Přehled

Močová obstrukce může vzniknout z mnoha důvodů. Zejména obstrukce moči, která proudí z močového měchýře močovou trubicí, může být způsobena zúžením způsobeným jizvou. U žen se vyskytuje zřídka, častěji se s ní setkáváme u mužů. Ke vzniku striktury může vést řada příčin, z nichž nejvýznamnější jsou: trauma/úraz (poranění stydkou kostí, zlomenina pánve), infekce (pohlavně přenosné choroby), stav po instrumentaci (např. traumatické zavedení katétru, transuretrální operace) a malignita/rakovina (vzácně). Po poranění močové trubice výše uvedenými způsoby může jizva vzniknout až po mnoha letech. U značného počtu mužů se tak v pozdějším věku objeví jizva s neznámou etiologií.

Jizvy nacházející se na špičce penisu/močové trubice (urethral meatus) mohou být způsobeny traumatem; další častou příčinou je však zánětlivé onemocnění kůže známé jako lichen sclerosis (dříve balanitis xerotica obliterans).

Obecně se striktury močové trubice dělí do dvou hlavních kategorií:

• Přední močová trubice (od svěrače ke špičce penisu)
• Zadní močová trubice (od močového měchýře ke svěrači močové trubice)

Příznaky

Muži, u kterých se vyvinula striktura močové trubice, popisují příznaky spojené s neschopností dostatečně vyprázdnit močový měchýř: Slabý proud moči, namáhání při močení, rozstřikování proudu, neúplné vyprázdnění, kapání, infekce močových cest a neschopnost se vyprázdnit. Zřídkakdy je s tímto stavem spojena bolest, pokud nesouvisí s akutním poraněním. Krev v moči je vzácná, ale může být spojena se strikturou.

Diagnostika

Diagnostika striktury močové trubice začíná anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Pacienti často popisují určité rizikové faktory (viz výše) a u pacientů s výše popsanými příznaky je nutné provést důkladné vyšetření, aby se vyloučila striktura močové trubice nebo komplikace s ní spojené.

• Urinanalýza (U/A): provádí se k vyloučení hematurie (krev v moči), infekce nebo jiných močových abnormalit.
• Kultivace moči: zkoumá moč na známky infekce, která se může vyskytnout u některých osob se strikturou močové trubice.
• Uroflowmetrie/Peak flow urine study: jedinci jsou požádáni, aby se vymočili do speciální toalety, která měří rychlost, jakou proudí moč z močového měchýře na konec močové trubice. Mnoho jedinců se strikturou bude mít sníženou rychlost průtoku.
• Studie zbytkové moči po vyprázdnění: provádí se ultrazvuk močového měchýře, při kterém se měří množství moči, které zůstane po “normálním” vyprázdnění (vymočení).
• Retrografický uretrogram (RUG) s vyprazdňovacím cystouretrogramem (VCUG): Při pořizování snímků se k vyplnění močové trubice a močového měchýře používá rentgenová konstrast (barvivo), která identifikuje úroveň ucpání. Muži jsou poté požádáni, aby se vyprázdnili (VCUG), a opět se pořídí rentgenové snímky, které lépe obkreslí úroveň striktury.
• Cystoskopie: pomocí fibrooptického teleskopu lze prohlédnout močové cesty od špičky penisu až po močový měchýř. To může pomoci vyloučit jiné příčiny obstrukce nebo umožnit urologovi lépe charakterizovat strikturu.
• Sonouretrogram: Toto vyšetření se obvykle provádí na operačním sále jako součást předoperačního plánování operace. Zahrnuje ultrazvukovou sondu, která zobrazí strikturu, změří její délku a posoudí stupeň zjizvení močové trubice.

Většina pacientů podstoupí vyšetření moči, kultivaci moči, uroflowmetrii, vyšetření postvoidního rezidua a RUG/VCUG. Cystoskopie nemusí být nutná a její potřebu určí lékař.

Léčba

Neexistuje žádná medikamentózní léčba striktury močové trubice, i když včasná léčba uretritidy nebo infekce močové trubice antibiotiky je důležitou součástí léčby striktury. Léčbu striktur močové trubice lze rozdělit do tří hlavních kategorií:

• Neoperační: U mnoha mužů není striktura dostatečně závažná nebo obtěžující a riziko komplikací zůstává nízké. U těchto mužů může být nejlepším řešením nedělat nic a vyhnout se tak nutnosti operace. Tato strategie může být přijata také u mužů se závažnými zdravotními onemocněními, která je vystavují většímu riziku operace. Strategie, při níž se pacient sám katetrizuje, může být použita ke zpomalení rychlosti zužování ze striktury. Někdy se u jedinců, kteří jsou velmi nemocní nebo mají před operací neprůchodnou strikturu, zavede močový katétr přes kůži v podbřišku (suprapubická rourka) k odvodu moči.
• Minimálně invazivní/endourologický: Když se striktura stane natolik závažnou, že blokuje průtok moči nebo způsobuje komplikace, je nutný zákrok k rozšíření/otevření striktury. Ten může být proveden v ordinaci pomocí uretrálních zvuků (kovových dilatačních tyčí), cystoskopu a uretrálních dilatátorů nebo na operačním sále, kde je striktura proříznuta pomocí nože nebo laseru (vnitřní uretrotomie). Obecně platí, že po každém z těchto zákroků bude na 1-10 dní zaveden katétr. Rozhodnutí, který postup použít jako první, závisí na povaze striktury. V závislosti na délce striktury se úspěšnost těchto zákroků pohybuje v rozmezí 50 % při “prvních” pokusech. Kromě toho k úspěšné léčbě (definované jako trvalé vyřešení blokády) nejlépe dochází v případě krátké striktury (< 1-2 cm). Jedinci, u nichž se po jednom z těchto zákroků znovu vytvoří striktura, mohou vyžadovat formálnější rekonstrukci, protože úspěšnost následných minimálně invazivních zákroků je výrazně nižší. V současné době probíhá výzkum s využitím dočasných uretrálních stentů (kovových cívek, které udržují močovou trubici otevřenou po dobu jejího hojení po dilataci), ale jejich použití zůstává v tuto chvíli předmětem zkoumání.
• Otevřená chirurgická rekonstrukce: U pečlivě vybraných pacientů, u nichž selhávají jiné formy léčby, je preferovanou formou léčby rekonstrukce.
  • U krátkých striktur (<2,0 cm) v bulbární uretře dosahuje odstranění striktury a následné spojení konců uretry (excize s primární reanastomózou) úspěšnosti 90-95 %.
  • Striktury mohou vyžadovat složitější formy rekonstrukce vzhledem k výraznému zjizvení, délce (>2,0 cm), umístění (zadní uretra, meatus/hrot penisu nebo převislá uretra/šachta). Techniky přenosu tkáně mohou být kombinovány s reanastomózou, aby bylo dosaženo dobré rekonstrukce. Nejčastěji používanou tkání, která se používá jako pomůcka při rekonstrukci, je bukální sliznice odebraná z vnitřní sliznice tváře a “naroubovaná” do močové trubice. To umožňuje chirurgovi vytvořit širší lumen močové trubice. Může být použita také kůže z penisu, a pokud je použita, obvykle zůstává připojena k vlastnímu krevnímu zásobení (tzv. “lalok”). Tato chirurgická technika může být velmi užitečná u velmi obtížně léčitelných striktur. Úspěšnost zákroků s použitím štěpů a laloků v oblasti bulbární uretry se pohybuje v rozmezí 80-90 %.

U nejsložitějších striktur přední uretry, včetně meatu uretry, se používá postupný chirurgický přístup, kdy se odstraní striktura a poté se do volného prostoru umístí štěp. Ten se nechá hojit otevřený na vzduchu po dobu 6-12 měsíců, než se “přetubulizuje” do močové trubice. Tento postup je obvykle vyhrazen pro jedince se strikturami v závěsné močové trubici, velmi zjizvenými strikturami, opakovanými selháními a velmi dlouhými strikturami.

Samostatná péče

Lidem, kteří utrpěli poranění močové trubice, doporučujeme, aby sledovali urologa nebo poskytovatele primární péče, zejména pokud se u nich objeví močové příznaky související s obstrukcí. Vlastní dilatace může pomoci zpomalit rychlost, s jakou se striktury po dilataci reformují. U jedinců s rizikem nákazy pohlavně přenosnými chorobami se důrazně doporučuje používání bariérové antikoncepce (kondomů), stejně jako rychlá léčba zánětu močové trubice antibiotiky.