Definice rizikového a problémového pití

Kanadské pokyny pro pití s nízkým rizikem (Canadian Centre on Substance Abuse , 2013) definují rizikové nebo problémové pití jako konzumaci více než 15 nápojů týdně u mužů a více než 10 nápojů týdně u žen.

Standardní nápoje

Pokyny pro nízkorizikové pití definují standardní nápoj jako:

• 43 ml (1,5 oz.) lihoviny (40 % alkoholu)
• 142 ml (5 oz.) stolního vína (12 % alkoholu)
• 341 ml (12 oz.) běžného piva (5 % alkoholu)
• 85 ml (3 oz.) obohaceného vína (18 % alkoholu).

Rozpoznání problémů s alkoholem

Poskytovatelé primární péče mohou k lepšímu odhalení problémů s alkoholem použít různé strategie:

• Začlenit otázky týkající se užívání alkoholu do běžných otázek týkajících se životního stylu všech pacientů.
• Používejte jednopoložkový screeningový dotazník, AUDIT-C, AUDIT-10 (manuál a dotazník) nebo jiný validovaný screeningový dotazník pro všechny pacienty, kteří pijí alkohol.
• Vyšetřujte alkohol jako možnou příčinu mnoha běžných problémů, se kterými se setkáváte v primární péči.
• Nařiďte příslušné laboratorní testy, pokud existuje podezření, že užívání alkoholu představuje problém.

Screeningové nástroje

Jednopoložkový screener

Národní institut USA pro zneužívání alkoholu a alkoholismus (2005) doporučuje jednopoložkový screener jako vynikající možnost pro odhalení těžkého pití alkoholu, protože je snadno zapamatovatelný a začlenitelný do praxe.

Jednopoložková otázka:

• Muži: “Kolikrát jste v posledním roce vypil/a pět a více nápojů za den?”
• Ženy: “Kolikrát za poslední rok jste vypil/a pět a více nápojů za den? “

Jednou nebo vícekrát za poslední rok jste měl/a čtyři nebo více nápojů za den?”

Jednou nebo vícekrát je pozitivní odpověď, která indikuje potřebu dalšího posouzení.

Výzkumníci doporučují různé hraniční hodnoty pro jednopoložkový screeningový test:

• Při použití jednou nebo vícekrát jako hraniční hodnoty pro pozitivní test rizikového pití má test senzitivitu i specificitu přibližně 80 procent (Dawson et al., 2010).
• Při použití vyšší hraniční hodnoty, kdy je pozitivní odpovědí více než jednou, má tento screeningový test senzitivitu 88 procent a specificitu 67 procent pro aktuální poruchu způsobenou užíváním alkoholu (Smith et al., 2009).

V závislosti na tom, jak časté jsou problémy s alkoholem na vaší klinice, může screeningový test s jednou položkou generovat poměrně dost falešně pozitivních výsledků. Například osoba, která měla v posledním roce pouze dvě epizody těžkého pití, pravděpodobně nemá významný problém s alkoholem. Stejně jako u jiných screeningových testů by pacienti s pozitivním výsledkem screeningu měli být před diagnostikováním rizikového pití nebo poruchy způsobené užíváním alkoholu podrobeni komplexnímu vyšetření.

AUDIT-C

Tříotázkový AUDIT-C je jednoduchý na administraci a má podobnou senzitivitu a specificitu jako jednopoložkový screeningový test, ale je obtížné si ho zapamatovat kvůli složitému skórovacímu systému.

AUDIT-10

AUDIT-10 (manuál a dotazník) je delší než AUDIT-C, ale má vynikající senzitivitu a specificitu. Hraniční skóre 8 a více bodů ukazuje na nezdravé pití alkoholu. Novější výzkumy naznačují, že cut-off by měl být u žen nižší (Johnson et al., 2007; Levola & Aalto, 2015; Neumann et al., 2004).

Poznámka k dotazníku CAGE

Čtyřpoložkový dotazník CAGE je snadno zapamatovatelný a identifikuje většinu pacientů s poruchou užívání alkoholu, ale vynechává mnoho pacientů s rizikovým pitím (Bradley et al., 1998).

Iniciační laboratorní testy

K rozpoznání nadměrného užívání alkoholu a možného poškození jater mohou pomoci krevní testy. Tyto testy mají nízkou citlivost, a proto by měly být používány pouze k potvrzení podezření na problémy s alkoholem, nikoliv jako jediný screeningový test.

K sledování změn v konzumaci alkoholu u pacientů lze použít i krevní testy. Informování pacientů o výsledcích testů jim poskytuje konkrétní důkazy o jejich pokroku.

Gamma glutamyltransferáza (GGT)

Zvýšená hladina gama glutamyltransferázy (GGT) může ukazovat na vysokou spotřebu alkoholu. Test GGT je citlivý na 30 až 50 % pro odhalení konzumace čtyř a více nápojů denně (Rosman, 1992; Sharpe, 2001).

GGT je však zvýšená také u lidí s nealkoholickým onemocněním jater, cukrovkou nebo obezitou a u těch, kteří užívají některé léky (např. fenytoin). GGT má poločas rozpadu dva až čtyři týdny, takže pokud je GGT zvýšený v důsledku pití alkoholu, jeho hladina se po dvou až čtyřech týdnech abstinence sníží na polovinu.

Kompletní krevní obraz (CBC)

Střední objem krvinek (MCV), ukazatel velikosti červených krvinek, se při nadměrném pití alkoholu zvyšuje. Tento test je méně citlivý než GGT. MCV je také zvýšený u lidí s nedostatkem kyseliny listové nebo vitaminu B12, nealkoholickým onemocněním jater nebo hypotyreózou a u těch, kteří užívají některé léky (např, fenytoin).

Poločas rozpadu MCV je tři měsíce, takže pokud je MCV zvýšený v důsledku pití alkoholu, jeho hladina se po třech měsících abstinence sníží na polovinu.

Zjišťování anamnézy užívání alkoholu

• Ptejte se pacientů na jejich typickou týdenní spotřebu a maximální denní spotřebu:

“Kolik dní v týdnu průměrně pijete alkohol?”

“Kolik nápojů vypijete v typický den, kdy pijete?”

“Jaký je maximální počet nápojů, které jste vypil/a v jeden den během posledních tří měsíců?”

• Převeďte odpovědi na standardní nápoje.
• Pokud pacienti odpovídají neurčitě nebo se domníváte, že mohou svou spotřebu podhodnocovat, zkuste tyto strategie:
  • Dotazujte se na konzumaci alkoholu v posledním týdnu nebo v posledním dni.
  • Dotazujte se na počet a velikost lahví zakoupených za týden.
  • Předložte pacientům širokou škálu konzumace.

• Upozorněte pacienty, že nebudete šokováni vysokou konzumací:

“Řekl byste, že vypijete jedno nebo dvě piva za večer, nebo 10 či 12 piv za večer?”

• Poskytněte zdravotní nebo společenskou omluvu pro pití:

“Mnoho lidí si dá skleničku nebo dvě, aby se jim lépe usínalo. Dáváte si někdy před spaním skleničku?”

“Dáváte si někdy k večeři skleničku vína? Co třeba o Vánocích nebo na Nový rok?”

• Dokumentujte aktuální užívání alkoholu v kartě každého pacienta, včetně:
  • počet nápojů za týden
  • maximální počet nápojů v kterýkoli den za poslední tři měsíce.

Medicínské stavy, které mohou indikovat problémy s alkoholem

Pacienti s následujícími příznaky by měli být vyšetřeni na problémy s alkoholem:

• muskuloskeletální příznaky: úraz
• gastrointestinální příznaky: gastritida, ezofagitida, ztukovatění jater, zvýšené transaminázy
• kardiovaskulární příznaky: hypertenze
• psychiatrické příznaky: deprese, úzkost, nespavost, sociální a rodinné dysfunkce.

Uvědomte si, že pacienti mají tendenci nezapočítávat epizody těžkého pití do svého odhadu průměrné týdenní spotřeby

.