SEP tibiálního nervu stimulovaného na kotníku relativně opožděné, zatímco latence oboustranného SEP mediánního nervu stimulovaného na zápěstí byly v normě. SEP tibiálního nervu na levé straně byly pomalejší než na pravé straně. Z výsledků této studie SEP jsme zjistili, že torakolumbální míšní léze postihuje více levou stranu (tabulka 1).

Jako další krok pro diagnostiku byla provedena torakolumbální magnetická rezonance. Na T2 váženém obraze se zobrazil dobře ohraničený cystický útvar o velikosti přibližně 1 × 4,5 cm v páteřním kanálu v úrovni T5-T7 s jasnou intenzitou a útvar, který byl více zapojen v rámci levé strany, komprimoval míchu (obr. 1).

Pacient byl nakonec odeslán na neurochirurgii a krátce poté podstoupil odstranění tumoru (obr. 2). Mikroskopická patologie stanovila nádor jako schwannom. Po operaci nakonec ustoupily bolesti v levé horní části břicha, kterými dlouhodobě trpěl. Při následném vyšetření SEP byly latence oboustranného tibiálního nervu SEP stimulovaného v kotníku stále opožděné, ale latence mezi somatosenzorickými drahami oboustranného tibiálního nervu vymizely (tab. 2).

.