Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávejte e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Jako lékaři provádějící operace kloubních náhrad jsme skutečně znepokojeni hlubokou žilní trombózou (HŽT) a možnou embolií a/nebo postflebitickým syndromem (přetrvávajícím otokem postižené dolní končetiny).

Stále existuje spektrum navrhovaných léčebných postupů a značně se liší názory na vyvážení rizik, nákladů a délky léčby, jakož i na to, který prostředek je nejlepší pro poskytnutí optimální péče o pacienta.

Během mé kariéry se několikrát změnil konsenzus ohledně nejlepšího přístupu k profylaxi DVT. Zasloužil si mnoho diskusí, četné články a neustálý příchod nových léčebných postupů, které je možné porovnávat a srovnávat s předchozími standardy léčby.

Všichni se shodneme na základních obavách souvisejících s tímto tématem, ale konsenzus byl při hledání konečného přístupu k profylaxi DVT pohyblivým cílem.

Všichni chceme pro naše pacienty minimalizovat riziko možných následků DVT a zároveň minimalizovat riziko preventivní léčby. V současném medicínsko-právním prostředí musíme

prokázat, že jsme zvážili možnosti a rozhodli se na základě některých existujících údajů, zkušeností a literatury. Protože většina z nás má problém rozhodnout, který postup je nejlepší možný, obrátil jsem se na několik odborníků, shodou okolností také přátel, jejichž zkušeností a názorů na to, jak přistupují k profylaxi DVT u svých pacientů, si vážím.

Účelem této diskuse u kulatého stolu je ukázat, že i mezi odborníky stále existuje celé spektrum možností léčby. Dovolte mi, abych vám všem nabídl toto zřeknutí se odpovědnosti: každý z panelistů odpověděl na několik stručných otázek a není schopen v rámci tohoto formátu prezentovat celé své myšlení na toto téma. Tato diskuse je prezentována proto, aby podnítila vaše myšlení a přiměla vás ke kritice toho, co v současné době používáte v péči o pacienty. Pro definitivnější informace sledujte toto téma dále v literatuře a také v tom, co Orthopedics Today prezentoval v minulosti na ORTHOSuperSite.com a v článcích Point/Counterpoint tohoto čísla.

Douglas W. Jackson, MD
Šéfredaktor lékařské rubriky

Douglas W. Jackson, MD: Paule Lotke, MD, jakou konkrétní profylaxi DVT v současnosti používáte v péči o pacienty?

Paul A. Lotke, MD: U totální endoprotézy kolenního kloubu (TKA) i totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA) používám aspirin v dávce 325 mg dvakrát denně po dobu 6 týdnů počínaje nocí před operací. Jediné odchylky v tomto protokolu jsou u pacientů, kteří užívají chronickou profylaxi warfarinem kvůli srdečním arytmiím. U těchto pacientů přerušuji podávání warfarinu čtyři dny před operací a obnovuji jejich udržovací dávku v noci před operací. Další odchylka se týká vzácných pacientů s prokázanou předchozí plicní embolií (PE) nebo známých trombofilů. U těchto pacientů, u nichž existuje reálné riziko aktivace jejich hyperkoagulačního stavu, budu od rána po operaci používat nízkomolekulární heparin (LMWH). U několika málo pacientů, kteří nesnášejí aspirin, snížím dávku na 81 mg denně.

Jackson: Dlouho jste byl zastáncem aspirinu. Mohl byste pro naše čtenáře zopakovat své myšlenky?

Lotke: Dávám přednost užívání aspirinu, protože je bezpečný a poskytuje stejnou ochranu před PE jako ostatní současné možnosti. Warfarin je v pořádku, protože má také nízkou míru krvácení, ale poměr dávky a odpovědi je tak variabilní, že je obtížné jej zvládnout. LMWH snižují riziko DVT, ale ne PE, a mají nepřijatelné riziko závažného krvácení. Výskyt zvýšeného krvácení a komplikací v ráně způsobených těmito přípravky nebyl plně vyhodnocen a může významně snižovat výsledky. Výzkumné publikace o těchto látkách se zabývaly pouze DVT jako primárním výsledkem. Nezkoumaly další výsledky, které jsou pro chirurga důležité, jako jsou problémy s ránou, pohybem, infekcí, volbou analgezie a anestezie atd. Při zvážení všech rizik a všech přínosů nadále používám aspirin.

Kontraindikací aspirinu je málo a jediné mé výjimky z jeho používání jsou uvedeny výše

Jackson: Dr. Tom Schmalzried, co v současné době používáte ve své praxi?

Thomas P. Schmalzried, MD: V současné době u totálních kyčlí podávám Lovenox (enoxaparin sodium injection, Sanofi Aventis), 20 mg 24 hodin po operaci, poté 40 mg jednou denně (qd) po dobu 3 týdnů. U totálních kolen podávám Lovenox 20 mg 24 hodin po operaci, poté 40 mg qd po dobu 10 dnů. Z důvodu profesní odpovědnosti vychází můj protokol z doporučení American College of Chest Physicians (ACCP). Nemám radost z hematomů v ráně, ekchymózy, drenáže a opožděného hojení rány, které jsou rozhodně problémem u všech injekcí, zejména u kolen (proto nízká první dávka). Domnívám se, že analýzy ACCP náležitě nezvažují dlouhodobý dopad těchto problémů s ranami. Je pravděpodobné, že přejdu na doporučení v klinických pokynech Americké akademie ortopedických chirurgů (AAOS).

“Přestože je Coumadin poměrně účinný, jsou odběry krve a sledování INR pro pacienta více zatěžující.”
” David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliffe Colwelle, MD, čím jste prošel, než jste dospěl k současnému režimu profylaxe žilní tromboembolie (VTE)?

Clifford W. Colwell Jr, MD: Od roku 1986, kdy se konala konference NIH o žilní tromboembolické nemoci (VTE), byla shromážděna vynikající data. Randomizované studie, které hodnotí přínos dané modality ve srovnání s rizikem, řadí na nejvyšší úroveň účinnosti a bezpečnosti čtyři různé režimy: dva schválené LMWH, enoxaparin a dalteparin, fondaparinux a vhodně dávkovaný warfarin.

Jackson: Jaké jsou vaše současné protokoly?

Colwell: Jaké jsou vaše postupy? Používáme subkutánní enoxaparin v dávce 30 mg každých 12 hodin po dobu 10 dnů počínaje ránem po operaci. Tento specifický režim používáme proto, že je vysoce hodnocený, a kvůli slevě, kterou nemocnice získává na nákladech vzhledem k tomu, že všechny služby v nemocnici používají enoxaparin k profylaxi a léčbě. Pacienti s velmi závažnými riziky, tj. solidní malignitou do 5 let, se vracejí na duplexní ultrazvuk po 10 dnech a pokračují v léčbě warfarinem, pokud je duplex pozitivní.

• krvácivá dyskrazie;
• alergie na heparinové přípravky;
• historie heparinem indukované trombocytopenie (HIT) a
• neúspěšná předchozí profylaxe LMWH.

Tento profylaktický režim používáme vzhledem k výsledkům všech prospektivních randomizovaných studií po celém světě, které zvažovaly poměr rizika a přínosu, a vzhledem k tomu, že enoxaparin je celosvětově nejpoužívanějším lékem pro profylaxi při náhradě kyčelního a kolenního kloubu. Profylaxi používáme k prevenci distální a proximální DVT, PE a fatální PE. DVT byla v profylaktických studiích použita jako marker PE, a přestože není dokonalá, nemáme v současné době lepší marker a studie prokázaly, že marker DVT má dobrou specificitu, senzitivitu a přesnost.

V současné době probíhají klinické studie perorálních přímých inhibitorů 10A, které nevyžadují monitorování, ve fázi III, protože studie fáze II vypadaly výborně. Nedávno jsem se zabýval novým přenosným kompresním zařízením.

Jackson: Williama Robba, MD, jaké jsou vaše zkušenosti s vypracováním protokolu pro velké institucionální zařízení?

William J. Robb III, MD: Za posledních 15 let se program profylaxe DVT/PE u pacientů s totální náhradou kloubu ve zdravotnickém zařízení Evanston Northwestern Healthcare (ENH) vyvinul tak, aby účinně snižoval výskyt DVT/PE. Celkový výskyt všech pooperačních DVT/PE, symptomatických i asymptomatických, je nižší než 5 %, přičemž výskyt fatální PE

Cílem současného antikoagulačního programu ENH pro profylaxi DVT/PE po THA nebo TKA je minimalizovat výskyt DVT a PE a zároveň minimalizovat komplikace vyplývající z antikoagulace a následné pooperační krvácení na základě vypočteného hodnocení rizika.

Jackson: Jak vyhodnocujete riziko pacienta a jak tyto informace využíváte?

Robb: Všichni pacienti s THR/TKR jsou předoperačně hodnoceni a stratifikováni na základě předoperačního hodnocení rizika.

Pacienti s nízkým rizikem nemají žádný nebo mají nízký celkový kumulativní rizikový faktor.

Faktory pro zvýšený kumulativní součet rizikových faktorů zahrnují: křečové žíly; chronické onemocnění žilní stázy; otoky dolních končetin; anamnézu nedávné operace – 1 měsíc; anamnézu nedávné nebo vzdálené malignity; obezitu indikovanou BMI > 30; vyšší věk; užívání léků, jako je antikoncepce nebo hormonální terapie; současný nebo nedávný zánětlivý nebo infekční proces a současnou imobilitu.

Pacienti s vyšším rizikem mají vysoký kumulativní součet výše uvedených faktorů a/nebo anamnézu předchozí DVT/PE nebo rodinnou anamnézu DVT/PE.

Všichni pacienti jsou hodnoceni na základě kumulativního skóre rizikových faktorů a jsou léčeni rozdílně kombinovanou mechanickou a farmakologickou profylaxí.

Všichni pacienti s nízkým rizikem dostanou kompresní hadice, které se nasadí na obě nohy a pokračují po celou dobu antikoagulační léčby. Kompresní boty se nasazují na nohu v jamce intraoperačně a na obě nohy pooperačně během hospitalizace. Přípravek Coumadin (warfarin sodný, Bristol-Myers Squibb) je nasazen večer v den operace s cílem dosáhnout mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 1,5 až 2 v době propuštění z nemocnice, obvykle ráno 3. pooperační den. Nefrakcionovaný, subkutánní heparin se používá jako přemostění počínaje 12 hodinami po operaci a pokračuje se v něm, dokud INR nedosáhne hodnoty 1,5. Antikoagulace přípravkem Coumadin se udržuje po dobu 3 týdnů u pacientů s TKA a 6 týdnů u pacientů s THA.

Pacienti se zvýšeným rizikem dostávají intraoperačně a pooperačně během hospitalizace kompresní hadice a kompresní boty. Pooperačně je pacientům se zvýšeným rizikem večer po operaci podáván Coumadin s cílem dosáhnout INR 1,5 až 2 v době propuštění, obvykle ráno 3. pooperační den. LMWH se používá jako přemostění počínaje 12 až 24 hodinami po operaci a pokračuje se v něm, dokud INR nedosáhne hodnoty 1,5 až 2. Antikoagulace přípravkem Coumadin pokračuje po dobu 3 měsíců po operaci.

Pacienti s vysokým rizikem jsou předoperačně konzultováni cévní službou. Předoperační vyšetření zahrnuje vyšetření na identifikovatelnou hyperkoagulaci a žilní doppler dolních končetin. Vysoce rizikoví pacienti jsou poučeni o perioperačních rizicích. Profylaxe DVT/PE u vysoce rizikových pacientů může zahrnovat následující:

• předoperační umístění IVC filtru;
• perioperační LMWH jako primární antikoagulans;
• intraoperační a perioperační mechanickou kompresi;
• pooperační žilní doppler při propuštění z nemocnice a
• prodlouženou farmakologickou antikoagulaci po dobu 3 až 6 měsíců.

Všem vhodným pacientům je nabídnuta regionální anestezie a jsou co nejdříve po operaci mobilizováni z lůžka. Všichni pacienti jsou poučeni o rizicích DVT/PE a rizicích krvácení při farmakologické antikoagulaci. Křehcí pacienti nebo pacienti starší 80 let jsou antikoagulováni opatrně, zejména pokud je Coumadin primárním antikoagulans.

Koumadin se používá především proto, že farmakologický účinek není okamžitý (snižuje riziko pooperačního krvácení) a je hrazeným lékem v programu Medicare. LMWH byly účinné, ale měly malý výskyt idiosynkratického perioperačního krvácení. Donedávna nebyly v programu Medicare hrazeny.

Jackson: Davide Mauerhane, MD, jakou preferujete profylaxi proti DVT ve vašem protokolu pooperační náhrady kloubu?

David R. Mauerhan, MD: Již delší dobu provádím profylaxi THA a TKA stejným způsobem. Používám Lovenox 40 mg denně, a to od 1. pooperačního dne. Během pobytu v nemocnici používám u všech sekvenční kompresní zařízení (SCD). V podávání Lovenoxu pokračuji ještě 14 dní po propuštění. Takže v podstatě každý dostane asi 16 až 18 dní Lovenoxu. Pokud pacienti Lovenox netolerují z důvodu předchozí reakce na heparinem indukovanou trombocytopenii (HIT) nebo pokud trombocyty klesnou pod 100 000, pak bych použil Coumadin – i když to bylo podle mých zkušeností velmi vzácné. Po vysazení Lovenoxu po propuštění žádám pacienty, aby užívali aspirin 325 mg denně po dobu dalšího měsíce.

Jackson: Jaké jsou důvody, proč dáváte přednost Lovenoxu, a jaké jsou vaše obavy?

Mauerhan: Používám Lovenox, protože se snadno podává, nevyžaduje žádné významné monitorování kromě kontroly krevních destiček a podle literatury je účinný. Coumadin je sice také poměrně účinný, ale odběry krve a monitorování INR jsou pro pacienta více zatěžující. Problémem je také to, že mnoho pacientů má subterapeutické INR a občas se objeví pacient, jehož INR je mimo a způsobuje pozdní krvácení. Lovenox následovaný aspirinem je relativně bezpečný a pro pacienty pohodlný.

Všichni pacienti jsou hodnoceni na základě kumulativního skóre rizikových faktorů a jsou léčeni rozdílně kombinovanou mechanickou a farmakologickou profylaxí.
” William J. Robb III, MD

Není pochyb o tom, že Lovenox může vést k většímu perioperačnímu krvácení a nižším pooperačním hemoglobinům. Drenáž rány musí být vedena agresivně, i když to znamená přerušení fyzikální terapie na několik dní, dokud se rána neuzavře. Pokud trvá 7 až 10 dní, měla by být provedena irigace a debridement. Naštěstí pro mě to bylo velmi vzácné. Během pobytu v nemocnici je třeba věnovat pozornost hladině krevních destiček. Pokud klesá, je třeba ji zkontrolovat, aby se krevní destičky udržely nad 100 000 kusů. V nemocnici a prostřednictvím kliniky máme dobrý výukový program, který pacientům pomáhá s tímto procesem, což je důležité pro dobrou compliance.

Jackson: Proč byly současné směrnice SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) přijaty našimi nemocnicemi pro ortopedickou péči s velmi malým přispěním ortopedických chirurgů? Co bychom na to mohli udělat?

Mauerhan: Zdá se, že současné pokyny SCIP pro VTE byly začleněny do rutinních objednávkových souborů téměř všech nemocnic ze strachu před penalizací ze strany Centers for Medicare & Medicaid Services a krátce poté i soukromých dopravců. Jako příklad mohu uvést přístup Paula Lotkeho, který mě vždy zaujal, a nyní má k dispozici sérii 3 000 pacientů, kteří jeho postoj podporují. Problémem je, jak přimět ACCP a další, jako je konsorcium Americké lékařské asociace (AMA), aby se zabývaly těmito alternativami změn? Břemeno je na nás, ortopedech, abychom jako organizovaná síla prosadili změnu současných pokynů na základě důkazů. Je zřejmé, že lékaři se budou dívat pouze na DVT a PE jako na konečný bod a nevidí komplikace rány sekundárně způsobené krvácením jako my. Je to nad rámec tohoto kulatého stolu, ale otázky optimální prevence DVT u ortopedických pacientů budou ještě nějakou dobu sporné. Jsem členem konsorcia AMA jako zástupce Americké asociace chirurgů kyčelního a kolenního kloubu (AAHKS) a vím, že existuje mechanismus, jak změnit pokyny, pokud pro to existují důkazy, ale bude to vyžadovat společné úsilí.

Další informace o profylaxi DVT naleznete v našich článcích Point/Counterpoint.

Další informace naleznete na webových stránkách:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, je k dispozici na adrese: Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. Získává institucionální podporu od společností Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis a Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, je k zastižení na adrese Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, profesor ortopedické chirurgie, University of Pennsylvania, je k zastižení na adrese: Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Uvedl, že je konzultantem společností DePuy a Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, je k zastižení na adrese Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, je k zastižení na adrese Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associate medical director, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Má konzultační vztah se společnostmi DePuy, a Johnson & Johnson company, a Stryker.

Odkaz:

• Další informace o pokynech AAOS naleznete na http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; a http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.