BALTIMORE, 7. června — Pacienti se stenózou vnitřní krkavice mohou podstupovat zbytečná vyšetření a zákroky, varovali výzkumníci.
Podle doktora Hishama Bassiounyho, ředitele neinvazivní cévní laboratoře na Chicagské univerzitě, a jeho kolegů je to proto, že současné ultrazvukové standardy pro stenózy větší než 50 % vycházejí ze zastaralých informací.
Prahy rychlosti duplexního ultrazvuku pro odhad průtoku krve stenotickými tepnami jsou příliš agresivní a mají tendenci nadhodnocovat závažnost stenózy, uvedl Dr. Bassiouny na zasedání Společnosti pro cévní chirurgii.
Problém podle něj spočívá v tom, že ultrazvukové standardy vyvinuté v 80. letech 20. století (Strandnessova kritéria) a stále používané ve většině cévních laboratoří ve Spojených státech byly založeny na prvních angiografických nálezech.
Akční body
- Vysvětlete pacientům, kteří se ptají, že stenózu krčních tepen, rizikový faktor ischemické cévní mozkové příhody a smrti, lze zjistit neinvazivně pomocí ultrazvukového vyšetření.
- Tyto výsledky byly oznámeny na lékařské konferenci a jako publikovaný abstrakt a měly by být považovány za předběžné, dokud se neobjeví v recenzovaném časopise.
“Omezení u angiografie spočívalo v tom, že jste museli odhadnout, jak daleko je vnější stěna tepny mimo její koryto, abyste mohli určit přesný stupeň ucpání tepny,” řekl. “Byl to odhad, odhad. Na základě tohoto subjektivního odhadu byly vyvinuty vzorce, které se zabývaly rychlostí proudění krve v tepně a určovaly míru zúžení. Tyto vzorce se staly standardem používaným dodnes. Zobrazovací technologie jsou však dnes mnohem lepší než v době, kdy byly tyto standardy vyvinuty.”
Strandnessova kritéria definují více než 50% stenózu jako vrcholovou systolickou rychlost větší než 125 cm/s, větší spektrální rozšíření v průběhu systoly a těžkou, nápadnou tvorbu plaku.
Kritéria definují větší než 80% stenózu jako vrcholovou systolickou rychlost > 125 cm/s, výrazné spektrální rozšíření a turbulenci, těžkou tvorbu plaku a zvýšenou koncovou diastolickou rychlost více než 140 cm/s.
Aby Dr. Bassiouny a jeho kolegové zjistili, zda tato kritéria obstojí i při použití moderního vybavení, porovnali nejprve ultrazvukové snímky v B-módu a snímky z počítačové tomografie provedené na 74 pacientech se stenózou vnitřní krkavice, aby ověřili přesnost ultrazvukových měření.
Poté hodnotili 337 pacientů s mírnou, středně těžkou nebo těžkou stenózou vnitřní krkavice a sledovali minimální reziduální lumen a odpovídající průměr vnější vnitřní krkavice nebo bulbu na podélných a příčných snímcích. Pacienti s kontralaterální okluzí byli z analýzy vyloučeni, stejně jako kalcifikované segmenty tepen.
V validačním vzorku i ve větší studii byla zaznamenána nejvyšší vrcholová systolická rychlost, koncová diastolická rychlost a poměr vnitřní krkavice ke společné krkavici (poměr ICA/CCA).
Zkoumající určili optimální prahovou hodnotu pro každý hemodynamický parametr pomocí křivek operačních charakteristik přijímače pro předpověď stenózy 50 % a více (u 281 pacientů) a 80 % a více (u 62 pacientů) stenózy bulbu vnitřní krkavice.
Zjistili, že “mezi B-mode ultrazvukem a počítačovou tomografickou angiografií byla vynikající shoda (r=0,9, P=0,002)”.
Když se však zabývali senzitivitou, specificitou a pozitivně- a negativně-prediktivní hodnotou B-mode ultrazvuku, zjistili, že Strandnessova kritéria by provazovala příliš mnoho pacientů, kteří neměli závažnou stenózu.
Při kombinaci vrcholové systolické rychlosti rovné nebo vyšší než 155 cm/s a poměru ICA/CCA 2 nebo vyššího pro detekci alespoň 50% stenózy vnitřní krkavice byla získána pozitivní prediktivní hodnota 97 % a přesnost 82 %. Pro stenózu 80 % nebo větší a koncovou diastolickou rychlost 140 cm/s, vrcholovou systolickou rychlost 370 cm/s nebo větší a poměr ICA/CCA 6 nebo větší měly přijatelné hodnoty pravděpodobnosti.
“Ve srovnání se zavedenými prahovými hodnotami rychlosti běžně používanými v praxi (Strandnessova kritéria) byla podstatně vyšší vrcholová systolická rychlost (155 vs. 125 cm/s) přesnější pro detekci ââ°Â¥ 50% bulbární ICA stenózy,” napsali autoři.
“V kombinaci PSV Ã˘â°Â¥155 cm/s a poměru ICA/CCA 2 mají vynikající prediktivní hodnotu pro tuto kategorii stenózy,” uvedli. “Pro ˘â°Â¥ 80 % stenózu ICA je stejně spolehlivá koncová diastolická rychlost 140 cm/s, vrcholová systolická rychlost ˘â°Â¥ 370 cm/s a poměr ICA/CCA ˘â°Â¥ 6.”
Autoři uvedli, že současná kritéria pro duplexní ultrazvukovou detekci 50% nebo větší stenózy vnitřní krkavice mohou nadhodnocovat onemocnění karotické bifurkace.
“V důsledku toho jsme změnili standardy v naší cévní laboratoři,” řekl Dr. Bassiouny. “Doufáme, že tyto nové standardy budou přijaty všude. Takový krok by ušetřil peníze a ušetřil by alespoň některé pacienty zbytečných zákroků a vyšetření.”