Abstrakt

Renální tubulární acidóza (RTA) IV. typu je jediná RTA charakterizovaná hyperkalémií a je způsobena skutečným nedostatkem aldosteronu nebo hyporesponzivitou renálního tubulárního aldosteronu. Je častá u hospitalizovaných pacientů, protože souvisí s diabetes mellitus 2. typu (T2DM) a běžnými léky, jako jsou ACE-inhibitory (ACE-is) a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Léky indukovaná RTA se běžně projevuje u pacientů s predispozičními stavy, jako je mírná renální insuficience a některé farmakologické terapie. Užívání ACE-i a chronická adrenální insuficience (cAI) jsou dalšími významnými rizikovými faktory. Předpokládá se, že chronická suprese ACTH vyvolává globální atrofii nadledvin, včetně zona glomerulosa, a tím ovlivňuje i sekreci aldosteronu. V případě cAI navíc léčba ACE-is dále potlačuje produkci aldosteronu. Tato kazuistika popisuje případ pacienta s cAI sekundárně po několikaletém užívání kortikosteroidů, u kterého se vyvinula RTA typu IV v souvislosti s užíváním lisinoprilu. Elevace draslíku (K) přetrvávala i přes odstranění základních stavů a korekci metabolické acidózy. Pacient vyžadoval dlouhodobou léčbu mineralokortikoidy navíc k bikarbonátu sodnému k udržení normální hladiny K a acidobazického stavu. Podávání mineralokortikoidů je u RTA typu IV léčbou druhé volby, ale u podskupiny vysoce rizikových pacientů může být nezbytné. Ve skutečnosti je třeba u pacientů s chronickou insuficiencí nadledvin a na léčbě ACE-is považovat za zvýšené riziko refrakterní hyperkalemie v rámci RTA typu IV. U této podskupiny pacientů se totiž může vyskytnout závažný hypoaldosteronismus.

1. Úvod

Typ IV renální tubulární acidózy (RTA) je jedinou RTA charakterizovanou hyperkalémií a je způsobena skutečným nedostatkem aldosteronu nebo hyporesponzivitou renálního tubulu na aldosteron . Je častá u hospitalizovaných pacientů, protože souvisí s diabetes mellitus 2. typu (T2DM) a běžnými léky, jako jsou ACE-inhibitory (ACE-is) a trimethoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), a častěji se vyskytuje u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) . Léky indukovaná RTA se běžně projevuje u pacientů s predisponujícími stavy, například užívání diklofenaku a mírná renální insuficience zhoršily kalium-měnící účinek trimethoprimu . Dalšími významnými rizikovými faktory jsou užívání ACE-i ° a chronická adrenální insuficience (cAI). Je dobře známo, že chronická léčba steroidy je hlavní příčinou suprese ACTH . Předpokládá se, že chronická suprese ACTH vyvolává globální atrofii nadledvin , včetně zona glomerulosa, a tím ovlivňuje i sekreci aldosteronu. U cAI léčba ACE-is dále potlačuje produkci aldosteronu inhibicí angiotenzin konvertujícího enzymu (obr. 1). V klinickém prostředí cAI a současné léčby ACE-i může být RTA typu IV refrakterní na intervence první volby s následnou přetrvávající hyperkalémií vyžadující kromě léčby bikarbonátem sodným i léčbu mineralokortikoidy. Literatura o RTA typu IV u pacientů se sekundárními nebo iatrogenními příčinami hypoaldosteronismu je skoupá a vyžaduje více údajů.

Obrázek 1

Vliv ACE-inhibitorů na konverzi angiotenzinu. ACE-inhibitory potlačují působení enzymu ACE, čímž blokují přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II a jeho působení na receptory AT2 a AT1. Interakce mezi angiotenzinem II a receptory AT1 vede k produkci aldosteronu

2. V důsledku interakce mezi angiotenzinem II a receptory AT1 dochází k produkci aldosteronu. Prezentace případu

U 66leté ženy s anamnézou revmatoidní artritidy na prednisonu 5 mg denně, T2DM, CKD, AI sekundární k chronickému užívání steroidů a nedávnou hospitalizací pro osteomyelitidu vyvolanou meticilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA), stále na antibiotikách, nyní přijaté k léčbě cholangitidy, se náhle objevuje nevysvětlitelná hyperkalemie. V době přijetí byl pacientovi nasazen piperacilin-tazobaktam pro cholangitidu a TMP-SFX pro anamnézu MRSA osteomyelitidy. Dostávala také zátěžové dávky steroidů po dobu 48 hodin s okamžitým klinickým zlepšením. Hospitalizace pacientky byla prodloužená (více než 30 dní) a komplikovaná akutním poškozením ledvin, hyperkalémií a metabolickou acidózou bez aniontové mezery (NAGMA), která byla popsána následovně. Pacient měl v anamnéze také hypertenzi léčenou lisinoprilem v dávce 5 mg denně, který byl vzhledem k těžké hypertenzi původně vysazen a znovu nasazen během hospitalizace (30. den) ve zvýšené dávce 10 mg denně. Dne 33 se u pacientky zvýšil kreatinin na 1,5 mg/dl z výchozí hodnoty 1,2 mg/dl a dříve normální hodnota draslíku (K) se zvýšila na 5,5 mmol/l (tabulka 1). Předpokládalo se, že to souvisí s lisinoprilem, který byl vysazen. Po vysazení lisinoprilu se funkce jejích ledvin obnovila, ale nečekaně se hyperkalémie zhoršila na 6,3 mmol/l a objevila se nově vzniklá NAGMA se sérovým bikarbonátem 17,5 mmol/l. Abnormálně zvýšený K byl poté připsán hyperkalémii vyvolané TMP-SMX, takže TMP-SFX byl změněn na doxycyklin a pacientce byl podán patiromer. I přes tyto intervence hyperkalémie i NAGMA přetrvávaly (K, 6,3 mmol/l a bikarbonát, 19,6 mmol/l 35. den). V té době byly získány elektrolyty v moči a venózní krevní plyny, které prokázaly pozitivní aniontovou mezeru v moči a venózní pH 7,31. Zjištěná hodnota pH v moči a venózní krevní plyny se pohybovaly v rozmezí od 1,5 do 2,5 %. Vyšetření moči bylo normální s pH 7, bez známek infekce a bez proteinurie, glykosurie a mikrohematurie. Plazmatická reninová aktivita byla 0,95 a hladina aldosteronu byla nedetekovatelná; léčba ACE-I však mohla ovlivnit interpretaci tohoto testu. Obraz nyní odpovídal RTA IV. typu, a proto byl pacientovi nasazen perorální bikarbonát sodný 1300 mg třikrát denně s řešením NAGMA. I přes vysazení možných vinných léků byl pacient stále hyperkalemický. Nakonec jí byl vzhledem k cAI s pravděpodobnou složkou hypoaldosteronismu zhoršenou lisinoprilem přidán fludrokortizon 0,1 mg denně s okamžitou normalizací K (z 5,2 mmol/l na 4,4 mmol/l). K tomu došlo čtvrtý den po vysazení lisinoprilu (tabulka 1). Pacientka musela pokračovat v každodenní léčbě bikarbonátem sodným i fludrokortizonem, aby si udržela normální hladinu K a acidobazický stav, a během substituční léčby mineralokortikoidy nezaznamenala žádnou elektrolytovou dysbalanci ani zhoršení hypertenze, což je důkazem toho, že skutečně trpěla deficitem aldosteronu. Za zmínku stojí, že během tohoto přijetí nebyly měřeny hladiny kortizolu a adrenokortikotropního hormonu, protože diagnóza adrenální insuficience byla u pacientky dobře stanovena a byla na léčbě.

3. Diskuse

Klasickými projevy RTA typu IV jsou hyperkalémie a NAGMA. V hospitalizačním prostředí jsou často přičítány především komorbiditám a polyfarmakům pacientů, a tak chybí správná diagnóza. Vyšetření RTA typu IV (sérový K, elektrolyty a aniontová mezera v moči, pH moči a hydrogenuhličitan v moči) je nákladově efektivní a jednoduché a mělo by být zařazeno mezi testy první volby pro vyšetření hyperkalemie. Vzhledem k riziku hyperkalémie u hospitalizovaných pacientů je totiž zásadní řešit diagnózu a léčbu rychle . Poskytovatelé zdravotní péče však často předepisují k řešení hyperkalemie drahé testy a léky (tj. novější vazače draslíku), což vede ke zpoždění diagnózy a zvýšení výdajů na zdravotní péči.

Při přístupu k pacientům s cAI a na ACE-is, u kterých se objevuje hyperkalemie, je důležité zvážit obraz podobný primární adrenální insuficienci. Chronická suprese ACTH exogenními steroidními léky může kromě hypokortizolemie způsobit atrofii nadledvin a subfyziologické hladiny aldosteronu. Přídatná inhibice angiotenzin konvertujícího enzymu přípravkem ACE-is dále ovlivňuje produkci aldosteronu, čímž vyvolává významný hypoaldosteronismus.

Omezení této kazuistiky spočívají v tom, že vzhledem k tomu, že se jedná pouze o jednoho pacienta, nemůžeme formulovat spolehlivé pokyny založené na důkazech o léčbě RTA typu IV za specifického stavu současného užívání cAI a ACE-is. Rovněž nemáme k dispozici dokumentované měření kortizolu a ACTH u našeho pacienta v době prezentace. A konečně, kombinace léků, jako je baktrim a lisinopril, a cAI může vysvětlovat RTA IV. typu u tohoto pacienta; rychlá odpověď na fludrokortizon a nepřítomnost vedlejších účinků při dlouhodobé substituční léčbě mineralokortikoidy však svědčí o skutečném deficitu aldosteronismu.

4. Závěr

U pacientů s nevysvětlitelnou hyperkalémií a základními predisponujícími stavy je třeba vždy uvažovat o RTA IV. typu. Zejména u pacientů s cAI a při současné léčbě ACE-I vedoucí k další supresi aktivity aldosteronu musí být index podezření vysoký. Příležitostně u sekundárního nebo iatrogenního hypoaldosteronismu refrakterní hyperkalémie reaguje pouze na bikarbonát sodný a fludrokortizon podávaný v kombinaci.

Zkratky

Dostupnost údajů

.