PŘEHLED: Co by měl vědět každý praktický lékař

Poranění hrudníku se vyskytuje u 8 % dětí, které utrpěly závažný úraz, přičemž většinu tvoří dopravní nehody a náhodné úrazy (např. pády). Penetrující poranění tvoří malou, ale rostoucí část dětských poranění hrudníku. Ačkoli poddajnost dětské hrudní stěny předurčuje děti k nitrohrudnímu poranění, život ohrožující poranění hrudníku vyžadující urgentní operační řešení je vzácné. Na druhou stranu dvě třetiny dětí s poraněním hrudníku mají souběžná nehrudní poranění.

Jste si jisti, že váš pacient má torakální poranění? Jaké jsou pro něj typické nálezy?”

Běžně se vyskytující příznaky hrudního poranění:

Všechny děti s tupým poraněním velkého mechanismu (např. autonehoda ve vysoké rychlosti) nebo penetrujícím poraněním hrudníku by měly být vyšetřeny na známky nitrohrudního poranění.

• Běžně se vyskytující příznaky: Viditelné vnější známky poranění hrudníku, včetně pohmoždění, tržné nebo bodné rány; citlivost na pohmat; dechová tíseň nebo nepřítomnost/snížení dechových zvuků.

• Další příznaky, na které je třeba se zaměřit: Podkožní emfyzém; Hematom na bázi krku nebo v podpaží; Pohyblivé segmenty žeber; Posun průdušnice.

Neexistence nálezů při fyzikálním vyšetření nebo časných příznaků nevylučuje závažné poranění a při vyšetřování by se mělo postupovat podle pokynů pro pokročilou traumatologickou podporu života (ATLS) vydaných American College of Surgeons.

Jaký typ poranění hrudníku je nejčastější při tupém poranění hrudníku?

• Pneumohemotorax (39-50 %)

• Plicní kontuze (48 %)

• Srdeční kontuze (3 %)

Méně častá poranění pozorovaná u tupého hrudního poranění:

• Zlomenina žeberní kosti

• Trhlina plicnice

• Zlomenina hrudní kosti

• Roztržení bránice

• Tracheobronchiální poranění

• Vel. cévní poranění

• Trhlina nebo ruptura srdce

• Commotio cordis

• Traumatická asfyxie

Jaká další nemoc/stav má některé z těchto příznaků společné?

Atypické vzorce poranění (např, zlomeniny zadních žeber u kojence) nebo nesouvisle uváděný mechanismus zranění (tj. příběh neodpovídá zranění) zavazují k úvaze o neúrazovém traumatu. U batolat a kojenců jsou přibližně dvě třetiny zlomenin žeber důsledkem neúrazového traumatu. Proto by každé dítě mladší tří let, které utrpí zlomeninu žebra, mělo být rutinně vyšetřeno na neúrazový úraz. To by mělo být provedeno ve spolupráci s týmem prevence zneužívání dětí.

Co způsobilo, že se toto onemocnění vyvinulo právě v této době?”

Způsoby poranění korelují s věkem pacienta a mechanismem poranění, např. penetrující poranění je častější u starších dětí a je pravděpodobnější, že způsobí poranění plic, srdce nebo velkých cév. Poddajnost dětské hrudní stěny poskytuje relativní ochranu před zlomeninami žeber (vyskytují se u <2 % zraněných dětí), ale predisponuje mladší dítě k poranění základních orgánů (tj. plic a mediastinálních struktur). Zlomeniny žeber naznačují velkou nárazovou sílu a podezření na základní nitrohrudní poranění by mělo být u každého dítěte se zlomeninami žeber velmi vysoké.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?

Kompletní krevní obraz, metabolický profil, protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas: Měly by být získány u všech pacientů s velkým úrazem. V akutním stavu však mohou být všechny normální a emergentní léčba se podle těchto vyšetření bude řídit jen zřídka.

Artriální krevní plyny a koncentrace laktátu v séru: Hrubě abnormální pH, deficit bazí nebo koncentrace laktátu v séru pomáhají posoudit stupeň šoku. Nevysvětlitelné abnormality PO2, PCO2, pH nebo deficitu bazí by měly vést k dalšímu vyšetření.

Elektrokardiogram (EKG): Při podezření na zhmoždění srdce (např. při zlomenině hrudní kosti) je úvodní EKG na pohotovosti vodítkem pro další postup. Pokud je normální, nejsou nutná žádná další vyšetření. Abnormální EKG by mělo být podnětem k nepřetržitému monitorování srdce (tj. telemetrii) po dobu nejméně 24 hodin. Jakékoli sériové hodnocení troponinu u pacienta nemá v diagnostice nebo léčbě srdečního zhmoždění u dětí žádnou roli.

Pomohla by zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?

Rentgen hrudníku: Všichni pacienti s tupým poraněním velkého mechanismu nebo penetrujícím poraněním hrudníku by měli co nejdříve podstoupit přenosný rentgenový snímek hrudníku. Snímek může prokázat pneumotorax, hemotorax, rozšířené mediastinum, deviaci trachey nebo zlomeniny (žebra, klíční kosti, páteře nebo lopatky).

Léčba pacientů se známkami/příznaky život ohrožujícího tenzního hemo/pneumotoraxu by nikdy neměla být odkládána do doby, než se potvrdí rentgenové vyšetření.

U vysoce rizikových pacientů s normálním vstupním rentgenovým vyšetřením hrudníku by mělo být vyšetření opakováno 6 hodin po přijetí, pokud nebylo provedeno CT hrudníku. Rovněž u každého pacienta, který podstoupil intervenci (intubace, zavedení centrálního žilního katétru, sondová torakostomie), by měl být bezprostředně poté proveden opakovaný rentgenový snímek hrudníku.

CT hrudníku: Abnormálně se jevící mediastinum na rentgenovém snímku hrudníku by mělo být podnětem k provedení CT hrudníku s intravenózním kontrastem k vyloučení poranění velkých cév u pacientů, kteří jsou stabilní. Vyhodnocení CT by nikdy nemělo odkládat léčbu život ohrožujících poranění. Vzhledem k riziku radiační expozice by se CT hrudníku mělo používat uvážlivě.

Ultrazvuk: Fokusované hodnocení pomocí sonografie u traumatu (FAST) se stalo standardem v péči o pacienty s úrazem. Vyšetření FAST zahrnuje hodnocení perikardu na výpotek. Zkušení lékaři mohou ultrazvuk použít také k detekci pneumotoraxu.

Potvrzení diagnózy

Rozhodovací postupy a algoritmy pro hrudní trauma:

Vyhodnocení a ošetření každého pacienta s traumatem by se mělo řídit pokyny ATLS, přičemž prioritou by mělo být primární vyšetření a stabilizace “ABC” – dýchacích cest, dýchání a oběhu. Na rozdíl od jiných onemocnění musí u traumatu hodnocení a léčba často probíhat současně.

Hodnocení hrudníku by mělo začít fyzikálním vyšetřením (primární a sekundární průzkum), které pokračuje přenosným rentgenovým snímkem hrudníku. CT hrudníku je indikováno ve specifických situacích, jak je uvedeno výše. Je naprosto nezbytné, aby léčba nestabilních pacientů s podezřením na tenzní pneumotorax nebo hemotorax nebyla odkládána až do rentgenového potvrzení diagnózy.

Při hodnocení nálezů je třeba věnovat zvláštní pozornost jedinečným aspektům dětské anatomie. Například “příznak bezpečnostního pásu” (lineární modřiny v oblastech v kontaktu s bezpečnostním pásem) může u dětí v autosedačkách chybět. Nezapomeňte také, že hypotenze může být známkou masivního hemotoraxu, tenzního pneumotoraxu nebo perikardiální tamponády.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má hrudní trauma, jakou léčbu je třeba zahájit?

Léčba specifických hrudních poranění:

Většina hrudních poranění se léčí očekávaně nebo pouze podpůrnou péčí.

Plicní kontuze:

• Podpůrná péče: Pečlivé podávání tekutin a ventilační strategie zabraňující poranění plic (u intubovaných pacientů) jsou prvořadé.

• U dětí s plicní kontuzí jsou častá souběžná poranění.

Pneumotorax:

• Torakostomie: Při podezření na pneumotorax u nestabilního pacienta je nutná okamžitá torakostomie. Léčba tenzního pneumotoraxu (nebo tenzního hemotoraxu) by nikdy neměla být odkládána, dokud není diagnóza potvrzena radiograficky. Kromě toho je nejdůležitějším krokem incize hrudní stěny, která umožní dekompresi tenze.

• Dekomprese jehlou (2. mezižeberní prostor, střední klíční linie) je zřídkakdy užitečná, s výjimkou případů, kdy má lékař podezření na tenzní pneumotorax s hemodynamickou kompromitací. Jehlová dekomprese může být v tomto případě život zachraňující. Pokud je však použita, je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění cév nebo plic.

• Vyšetření: Některé pneumotoraka nevyžadují evakuaci. Patří mezi ně malé (<20 %) asymptomatické pneumotoraka a “pouze CT” pneumotoraka. V těchto případech by mělo být provedeno opakované rentgenové vyšetření hrudníku přibližně 6 hodin po prvním vyšetření. Pokud je pneumotorax stabilní a asymptomatický, není nutná hrudní sonda.

Hemotorax:

• Torakostomie: Při podezření na masivní hemotorax u nestabilního pacienta je nutná okamžitá torakostomie s použitím sondy. Evakuace hemotoraxu může zmírnit kompresivní příznaky a pomáhá při hodnocení pacienta. Množství krve při počátečním zavedení, stejně jako průběžný výdej, jsou vodítkem pro rozhodnutí o provedení urgentní explorativní torakotomie.

• Torakotomie: Indikací k torakotomii je počáteční krvavý výdej >20-30 % odhadovaného objemu krve NEBO průběžný výdej 2-3 cc/kg/hod po dobu 3 po sobě jdoucích hodin. U starších dětí a dospívajících lze použít kritéria, která nejsou založena na hmotnosti. Těmi jsou počáteční hrudní výdej >1000 ml (penetrující) nebo >1500 ml (tupý) NEBO průběžný výdej >200 ml/hod po dobu 3 po sobě jdoucích hodin.

• Očekávaný management: Většina hemotoraxů je malá a nevyžaduje drenáž.

• Klotovaný hemotorax: Velký hemotorax, u kterého se při opakovaném rentgenovém vyšetření hrudníku zjistí, že je neúplně drénován dvěma hrudními hadičkami, vyžaduje otevřenou nebo torakoskopickou evakuaci, aby se zabránilo hemofibrothoraxu a zachycení plic.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?”

Torakostomie je často nezbytným a život zachraňujícím výkonem u hemotoraxu a pneumotoraxu. Je však třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo ke kontaminaci, protože porušení sterilní techniky může pacienta predisponovat ke vzniku empyému. To bude vyžadovat následující:

• Kontrolovat prostor pro ošetření traumatu (během zavádění hrudní sondy může být nutné přerušit jiné procedury)

• Připravit a vhodně zakrýt hrudní sondu, aby byla chráněna před působením nesterilního prádla, kůže atd.

• Ujistěte se, že máte k dispozici kompetentního asistenta, který zajistí materiály a nástroje sterilním způsobem.

Hrudní sondy by navíc měly být odstraněny, jakmile z nich není trvalý terapeutický prospěch; proto je třeba denně vyhodnocovat případné odstranění.

Jaké jsou možné následky poranění hrudníku?

Mortalita a morbidita poranění hrudníku závisí do jisté míry na způsobu a rozsahu poranění hrudníku, ale možná ještě významněji závisí následky na souběžných poraněních.

Poradenství rodičům ohledně prognózy jejich vícekrát poraněného dítěte by mělo být přizpůsobeno konkrétní konstelaci přítomných poranění. Úmrtnost na izolované poranění hrudníku je přibližně 5 %. Mortalita se zvyšuje na přibližně 25 % při jednom dalším poranění a až na 40 % při dvou nebo více poraněních, která nejsou poraněním hrudníku. Při poranění hrudníku a traumatickém poranění mozku může úmrtnost dětí dosáhnout až 70 %. U tupých polytraumat s poraněním hrudníku jsou však poranění hrudníku zřídka příčinou úmrtí.

Systémová zánětlivá reakce související s traumatem a mnohočetné orgánové selhání (MOF) jsou u dětí vzácné. MOF se vyskytuje přibližně u 3 % těžce poraněných obětí polytraumatu mladších 16 let ve srovnání s 25 % u pacientů starších 16 let (včetně dospělých). Imunologické a fyziologické důvody tohoto rozdílu jsou do značné míry nejasné.

Co je příčinou tohoto onemocnění a jak je časté?

Epidemiologie hrudních úrazů:

Úraz je nejčastější příčinou morbidity a mortality u dětí. Většina úmrtí u dětských úrazů je způsobena poraněním hlavy, ale poranění hrudníku je druhou nejčastější příčinou úmrtí u zraněných dětských pacientů.

Havárie motorových vozidel jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku od 1 do 19 let a jsou příčinou většiny poranění hrudníku. Domov je druhým nejčastějším místem úrazu u dětí.

Věk a pohlaví jsou nejdůležitějšími faktory určujícími mechanismus, průběh a prognózu poranění. Úrazy hrudníku u kojenců a batolat jsou nejčastěji důsledkem týrání nebo dopravních nehod. Při hodnocení malého dítěte na pohotovosti by lékaři měli mít na paměti, že více než 50 % zlomenin žeber u dětí mladších 3 let je důsledkem neúrazového traumatu. Děti školního věku se častěji zraní jako chodci a děti ve věku 10 až 17 let mají tendenci utrpět poranění hrudníku při jízdě na kole nebo skateboardu. V pozdějším věku dospívajících je většina úrazů spojena s rizikovým chováním, ať už rekreačním (např. extrémní sporty), nebo násilným (např. napadení nebo sebevražda), a těchto aktivit se častěji účastní chlapci než dívky podobného věku. Penetrující poranění hrudníku se vyskytuje téměř výhradně u dospívajících.

Rizikové faktory poranění hrudníku:

Způsoby poranění jsou dány expozicí související s věkem. Například neúrazová traumata se vyskytují především u kojenců a batolat, pády a nehody na kole jsou častější u dětí školního věku a dopravní nehody a penetrující traumata jsou častější u dospívajících.

Také měnící se anatomie a fyziologie od narození do dospívání ovlivňuje vzorce poranění hrudníku. Například malé děti mají extrémně poddajná žebra, a proto jsou chráněny před zlomeninami žeber při všech úrazech kromě velkých. Také poranění velkých cév, které je u mladších dětí mimořádně vzácné, by mělo být zvažováno u starších dospívajících dětí s velkým úrazem mechanismu.

Jaké komplikace můžete očekávat v důsledku onemocnění nebo léčby onemocnění?

V případě zadrženého hemotoraxu (tj. nedostatečné drenáže) jsou pacienti náchylní k empyému. Při laceraci plic může u dětí dojít k trvalému úniku vzduchu, což vyžaduje dlouhodobou drenáž ze sondové torakostomie.

Jak lze hrudnímu traumatu předcházet?

Prevence traumatu je obtížná a multifaktoriální záležitost. Rodiče dětí by však měli být pravidelně informováni o důležitosti aktivních opatření, která zabrání vážným zraněním, včetně zádržných systémů v autě vhodných pro jejich velikost a věk. Měla by být také doporučena kontrola domácnosti z hlediska rizika pádu, přičemž pozornost by měla být věnována nebezpečným oknům a balkonům.

Probíhající kontroverze ohledně etiologie, diagnostiky, léčby

Protokoly o úrazech, včetně protokolů ATLS, jsou neustále revidovány a pravidelně aktualizovány. Lékaři, kteří budou pečovat o zraněné děti, by měli mít přehled o nejaktuálnějších protokolech ATLS.

Jednou z kontroverzních oblastí u dětských traumat je role CT při hodnocení poranění hrudníku. Vzhledem k tomu, že výskyt poranění velkých cév je u dětí do 15 let věku mimořádně nízký, doporučujeme při absenci nálezu na snímku hrudníku vyhnout se radiačnímu vyšetření CT, pokud neexistuje specifická obava z poranění velkých cév. Skutečné dlouhodobé riziko dodatečného ozáření z CT vyšetření je však předmětem probíhajícího zkoumání. Jakmile se dozvíme více, mohou se kritéria pro CT vyšetření hrudníku u traumatizovaných dětí rozšířit nebo zúžit.

Jaké jsou důkazy?

“ATLS® pro lékaře”. Příručka Advanced Trauma Life Support (ATLS), kterou vydala American College of Surgeons, poskytuje definitivní protokoly urgentní péče o zraněného pacienta a měla by být považována za základní četbu pro všechny lékaře, kteří se podílejí na péči o traumatizované pacienty, včetně dětí. Všechny děti s poraněním hrudníku by měly být posouzeny a ošetřeny podle pokynů ATLS. Přestože program ATLS není zaměřen na dětské trauma, příručka obsahuje kapitoly o obecném hrudním traumatu i o péči o zraněné dítě.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Thoracic injuries” (Hrudní poranění). Operační dětská chirurgie. 2003. s. 1115-24. Tato kapitola poskytuje velmi užitečný přehled hrudních úrazů z pohledu dětské chirurgie. Zatímco směrnice ATLS se zaměřují na stabilizaci zraněného pacienta, tato kapitola je dobrým zdrojem informací týkajících se posouzení na pohotovosti, hospitalizace a operační péče o děti s hrudním poraněním.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Definitivní text o péči o zraněného pacienta,
Trauma je zdrojem pro komplexní diskusi o všech oblastech péče o pacienta související s úrazem, včetně operační a kritické péče. Obsahuje několik kapitol týkajících se hrudního traumatu a také kapitolu podrobně popisující zvláštní aspekty péče o poraněné dítě. Tento text je napsán s ohledem na úrazového chirurga, ale je užitečným zdrojem informací pro všechny poskytovatele úrazové péče, včetně pediatrů poskytující kritickou péči a lékařů na pohotovosti.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Chest trauma in children: current imaging guidelines and techniques” (Úraz hrudníku u dětí: současné pokyny a techniky zobrazování). Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. s. 949-68. Tento článek se zabývá současnými úvahami o optimální diagnostické radiografii a riziky radiační expozice u dětských traumat. Autoři podávají přehled současné literatury týkající se radiologického hodnocení dětí s poraněním hrudníku a navrhují, aby se CT vyšetření používalo šetrně a aby byly zavedeny pediatrické protokoly k minimalizaci radiační expozice, pokud je CT vyšetření považováno za nezbytné. Autoři rovněž poskytují stručný přehled epidemiologie a fyziologie dětských úrazů hrudníku.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologie a prevence dětských úrazů”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. str. S385-92. Tento přehledový článek, který je vynikajícím přehledem výskytu a rizikových faktorů úrazů u dětské populace, popisuje také strategie prevence úrazů obecně i specifických typů úrazů, jako jsou dopravní nehody, nehody na kole atd.

.