Od Gordona J. Christensena, DDS, MSD, PhD

Q Kdy doporučujete provést nepřímý nebo přímý pulp cap, endodontické ošetření nebo extrakci? Při těchto rozhodnutích jsem často zmatený. Všiml jsem si, že zubní lékaři provádějí endodoncii, když zachování vitality zubu vypadá možné, pokud by byly provedeny adekvátní postupy nepřímého nebo přímého uzávěru zubní dřeně. Vidím mnoho zubařů, kteří extrahují zuby, které vypadají zcela zachránitelně, a umísťují implantáty. Zdá se, že neexistují žádná pravidla týkající se toho, které postupy jsou nejlepší a kdy je provádět. Mohl byste mi prosím poskytnout nějaké vodítko?”

Po mnoha letech praxe v zubním lékařství (protetice) uznávám, že čím déle praktikuji, tím jsem konzervativnější. Pokud byl proveden zákrok na tvrdých nebo měkkých tkáních, výsledek obvykle není reverzibilní. Když je odstraněna sklovina nebo vytlačena zubní dřeň, výsledek je konečný. Občas je agresivní přístup oprávněný a lepší než konzervativní technika, ale velmi často je tomu naopak.

V současné době se pacienti dožívají v průměru asi 80 let, přičemž ženy žijí o něco déle než muži. Pokud jsou agresivní postupy provedeny v časné dospělosti nebo dokonce ve středním věku, selhání léčby často vyžaduje její opakování několikrát, než pacient zemře. Tato úvaha ovlivnila mé klinické postupy směrem ke konzervativní orientaci a přímo souvisí s vaší otázkou.

Pro ilustraci svého tvrzení použiji sérii snímků demonstrujících klinickou situaci, kterou bylo možné léčit buď velmi konzervativně, nebo velmi radikálně.

Obr. 1 je periapikální snímek špičáku dolní čelisti u 40letého pacienta, který má početnou rodinu a v poslední době minimální finanční prostředky. Obr. 2 ukazuje větší část odstraněné kazivé léze se značným množstvím odbarveného tvrdého dentinu, který je stále v zubu.

U tohoto zubu by bylo možné zvážit řadu úspěšných technik. Mezi ně patří např:

1. Pokud nedošlo k obnažení zubní dřeně a nad tkání zubní dřeně zůstává tvrdý odbarvený materiál, ponechte odbarvenou strukturu zubu v zubu, umístěte dezinfekční prostředek, jako je glutaraldehyd nebo chlorhexidin glukonát, na nejhlubší místa preparace zubu umístěte liner (preferuji pryskyřicí modifikovaný skloionomer (Vitrebond Plus od 3M ESPE nebo Fuji Lining LC od GC), následovaný bondingovým prostředkem, a techniku zakončete přímou výplní dle vlastního výběru. Šance na úspěšné obnovení zubní dřeně při použití této metody nepřímého zakrytí zubní dřeně jsou větší, než kdyby došlo k obnažení zubní dřeně.
2. Odstraňte tvrdý odbarvený dentin a zároveň doufejte, že nedojde k obnažení zubní dřeně, dezinfikujte zub podle výše uvedeného návrhu, umístěte liner přes nejhlubší místa preparace zubu a umístěte spojovací prostředek a přímou výplň podle vašeho výběru. Šance na úspěšné obnovení dřeně jsou větší, než kdyby došlo k obnažení dřeně.
3. Pokud došlo k obnažení dřeně, rozhodněte se, zda je možné použít uzávěr dřeně (minimální obnažení 0,5 až 0,75 mm s pomalým výtokem červené normálně vypadající krve). Pokud ano, vydezinfikujte preparaci zubu, jak je popsáno výše, umístěte materiál pro uzávěr pulpy podle vlastního výběru (opět dávám přednost pryskyřicí modifikovanému skloionomernímu materiálu) a umístěte spojovací prostředek a přímou výplň podle vlastního výběru. Měli byste očekávat přiměřenou šanci na zotavení a vitalitu zubu.
4. Pokračujte v odstraňování odbarvené struktury zubu, dokud nebude odhalena dřeň, proveďte ošetření kořenových kanálků, umístěte post-core build a obnovte zub korunkou. Možnost úspěchu je vynikající, pokud jsou všechny postupy provedeny správně. Náklady pro pacienta však mohou být až 8krát nebo 10krát vyšší než náklady na ošetření popsané ve výše uvedených technikách 1 až 3.
5. Extrakce zubu za předpokladu, že je příliš mnoho struktury zubu pryč, umístění implantátu a obnovení zubu korunkou umístěnou nad implantátem. Možnost úspěchu je vynikající. Náklady pro pacienta jsou 10 až 15krát vyšší než u výše uvedených technik 1 až 3.

Kromě zde uvedených možností existují i další, ale zvažme ty, které jsem vyjmenoval, specifika mé volby u finančně ohroženého pacienta, kterou jsem popsal, a sledujme výsledek této konzervativní léčby.

Je zřejmé, že dražší léčba má větší šanci na úspěch. Jak však víte, mnoho pacientů, kteří nemají dostatek volných peněz na drahý zákrok, se rozhodne pro extrakci zubů bez náhrady. Konzervativní léčba jim obvykle umožňuje ponechat si zub a riskovat výskyt odumření pulpy. Měli by být jasně informováni o možných budoucích pozitivních a negativních očekáváních týkajících se zubu.

U popsaného pacienta jsme se rozhodli provést variantu 1. V případě, že se jedná o pacienta, u kterého jsme se rozhodli provést variantu 2, jsme se rozhodli pro variantu 3. Zde jsou popsány klinické podrobnosti:

1. Kariózní struktura zubu byla odstraněna, dokud nezůstala tvrdá, ale odbarvená struktura zubu, jak je patrné z obr. 2.
2. Desinfekční/desenzibilizující prostředek – MicroPrime G od společnosti Danville Materials – byl umístěn na dvě jednominutové aplikace podle výzkumu vědců z Clinicians Report a popsán ve zprávě nadace CR (listopad 2009, svazek 2, číslo 11) (obr. 3). Použití tohoto materiálu podle návodu zabíjí přítomné organismy a desenzibilizuje zbývající dentin tím, že “fixuje” kolagen a ucpává dentinové kanálky.
3. Vložka o tloušťce asi 0,5 až 0,75 mm byla umístěna pouze na nejhlubší části dentinu, bez skloviny (obr. 4). Nejoblíbenějším linerem je pryskyřicí modifikovaný skloionomer, který se váže na zub, uvolňuje fluoridy, rozpíná se a smršťuje podobně jako struktura zubu a snižuje nebo odstraňuje možnou pooperační citlivost zubu (Vitrebond Plus od společnosti 3M ESPE nebo Fuji Lining LC od společnosti GC). V současné době je výrobci propagována řada “bioaktivních” materiálů jako linery/báze. Jedním z nich, který získává na popularitě a důvěře zubních lékařů, je TheraCal od společnosti Bisco.
4. Zbývající okraje sklovinné kavity byly zkoseny kuželovým diamantovým nástrojem (obr. 5). Pouze okraje skloviny byly vyleptány gelem kyseliny fosforečné (Ultra-Etch od společnosti Ultradent Products, Inc.), omyty a jemně vysušeny. Při omývání vodou se z dentinu, který nebyl pokryt linerem, smyl zbytek glutaraldehydu. Proto byla rychle provedena další aplikace glutaraldehydu a přebytek byl odsán (nikoliv smyt).
5. Na celou preparaci zubu, sklovinu, zbývající obnažený dentin a liner bylo aplikováno spojovací činidlo. V současné době jsou oblíbené produkty Scotchbond Universal od společnosti 3M ESPE, OptiBond XTR od společnosti Kerr, Peak Universal Bond od společnosti Ultradent Products, Inc. a Prime&Bond Elect od společnosti Caulk Dentsply. Lepidlo zobrazené na obr. 6 bylo umístěno před osmi lety s tehdy nejoblíbenějším výrobkem Clearfil SE Bond od společnosti Kuraray, který je stále velmi úspěšným výrobkem. Společnost Kuraray však nyní propaguje Clearfil SE Protect jako svůj nejdoporučovanější bondingový produkt.
6. Velká preparace zubu byla obnovena postupně umístěným produktem Filtek Supreme od společnosti 3M ESPE, jak je znázorněno na obr. 7. Počáteční umístění a klinický výsledek po osmi letech provozu jsou znázorněny na obr. 8 a 9 a rentgenový vzhled po osmi letech je uveden na obr. 10. Zub je vitální, bez příznaků a stále dobře slouží.

U tohoto pacienta bylo možné dosáhnout mnoha alternativ. S pacientem jsme se rozhodli vsadit na dlouhodobou životaschopnost zubu. Přežil. V současné době pacientka stále nemá dostatek finančních prostředků na nasazení korunky a je spokojená, že jí současná náhrada ještě nějakou dobu poslouží. Nevidím žádný důvod k podezření, že by náhrada v dohledné době selhala. Až a pokud bude korunka nakonec nasazena, bude zub vitální a pacientka získá mnoho let služby za minimální finanční částku.

Obrázky 5, 6, 7 v horní řadě a 8, 9, 10 ve spodní

SUMMARY

Jak jsem již uvedl, existuje mnoho způsobů, jak ošetřit téměř jakýkoli klinický stav dutiny ústní. V závislosti na mnoha zde diskutovaných faktorech je zřejmá nejvhodnější léčba pro konkrétní stav pacienta. V popsaném případě byl nejlepší konzervativní plán. Pokud však finance nejsou vážným omezením, jsou obvykle dražší alternativy předvídatelnější.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, je praktikujícím protetikem v Provo ve státě Utah. Je zakladatelem a ředitelem Practical Clinical Courses, mezinárodní organizace pro další vzdělávání zubních lékařů, jejíž vznik inicioval v roce 1981. Dr. Christensen je spoluzakladatelem (se svou manželkou, Dr. Rellou Christensen) a generálním ředitelem společnosti CLINICIANS REPORT (dříve Clinical Research Associates).

V tomto měsíčníku Dr. Gordon Christensen odpovídá na nejčastější dotazy čtenářů časopisu Dental Economics®. Pokud chcete Dr. Christensenovi položit otázku, zašlete ji na e-mailovou adresu [email protected].

Konzervativní postupy jsou často žádanější než předvídatelnější a dražší alternativy, a to z mnoha důvodů, včetně finančních a přání pacienta po konzervativní léčbě. Naše nedávné video “Cenově dostupná léčba komplexních rehabilitačních potřeb” (položka V1964) ukazuje, jak léčit typické pacienty s běžnými příjmy, přestože mají rozsáhlé potřeby léčby.

Praktické klinické kurzy mají v Utahu dva populární praktické kurzy, které nabízejí praktické a osvědčené techniky a materiály pro pacienty, s nimiž se setkáváte každý den v praxi.

• Úspěšná, reálná praxe™ Restorativní stomatologie
• Úspěšná, reálná praxe™ Fixní protetika

Přejděte na www.pccdental.com nebo zavolejte na Practical Clinical Courses na (800) 223-6569 a získejte další informace.

Další články DE
Předchozí vydání DE .