Prezentace případu

Dříve zdravý 12letý chlapec s anamnézou občasných migrén byl přijat s akutním nástupem změněného duševního stavu a otokem obličeje. Pacient měl dva dny před přijetím příznaky bolesti hlavy, “rozbouřeného žaludku”, narůstající únavy a dotykové horečky. V den přijetí bylo zjištěno, že reaguje minimálně, má výrazný otok levé strany obličeje, nažloutlý výtok z levého oka a výrůstek na čele. Nekontrastní CT hlavy provedené v externím zdravotnickém zařízení prokázalo oboustrannou orbitální celulitidu, pansinusitidu a možnou trombózu žilních dutin, což si vyžádalo převoz do dětské nemocnice.

Při přijetí byl v kompletním krevním obraze (CBC) zjištěn počet bílých krvinek 8400 buněk/μl s manuálním diferenciálem 8 % pásem, 3 % metamyelocytů, 74 % neutrofilů a 9 % lymfocytů, hemoglobin (gm/dl)/hematokrit (%) 8,2/24,3 a počet krevních destiček 101 × 103/μl. Kromě toho koagulační panel odhalil prodloužený protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) 19 sekund, resp. 42,3 sekundy, a také zvýšenou hladinu D-dimerů 11,11 mg/l, což u tohoto pacienta svědčí o diseminované intravaskulární koagulaci. Magnetická rezonance mozku ukázala epidurální tekutinovou kolekci v horní střední čáře o rozměrech 8,6 cm anteroposteriorně × 3,1 cm transverzálně × 1,0 cm kraniokaudálně, která navazovala na dorzální aspekt horního sagitálního sinu (obrázky 1(a) a 1(b)). Tekutinová kolekce vykazovala tenkou enhancement stěnu a oboustranně bylo zaznamenáno difuzní hladké duralové enhancement. Navíc bylo přítomno drobné ložisko intrakraniálního vzduchu posteriorně a superiorně od opacifikovaných frontálních sinů. Dále byla hlášena pansinusitida s oboustrannou orbitální celulitidou. MRA/MRV hlavy zaznamenala mírné zúžení přední sagitální dutiny přilehlým epidurálním abscesem, ale bez okluze dutiny a bez známek trombózy. Kvůli těžké depresi mentality byl intubován a sedován. Fyzikální vyšetření bylo nápadné teplotou 39,0 °C s difuzním otokem obličeje, vystouplými víčky, žlutým výtokem z obou nosních dírek a mírně vystouplým měkkým útvarem v dolní střední čáře čela odpovídajícím Pottovu nafouklému tumoru. Byla zahájena antibiotická léčba cefotaximem, vankomycinem a metronidazolem.

Byla vyžádána neurochirurgická konzultace za účelem chirurgické drenáže intrakraniálního abscesu, ale operační zákrok byl odmítnut s odkazem na to, že kolekce je epidurální a nepřispívá k masivnímu efektu. Neurochirurgičtí konzultanti zpochybnili, zda se jedná o absces, přestože anamnéza, symptomatologie a zobrazovací metody pacienta jasně naznačovaly, že se jedná o akutní bakteriální sinusitidu s rychlým rozšířením intrakraniálně, orbitálně a subkutánně.

Iniciální kultivace periferní krve byla pozitivní po 14 hodinách inkubace a byla identifikována jako MRSA. Byly vyjádřeny značné obavy z toho, že MRSA má MIC 2 mg/l, což je horní hranice citlivosti, vzhledem k náročnosti průniku vankomycinu do intrakraniálního abscesu. Protože epidurální absces MRSA nebyl původně drénován, byl přidán rifampin. Trvalo 4 dny, než bylo dosaženo cílové hladiny vankomycinu 17 μg/ml.

Pacient zůstal během prvních tří dnů hospitalizace febrilní, klinicky nestabilní a intubovaný. Opakovaná magnetická rezonance třetí den hospitalizace byla radiologem interpretována jako mírné zvětšení velikosti epidurálního abscesu v horní střední čáře, ale chirurgická intervence byla neurochirurgickými konzultanty opět odložena. Klinický stav pacienta se při podávání antibiotik nezlepšil a magnetická rezonance hlavy šestý den hospitalizace prokázala zvětšení velikosti epidurálního hematomu s novým abscesem podél zevní tabule levé čelní kosti a malou subdurální tekutinovou kolekci podél přední části levého čelního laloku. Poté byl proveden kraniotomický zákrok s drenáží abscesu, při kterém byla získána hnisavá tekutina, z níž všechny kultivace prokázaly růst MRSA, což dokazuje perzistenci organismu v intrakraniálním abscesu. Desátý den hospitalizace provedli otolaryngologové oboustrannou čelistní antrostomii, oboustrannou etmoidektomii, oboustrannou drenáž čelní dutiny a drenáž subperiostálního abscesu levé očnice. MRSA získaný z frontální dutiny prokázal novou rezistenci na rifampin, který byl následně vysazen. Třináctý den hospitalizace byla provedena pravostranná torakotomie za účelem drenáže empyému, při níž došlo k růstu MRSA. Po čtyřech týdnech hospitalizace byl pacient propuštěn domů na antibiotikách a následně se zcela zotavil. Ačkoli nebylo provedeno formální hodnocení pacientova imunitního systému, měl normální globulinovou frakci 3 gm/dl, což naznačuje, že větší nedostatek tvorby protilátek je nepravděpodobný.

.