Co by měl vědět každý lékař:

Běžná onemocnění hrudní stěny lze obecně rozdělit do tří kategorií: trauma hrudní stěny, nádory hrudní stěny a skolióza.

Trauma hrudní stěny

Trauma hrudníku zahrnuje poranění hrudní stěny a nitrohrudních struktur. Poranění hrudní stěny se vyskytuje u 30 % pacientů, kteří se dostaví s významným úrazem; většina těchto případů je způsobena tupým hrudním poraněním. Penetrující hrudní poranění je s větší pravděpodobností spojeno s intrathorakálním poškozením než tupé poranění hrudní stěny.

Klopený hrudník je nestabilní hrudní stěna charakterizovaná paradoxním pohybem části hrudníku během dýchání. Flail chest je klinická diagnóza, která se vyskytuje u 10-15 % závažných poranění hrudníku. Flail část hrudníku může zahrnovat více zlomenin v po sobě jdoucích žebrech, jedno žebro s více zlomeninami nebo kostochondrální separaci. Mortalita u flail hrudníku může být až 50 % a zdá se, že je zvýšená u starších osob. Pravděpodobnost vzniku souběžného závažného nitrohrudního poranění se při flail hrudníku výrazně zvyšuje.

Otevřený pneumotorax představuje přímou komunikaci mezi vnějším prostředím a pleurálním prostorem. Poranění, která při vdechu propouštějí vzduch do pleurálního prostoru a při výdechu brání jeho úniku, vytvářejí mechanismus klapky a ventilu nebo sacího poranění hrudníku, které může vyústit v tenzní pneumotorax, posun mediastina a rychlou klinickou dekompenzaci.

Další poranění hrudní stěny může zahrnovat zlomeniny klíční kosti, sterna a lopatky.

Trauma u dětí je hlavní příčinou úmrtí. Dětský hrudník je poddajnější než hrudník dospělého, proto je pravděpodobnější, že úraz hrudníku u dítěte povede k nitrohrudnímu poranění. Nejčastější příčinou zlomeniny žeber u dítěte je zaviněné poranění; nález by měl vzbudit otázku na zneužití, zejména u dětí mladších tří let.

Masy hrudní stěny

Masy hrudní stěny, benigní i maligní, jsou v klinické praxi poměrně vzácné. Hrudní stěna obsahuje řadu odlišných tkání, včetně kůže, tuku, svalů, kostí, chrupavek, lymfatik, cév a fascií. Každá z těchto složek tkáně může být podkladem pro benigní nebo maligní primární útvar hrudní stěny.

Skolióza

Vyklenutí páteře může mít předozadní (kyfóza) nebo boční (skolióza) orientaci. Těžká kyfoskolióza způsobuje výraznou deformaci žeber a poruchy dýchání. Kyfoskolióza je v 80 % případů idiopatická a ve 20 % případů sekundární. Stupeň respiračního postižení se zvyšuje s věkem, protože hrudník se postupně stává méně poddajným. Skoliózou trpí tři procenta populace, ale ženy jsou postiženy častěji než muži, a to jak z hlediska prevalence, tak i závažnosti. Deset procent dospívajících se skoliózou vyžaduje léčbu.

Klasifikace:

Úraz hrudní stěny

Pneumotorax je vzduch v pleurálním prostoru. Při jeho vzniku může dojít ke kolapsu plic, kompresi mediastinálních struktur a obstrukci žilního návratu k srdci. Malý pneumotorax je definován jako kolaps méně než třetiny plíce, zatímco velký pneumotorax zahrnuje úplný jednostranný kolaps plíce bez posunu mediastina. Tenzní pneumotorax je definován jako úplný kolaps plíce s kontralaterálním posunem mediastinálních struktur a sníženým žilním návratem k srdci.

Hemotorax je krev v pleurálním prostoru. V hrudníku se mohou nacházet až 3 l tekutiny nebo krve.

Zlomeniny prvního a druhého žebra jsou závažnější než zlomeniny dolních žeber, protože implikují další traumatickou sílu, která překonává ochranu poskytovanou lopatkou, klíční kostí, pažní kostí a jejich svalovými úpony. Zlomeniny dolních žeber často poškozují břišní orgány, jako jsou játra nebo slezina.

Masy hrudní stěny

Primární benigní masy hrudní stěny zahrnují infekční masy, novotvary měkkých tkání (lipom, fibrom, hemangiom, granulom, neurofibrom, elastom a desmoidní tumor), novotvary kostí a chrupavek (osteochondrom, chondrom, fibrózní dysplazie a eozinofilní granulom, známý také jako histiocytóza z Langerhanových buněk).

Primární maligní masy hrudní stěny zahrnují maligní novotvary měkkých tkání (liposarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, maligní fibrózní histiocytom a angiosarkom) a maligní novotvary kostí a chrupavky (solitární plazmocytom, chondrosarkom, osteosarkom a Ewingův sarkom).

Druhotné masy hrudní stěny zahrnují nádorovou invazi z přilehlých orgánů a metastázy ze vzdálených orgánů.

Skolióza

Idiopatická skolióza je nejčastějším typem skoliózy, nicméně neuromuskulární onemocnění, vrozené malformace obratlů a další genetické syndromy mohou rovněž způsobit klinicky významnou kyfoskoliózu.

Jste si jisti, že váš pacient má onemocnění hrudní stěny? Co byste měli očekávat?

Poranění hrudní stěny

Iniciační vyšetření pacienta s úrazem začíná zhodnocením životních funkcí. V případě poranění hrudníku jsou abnormální vitální funkce více prediktivní pro závažnost poranění než mechanismus poranění. Mezi nejčastější nálezy při fyzikálním vyšetření při poranění hrudní stěny patří ekchymózy, tržné rány, hrubé deformace nebo oděrky, abnormální dechové zvuky, bolest při nádechu a lokalizovaná citlivost na pohmat (naznačující zlomeninu žeber).

Emfyzém měkkých tkání hrudní stěny s největší pravděpodobností ukazuje na poškození plicního parenchymu, dýchacích cest nebo jícnu. Intrapulmonální posun, ventilačně-perfuzní nesoulad, dlaha a hypoventilace v důsledku špatné kontroly bolesti mohou vést k hypoxii. S tenzním pneumotoraxem je spojena dušnost, tachypnoe, zduřelé krční žíly, jednostranná hyperrezonance na perkusi a absence dechových zvuků a hypotenze. Při flail hrudníku lze pozorovat abnormální nebo paradoxní pohyby hrudní stěny se svalovou dlahou nebo bez ní. Mezi příznaky komplikovanějšího a závažnějšího traumatického poranění hrudníku patří tlumené srdeční ozvy a srdeční ektopie.

Masy hrudní stěny

Měla by být získána pečlivá anamnéza všech příznaků spojených s diagnózou masy hrudní stěny. Zvláštní pozornost je třeba věnovat chronicitě, velikosti a pohyblivosti útvaru a případným dalším přidruženým příznakům, jako je bolest a dušnost. Pacienti si často poprvé všimnou útvaru při náhodném úrazu. Erytém, otok nebo ložisková citlivost nového útvaru hrudní stěny mohou ukazovat na infekční etiologii. Benigní nádory hrudní stěny jsou obvykle pohyblivé a měkké, zatímco maligní léze hrudní stěny bývají fixované, pevné a velké.

Skolióza

Malé křivky páteře se mohou projevovat nepoměrem výšky ramen nebo lopatek nebo asymetrií pasu. Test předklonem může odhalit asymetrii hrudníku, páteře nebo pánve. Test spočívá v tom, že se pacient předkloní s chodidly u sebe, rovnýma nohama a volně svěšenýma rukama, dokud není hrudník rovnoběžný s podlahou. Při pozorování zezadu pacienta je u skoliózy patrné asymetrické vyvýšení žeber nebo lopatek. Současné použití skoliometru dále kvantifikuje zakřivení páteře.

Pozor: existují i jiná onemocnění, která mohou imitovat poruchy hrudní stěny:

Úraz hrudní stěny

Po původním negativním rentgenovém snímku hrudníku mohou vzniknout akutní pneumotoraka. V souvislosti s poraněním hrudní stěny se mohou vyskytnout i jiná významná život ohrožující traumata. S výjimkou tenzního pneumotoraxu má léčba těchto dalších poranění obecně přednost před poraněním hrudní stěny. Mezi závažná nitrohrudní poranění patří ruptura aorty, tamponáda osrdečníku v důsledku poranění myokardu, přerušení tracheobronchiálního systému, poranění velkých cév, ruptura myokardu a poškození parenchymu plic. Nesrovnalosti mezi fyzikálním nálezem a anamnézou, zejména u dětí, jsou důvodem k širšímu klinickému posouzení a zhodnocení.

Masáž hrudní stěny

Struktury sousedící s hrudní stěnou, jako je prs, plíce, mediastinální tkáně a pohrudnice, mohou být zdrojem masy, například prostřednictvím rozšíření malignity nebo infekce. Nejčastějšími etiologickými příčinami jsou karcinom prsu a plic. Metastatické léze ze vzdálených malignit, jako jsou karcinomy a sarkomy, se také mohou projevit jako útvar hrudní stěny.

Skolióza

Rozdíl v délce nohou může vytvořit asymetrii pánve a páteře, která napodobuje skoliózu.

Jak a/nebo proč se u pacienta vyvinula porucha hrudní stěny?

Masy hrudní stěny

Radiační expozice hrudní stěny zvyšuje u pacientů riziko vzniku zhoubných nádorů hrudní stěny.

Kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi vznikem poruchy hrudní stěny?

Trauma hrudní stěny

Oběti tupých úrazů, včetně pacientů, kteří se stali účastníky autonehody, napadení nebo pádu, jsou vystaveni vysokému riziku poranění hrudníku a hrudní stěny. Cestující na předních sedadlech a nepřipoutaní cestující jsou vystaveni vyššímu riziku závažného poranění při nehodě motorového vozidla.

Zlomeniny žeber jsou zvláště časté u starších osob a děti, které se nacházejí v nebezpečném domácím prostředí nebo jsou obětí týrání, jsou vystaveny vyššímu riziku úrazu, poranění hrudní stěny a zlomenin žeber. U dětí je vyšší pravděpodobnost vzniku nitrohrudních poranění v důsledku úrazu hrudníku v důsledku zvýšené poddajnosti hrudní stěny. Pozitivní tlaková ventilace také vystavuje pacienty zvýšenému riziku pneumotoraxu.

Masáže hrudní stěny

Infekční masy hrudní stěny jsou spojeny s intravenózním užíváním drog, používáním dlouhodobých centrálních žilních katétrů a traumatem.

Genetické podklady primárních malignit hrudní stěny jsou složité a přesahují rozsah této kapitoly. Ženy ozařované pro karcinom prsu jsou vystaveny vyššímu riziku vzniku radiací indukovaných angiosarkomů hrudní stěny, přičemž prevalence se zvyšuje s tím, jak se zlepšuje přežití po karcinomu prsu.

Skolióza

Skolióza může postihovat ženy a mladé pacienty s nezralými kostmi závažněji než ostatní.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli objednat, abyste pomohli stanovit diagnózu, a jak byste měli interpretovat jejich výsledky?

Poranění hrudní stěny

Pomocné jsou arteriální krevní plyny; abnormální nálezy zahrnují respirační acidózu při hypoventilaci a metabolickou acidózu při systémové hypoperfuzi. CBC může prokázat snížený hemoglobin nebo hematokrit při krvácení. Hemoglobin může být zpočátku vysoký a po resuscitaci tekutinami může klesnout. Trombocytopenie může pacienta vystavit vyššímu riziku krvácení.

Při hodnocení acidobazického stavu pacienta může být užitečný základní metabolický panel. BUN a kreatinin by měly být použity k určení stavu intravaskulárního objemu a funkce ledvin. Zvýšení sérového troponinu může ukazovat na poškození nebo zhmoždění myokardu. EKG může prokázat srdeční ischemii nebo srdeční trauma.

Masy hrudní stěny

Laboratorní vyšetření nejsou obecně příliš užitečná při hodnocení nádorů hrudní stěny. Významnou výjimkou je měření monoklonálních imunoglobinů při hodnocení možného solitárního plazmocytomu. Alkalická fosfatáza může být zvýšena u osteosarkomu. Zvýšené ESR může být pozorováno u Ewingova sarkomu.

Jaká zobrazovací vyšetření pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy poruchy hrudní stěny?

Poranění hrudní stěny

Rtg hrudníku je součástí sekundárního vyšetření při hodnocení oběti úrazu. Interpretace by se měla zaměřit na zhodnocení pneumotoraxu, hemotoraxu a zlomenin žeber a na celkové zhodnocení plic, pohrudnice, žeber, hrudní kosti, klíční kosti, lopatek a aortálního zářezu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat hodnocení rozšířeného mediastina a deviace trachey. Rentgenový snímek hrudníku je dostatečným rentgenologickým screeningovým vyšetřením u pacienta s úrazem, který se zdá být v pořádku, bez identifikovatelného život ohrožujícího poranění. Rentgenové vyšetření hrudníku však může podcenit nebo přehlédnout poranění.

CT vyšetření hrudníku je citlivější při odhalování poranění hrudníku než rentgenové vyšetření hrudníku, zejména při rozlišování mezi poraněním hrudní stěny a poraněním parenchymu nebo mediastina. Echokardiogram může prokázat tekutinu v pleurální nebo perikardiální dutině. V poslední době se k hodnocení pneumotoraxu používají přenosné ultrazvukové přístroje, které hodnotí přiložení viscerální a parietální pleury. Bronchoskopie, ezofagoskopie a angiografie jsou alternativní zobrazovací metody, které mohou být použity ve specifických situacích.

Masy hrudní stěny

Rentgen hrudníku obvykle představuje počáteční zobrazovací metodu při hodnocení masy hrudní stěny. Předchozí rentgenové snímky jsou zvláště užitečné při hodnocení růstu útvaru hrudní stěny. Při postižení žeber nádorem se mohou objevit patologické zlomeniny. U fibrózní dysplazie vytváří náhrada dřeňové tkáně fibrózní tkání na rentgenovém snímku radiolucentní vzhled.

K dalšímu zhodnocení útvaru hrudní stěny je obvykle nutné provést CT a/nebo MRI. Obecně platí, že CT je pro vizualizaci nejlepší. MRI lépe definuje měkké tkáně hrudní stěny než CT. Maligní léze často vykazují lokální invazi do okolních kostí nebo měkkých tkání.

Skolióza

Rtg hrudníku obvykle podhodnocuje rozsah postižení plic u kyfoskoliózy. Tradiční rentgenologické vyšetření skoliózy zahrnuje snímky páteře ve stoje, v celé délce, posteroanteriorně a laterálně. Cobbův úhel se vypočítá z rentgenových snímků jako úhel mezi přímkou vedenou rovnoběžně s hlavovým koncem nejvyšších obratlů páteřní křivky a přímkou vedenou rovnoběžně s dolní stranou nejkaudálnějších obratlů křivky. U jedné páteře lze pozorovat více křivek, a tedy i více Cobbových úhlů.

Cobbovy úhly nejsou lineárně závislé na stupni zakřivení páteře; Cobbův úhel 50 stupňů je spojen s více než dvojnásobným zakřivením páteře s Cobbovým úhlem 25 stupňů. Skeletální zralost (Risserovo znamení) se vypočítá z rentgenových snímků na základě osifikace a fúze kyčelních apofýz; vypočítá se skóre od 1 do 5, přičemž 5 odráží nejvyšší stupeň skeletální zralosti.

Jaká neinvazivní plicní diagnostická vyšetření pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy poruchy hrudní stěny?

Skolióza

Postižení plicních funkcí sekundárně při těžké kyfoskolióze je spojeno se snížením celkové kapacity plic a vitální kapacity. Nesoulad mezi ventilací a perfuzí, který vzniká při Cobbově úhlu větším než 65 stupňů, může u některých pacientů vést k hypoxemii se současnou plicní arteriální hypertenzí.

Jaké diagnostické postupy pomohou stanovit nebo vyloučit diagnózu poruchy hrudní stěny?

Trauma hrudní stěny

Jednotlivá torakostomie může být v případě tenzního pneumotoraxu diagnostická i terapeutická, ačkoli nepřítomnost návalu vzduchu nebo klinické zlepšení po zákroku diagnózu tenzního pneumotoraxu nevylučují. Jehlová dekomprese může být technicky náročná nebo nemožná u obézních pacientů s významnou měkkou tkání hrudní stěny. Zavedení hrudní sondy v případě pneumotoraxu nebo hemotoraxu může být rovněž diagnostické a terapeutické.

Masáže hrudní stěny

U lézí větších než 3 cm, ať už je podezření na jejich benigní nebo maligní charakter, se za účelem diagnostiky a léčby provádí excizní biopsie. U lézí větších než 3 cm, které s sebou nesou významnou morbiditu při resekci, se provádí předoperační diagnostika tkáně. Aspirace tenkou jehlou (FNA) je užitečná u menších, méně znepokojivých útvarů hrudní stěny; tento postup je poměrně technicky jednoduchý a lze jej provést v ordinaci během úvodního vyšetření pacienta. Absence histologie a architektury tkáně omezuje použití FNA při rozlišování mnoha benigních a maligních primárních nádorů hrudní stěny.

Biopsie jádrovou jehlou a incizní biopsie jsou invazivnější metody, které poskytují tkáň pro histologii. Tyto postupy se provádějí tak, že při definitivní operaci je bioptická stopa zcela vyříznuta. Pacienti mohou tolerovat koreneedlovou biopsii v ordinaci, čímž se urychlí diagnostický proces.

Jaké patologické/cytologické/genetické studie pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy onemocnění hrudní stěny?

Masy hrudní stěny

U nádorů hrudní stěny poskytuje diagnózu patologie nádoru a postižení uzlin, stejně jako stupeň, stadium, velikost a (případně) prognózu. U solitárního plazmocytomu může průtoková cytometrie potvrdit klonální povahu buněk.

Pokud se rozhodnete, že pacient má postižení hrudní stěny, jak by měl být pacient ošetřen?

Potrauma hrudní stěny

V případě tenzního pneumotoraxu úspěšná dekomprese jehlou uvolní tenzní složku a pro definitivní ošetření by měla okamžitě následovat konvenční sondová torakostomie. Pro léčbu traumatického pneumotoraxu nebo hemotoraxu může být nutná pouze sondová torakostomie, přičemž hrudní sonda se odstraní, pokud již není prokázán únik vzduchu nebo významný odtok tekutiny. Chirurgický zákrok může být nutný v případě pokračujícího úniku vzduchu, významného pokračujícího krvácení nebo přetrvávajícího pneumotoraxu nebo hemotoraxu navzdory dobře umístěným hrudním trubicím.

Otevřený pneumotorax se dočasně řeší přiložením obvazu na hrudní ránu a zalepením ze tří stran, čímž se účinně vytvoří jednosměrný ventil, který uvolní napětí a zabrání přítoku vzduchu hrudní stěnou. Po úspěšném zavedení hrudního drénu do postiženého pleurálního prostoru (v místě odlišném od rány na hrudní stěně) lze obvaz přes ránu na hrudní stěně přelepit ze všech stran.

Zlomeniny žeber, zejména pokud jsou mnohočetné, mohou způsobovat značnou bolest, která zhoršuje dýchání. Pokud je incentivní spirometrie omezena bolestí, mohou mít pacienti prospěch z intravenózní a/nebo epidurální analgezie, dokud se příznaky nezlepší. Klopýtavý hrudník spojený s výrazným paradoxním pohybem hrudní stěny lze léčit chirurgickou stabilizací zlomenin žeber (“rib plating”), aby se obnovila normální mechanika hrudní stěny.

Masáže hrudní stěny

Zhoubné nádory hrudní stěny (nejčastěji chondrom, osteochondrom nebo fibrózní dysplazie) vyžadují excizi pouze tehdy, jsou-li symptomatické. Primární maligní nádory hrudní stěny vznikají z kostí a chrupavek (55 %) nebo měkkých tkání (45 %). Jejich léčba závisí na typu a rozsahu onemocnění, ale obvykle zahrnuje kombinaci medikamentózní a chirurgické léčby. Maligní nádory vyžadují chirurgickou resekci (s výjimkou plazmocytomu) s odstraněním postižených kostí a měkkých tkání podle potřeby, aby bylo dosaženo čistých okrajů (1-2 cm okraje u nízkého stupně, 4 cm u vysokého stupně). Po resekci je pro adekvátní respirační funkci, hojení rány a kosmetiku zásadní rekonstrukce hrudní stěny, která může zahrnovat implantaci síťky a/nebo přenos tkáně. Kromě toho většina léčebných režimů doporučuje adjuvantní chemoterapii a/nebo ozařování.

Skolióza

Budoucí růst je určen věkem a zralostí kostry, stejně jako menarchálním stavem u dívek a přítomností ochlupení v obličeji u chlapců. V případě mírné kyfoskoliózy může být při léčbě přidružené respirační dysfunkce užitečná plicní rehabilitace a neinvazivní přetlaková ventilace.

Kobbovy úhly menší než 20 stupňů lze obecně pozorovat, zatímco Cobbovy úhly mezi 20 a 40 stupni lze v závislosti na věku pacienta, předpokládaném budoucím růstu a rychlosti progrese úhlu buď podložit, nebo pozorovat. Cobbovy úhly větší než 40 stupňů lze zpevnit nebo léčit chirurgicky, přičemž většina pacientů s Cobbovými úhly většími než 50 stupňů vyžaduje chirurgický zákrok.

Chirurgická léčba zahrnuje segmentální zadní fixaci páteře. Cílem chirurgické léčby je zastavit progresi Cobbova úhlu (u některých pacientů je možné do určité míry korigovat Cobbovo zakřivení a zakřivení páteře).

Jaká je prognóza pacientů léčených doporučenými způsoby?

Poranění hrudní stěny

Prognóza a výsledek závisí na závažnosti poranění a rozsahu souběžných intrathorakálních a extrathorakálních poranění (např. hlavy, břicha). Izolované zlomeniny žeber se téměř vždy zhojí do šesti týdnů bez trvalého postižení. Mnohočetné zlomeniny žeber mohou být spojeny s respirační insuficiencí a pneumonií sekundárně v důsledku dlahování a základní plicní kontuze.

Masy hrudní stěny

Benigní nádory hrudní stěny se po široké excizi zřídkakdy vracejí. Pokud jde o maligní nádory hrudní stěny, jsou histologický stupeň a úplnost chirurgické resekce nezávislými prognostickými faktory pro přežití bez onemocnění. Věk, pohlaví, symptomy a velikost nádoru přežití významně neovlivňují. U maligních primárních nádorů hrudní stěny je pětileté přežití 60-70 %; lepších výsledků dosahují multidisciplinární týmy lékařů s dílčími specializacemi.

U solitárního plazmocytomu je lokální kontroly dosaženo u více než 90 % pacientů pouze ozařováním; přibližně 50 % pacientů progreduje do dvou let do mnohočetného myelomu a vyžaduje systémovou léčbu. U pacientů se sarkomy se doporučuje sledování po léčbě po dobu dvou let. Izolované metastatické onemocnění do plic lze léčit chirurgicky.

Skolióza

Mírná kyfoskolióza má vynikající prognózu pouze při podpůrné léčbě. Dospívající, kteří podstoupí ortézu a používají ortézu 23 hodin denně, mohou očekávat 93% úspěšnost; pacienti, kteří nosí ortézu 8 hodin denně, mohou očekávat 60% úspěšnost.

Chirurgicky jsou pacienti úspěšně srostlí v 95% případů s korekcí úhlu páteře v 48-93% případů. Zakřivení páteře může po dozrání skeletu, nasazení ortézy nebo operaci dále progredovat, proto by pacienti měli být nadále sledováni ortopedem.

Jaké další úvahy existují u pacientů s poruchami hrudní stěny?

Úraz hrudní stěny

Pacienti s úrazem mají často řadu různých poranění různé závažnosti, proto je důležité, aby péči o tyto pacienty řídili lékaři vyškolení v traumatologii.

Skolióza

Dospívající se skoliózou mohou nést také psychosociální zátěž.