Úvod

Diferenciální diagnostika útvarů na krku je nesmírně náročná, protože je třeba zvážit několik faktorů. Hlavní diagnostickou možností u dospělých je malignita, a to buď primární, metastatická z nádorů horních cest dýchacích nebo trávicího traktu, nebo lymfom . Mohou se vyskytovat i benigní nádory, jako jsou lipomy, fibromy a hemangiomy.

Sedmdesát pět procent útvarů na krku u pacientů starších 40 let je maligních , přičemž riziko se zvyšuje s věkem . Velikost léze a délka trvání symptomů jsou dalšími důležitými prediktory rizika malignity , stejně jako chronické vystavení slunci, kouření, konzumace alkoholu, špatný chrup, expozice prostředí a rodinná anamnéza .

Fyzikální charakteristiky útvaru jsou rovněž důležité pro diferenciální diagnostiku. Solidní, tvrdé nebo fixované, s nepravidelným ohraničením svědčí pro solidní malignitu; mnohočetné měkké a gumovité masy naznačují lymfom; masy se zánětlivými příznaky naznačují infekční příčiny .

Zánětlivé masy mohou být důsledkem zánětu lymfatických uzlin (cervikální adenitida), které jsou obvykle samy o sobě omezené a spontánně ustupují . Možný je také chronický zánět podčelistních nebo příušních žláz s chronickou sialadenitidou .

Infekční příčiny mohou být virového, bakteriálního nebo plísňového charakteru . Virové infekce, jako je cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV), spalničky, adenovirus, echovirus, rhinovirus a respirační syncitiální virus (RSV), se obvykle projevují mnohočetnými lymfatickými uzlinami s krční adenitidou. Bakteriální infekce mohou způsobit nekrózu s tvorbou abscesů, spontánní drenáž a dokonce i tvorbu chronické píštěle . V úvahu je třeba vzít i další původce, a to mykobakteriální , nemoc z kočičího škrábnutí způsobenou Bartonellou , aktinomykózu , Toxoplasma gondii .

Dalšími méně častými příčinami jsou dna , zánětlivý pseudotumor , Kimurova choroba , Castlemanova choroba a sarkoidóza .

Diagnóza se obvykle provádí aspirační cytologií tenkou jehlou, což je rychlá a citlivá metoda . Pokud diagnóza zůstává nejasná, může být nutná otevřená biopsie . Laboratorní testy se liší podle prezentace, ale měly by zahrnovat zánětlivé parametry včetně počtu leukocytů, rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivního proteinu (CRP), virové a bakteriální sérologie podle klinické anamnézy a vyšetření a tuberkulinového kožního testu . Charakterizace útvaru může být provedena pomocí ultrazvuku, který pomocí kritérií, jako je velikost a vaskularizace, rozlišuje mezi cystickými lézemi, nádory slinných žláz, reaktivními nebo maligními lymfatickými uzlinami . Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) dále pomáhají při charakterizaci útvarů podle velikosti a morfologických abnormalit (centrální nekróza, tukové vazivo a heterogenita) . Pozitronovou emisní tomografii lze použít ke studiu útvarů na krku, protože zjišťuje zvýšený metabolismus , nedoporučuje se však jako samostatné vyšetření, protože nerozlišuje zánětlivé a nádorové léze . Při podezření na malignitu by měla být provedena další vyšetření, včetně celotělového CT a endoskopických vyšetření horních cest dýchacích a zažívacího traktu .

Popis případu

Předkládáme případ 88leté křehké ženy žijícív domově pro seniory, která se dostavila na oddělení urgentního příjmu z důvodu 3-4týdenního progresivního průběhu prostaty, anorexie a pravé submandibulární masy se zánětlivými příznaky. Byla vyšetřována na oddělení maxilofaciální chirurgie, které provedlo aspirační cytologii útvaru tenkou jehlou, která odhalila zánětlivé buňky, negativní na neoplastické buňky. Dále již byla léčena perorální kyselinou amoxicilin-klavulanovou (875 mg/125 mg 3id po dobu 7 dnů), aniž by došlo ke zlepšení.

V anamnéze měla esenciální hypertenzi, sinusovou bradykardii, periferní arteriální onemocnění, mírnou kognitivní poruchu a depresi. Byla polymedikována aspirinem, olmesartanem, pentoxifylinem, paroxetinem a alprazolamem.

Při vyšetření byla obézní, vykazovala nesvědivý submandibulární útvar 3 × 3 cm, solidní, ale gumovitý, se zánětlivými známkami, bez exsudátu (obr. 1). Zůstala afebrilní, bez dalších relevantních klinických příznaků.

S ohledem na progresi onemocnění byla pacientka přijata k dalším vyšetřením, včetně otevřené biopsie útvaru, a byla zahájena empirická léčba intravenózní kyselinou amoxicilin-klavulanovou (1000 mg/200 mg po dobu dalších 9 dnů) a klindamycinem (600 mg 4id po dobu 7 dnů), rovněž bez klinického zlepšení.

Krevní testy prokázaly pouze mikrocytární hypochromní anémii s nedostatkem železa a negativní zánětlivé parametry (tabulka 1).

Celotělová počítačová tomografie (CT) odhalila mnohočetné nekrotické krční lymfatické uzliny, největší v levé nadklíčkové jamce, a uzlinu v pravé mléčné žláze, nepravidelnou s hyperatenuujícím znakem svědčícím pro vaskularizaci (obrázek 2 a obrázek 3).

Byla provedena otevřená biopsie, která prokázala infiltraci měkkých tkání polymorfními jadernými leukocyty a histiocyty a vaskulitidu. Barvení podle Grama, Grocotta, Ziehl-Neelsena a PAS bylo negativní; test založený na polymerázové řetězové reakci (PCR) pro detekci Mycobacterium tuberculosis ve tkáni byl rovněž negativní.

Pacientka byla propuštěna s dalším sledováním na klinikách prsní chirurgie a maxilofaciální chirurgie.

Na klinice prsní chirurgie byla provedena ultrazvukem navigovaná core-needle biopsie léze prsu. Byl diagnostikován invazivní karcinom prsu NOS, grade 1. Nádor byl ER pozitivní (90 %), PR pozitivní (90 %), HER2 2+ podle imunohistochemie, ISH negativní, s proliferačním indexem (Ki67) 10 % (molekulární podtyp luminální A) (obr. 4). Staging byl cT1N0M0. V této době byla pacientce nasazena léčba tamoxifenem.

O dva měsíce později byla kultivace mykobakterií z otevřené biopsie pozitivní na komplex Mycobacterium tuberculosis, citlivý na všechna antibiotika první linie. Pacient zahájil léčbu antituberkulostatiky první linie (300 mg isoniazidu, 600 mg rifampicinu, 1500 mg pyrazinamidu a 1200 mg ethambutolu po dobu 2 měsíců, následně 4 měsíce 300 mg isoniazidu a 600 mg rifampicinu) a byl odeslán na kliniku tuberkulózy ke sledování.

Pacient zemřel 1 rok po stanovení původní diagnózy.

Diskuse

Jak již bylo řečeno, diagnóza útvaru na krku je ovlivněna několika faktory. Hlavními faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou věk a křehkost.

Stárnutí je spojeno s poklesem imunitní odpovědi, často popisovaným jako imunosenescence . Ovlivňuje jak adaptivní, tak vrozený systém, a to různými způsoby . Funkce adaptivního imunitního systému je často snížena, obvykle poklesem aktivity T buněk . Na druhé straně vrozený imunitní systém je popisován jako nadměrný nedostatkem regulační síly, což může vést k aprozánětlivému stavu, který je rovněž škodlivý . Imunosenescence je spojena se zvýšenou frekvencí a závažností infekcí , nižším imunitním dohledem nad maligními buňkami a sníženou účinností očkování .

Imunosenescence tedy přispívá k častějšímu diagnostikování nádorových onemocnění u starších osob, přičemž medián věku v době diagnózy je 70 let . Svou roli hrají i další faktory, jako je delší doba vystavení karcinogenezi nebo vyšší náchylnost starších buněk ke karcinogenezi , ale také zvýšená paradoxní zánětlivá reakce .

U starších lidí se častěji vyskytují infekce, zejména infekce dýchacích cest , s nimiž je spojena velká úmrtnost. Tuberkulóza je významným zdravotním problémem, který celosvětově postihuje 9,6 milionu lidí, a její výskyt v populaci nad 65 let roste . Předpokládá se, že tuberkulóza u starších osob je často důsledkem reaktivace latentní tuberkulózy, protože buněčná imunitní odpověď slábne . Může však být také důsledkem primární infekce nebo reinfekce u dříve léčeného pacienta . Riziko tuberkulózy u starších osob zvyšují i další faktory, například pobyt v domově důchodců, který zvyšuje riziko 2-3krát . Některé komorbidity, jako je diabetes mellitus , chronická obstrukční plicní nemoc , onemocnění jater, malignity a kardiovaskulární onemocnění ; imunosupresivní terapie kortikoidy a anti TNF ; a podvýživa .

Tuberkulóza u starších osob má atypický klinický obraz . Hlavní prezentace je stále plicní v 75 % případů , ale častěji se vyskytují mimoplicní lokality . Orgánově specifické příznaky jsou méně časté a pacienti vykazují spíše neurčité příznaky, jako je astenie a kognitivní poruchy . Diagnostika je také obtížnější, protože starší lidé mají časté chronické abnormality, jako jsou abnormální jaterní enzymy, hypoalbuminémie, hyponatrémie, hypokalémie, anémie . Radiograficky je chronických změn méně . Tuberkulinový kožní test je často neurčitelný z důvodu anergie a je potřeba opakování s využitím boost efektu . Kultivace vzorků může být negativní . Léčba je také problémem u starších osob kvůli horší compliance a polyfarmakům se zvýšeným rizikem toxicity, zejména hepatotoxicity . Mortalita je také výrazně vyšší; až desetinásobně .

Tato kazuistika ilustruje problémy s diagnostikou masy na krku u starších osob. Lokální zánětlivé příznaky svědčily pro infekci, ale systémové příznaky vzbuzovaly podezření na malignitu. Při zpětném pohledu můžeme tvrdit, že několik příznaků a laboratorních testů by mohlo nasvědčovat tuberkulóze, například zánětlivé příznaky, rezistence na antibiotika, anémie a hyponatrémie. Současná diagnóza invazivního karcinomu prsu byla náhodným nálezem. Lze však předpokládat, že rakovina mohla přispět k imunosenescenci a usnadnit reaktivaci latentní tuberkulózy.

Finanční podpora

Nebyla poskytnuta žádná finanční podpora.

Příspěvek autorů

Všichni autoři přispěli rovným dílem.

1. Gleeson M, Herbert A, Richards A (2000) Management of lateral neck masses in adults. BMJ 320: 1521-1524.
2. Schwetschenau E, Kelley DJ (2002) The adult neck mass. Am Fam Physician 66: 831-838.
3. Armstrong WB, Giglio MF (1998) Is this lump in the neck something to worry about? Postgrad Med 104.
4. Bhattacharyya N (1999) Prediktivní faktory pro neoplazii a malignitu u útvaru na krku. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307.Bhattacharyya N (1999) Predictive factors for neoplasia and malignancy in a neck mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 125: 303-307.
5. Barnes L (1996) Pathology of the head and neck: General considerations (Obecné úvahy). (3. vydání), In: Myers EN, Suen JY, 17-32.
6. Goffart, Y, Hamoir M, Deron P, Claes J, Remacle M (2005) Management of neck masses in adults. B-ENT 1: 133-140.
7. Karem KL, Paddock CD, Regnery RL (2000) Bartonella henselae, B. quintana a B. bacilliformis: historické patogeny nového významu. Microbes Infect 2: 1193-1205.
8. Mccabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS (1987) Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis 9: 754-774.
9. Landau A, Reese DJ, Blumenthal DR, Chin NW (1990) Tophaceous neck mass presenting as a thyroglossal duct cyst. Arthritis Rheum 33: 910-911.
10. Hytiroglou P, Brandwein MS, Strauchen JA, Mirante JP, Urken ML, et al. (1992) Inflammatory pseudotumor of the parapharyngeal space: case report and review of the literature. Head Neck 14: 230-234.
11. Armstrong WB, Allison G, Pena F, Kim JK (1998) Kimurova choroba: dvě kazuistiky a přehled literatury. Ann Otol Rhinol Laryngol 107: 1066-1071.
12. YI AY, deTar M, Becker TS, Rice DH (1995) Giant lymph node hyperplasia of the head and neck (Castleman’s disease): a report of five cases. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 462-466.
13. Shah Uk, White JA, Gooey JE, Hybels RL (1997) Otolaryngologické projevy sarkoidózy: prezentace a diagnostika. Laryngoscope 107: 67-75.
14. Underhill T, Mcguirt F, Williams D (2000) Pokroky v zobrazování nádorů hlavy a krku. Current Opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery 8: 91-97.
15. Ponnappan S, Ponnappan U (2011) Aging and immune function: molecular mechanisms to interventions. Antioxid Redox Signal 14: 1551-1585.
16. Gruver AL, Hudson LL, Sempowski GD (2007) Immunosenescence of ageing. J Pathol 211: 144-156.
17. Foster AD, Sivarapatna A, Gress RE (2012) The aging immune system and its relationship with cancer. Aging health 7: 707-718.
18. Stervbo U, Meier S, Mälzer JN, Baron U, Bozzetti C, et al. (2015) Effects of aging on human leukocytes (part I): immunophenotyping of innate immune cells. Age (Dordr) 37: 92.
19. Mcelhaney JE, Effros RB (2009) Immunosenescence: What does it mean to health outcomes in older adults? Curr Opin Immunol 21: 418-424.
20. Gloeckler Ries LA, Reichman ME, Lewis DR, Hankey BF, Edwards BK (2003) Cancer survival and incidence from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Oncologist 8: 541-552.
21. Finkel T, Serrano M, Blasco MA (2007) Společná biologie rakoviny a stárnutí. Nature 448: 767-774.
22. Vasto S, Carruba G, Lio D, Colonna-Romano G, Di Bona D a další (2009) Zánět, stárnutí a rakovina. Mech Ageing Dev 130: 40-45.
23. Gardner ID (1980) Vliv stárnutí na náchylnost k infekcím. Rev Infect Dis 2: 801-810.
24. Bellmann-Weiler R, Weiss G (2009) Pitfalls in the diagnosis and therapy of infections in elderly patients–a mini-review. Gerontology 55: 241-249.
25. LI J, Chung PH, Leung CLK, Nishikiori N, Chan EYY, et al. (2017) The strategic framework of tuberculosis control and prevention in the elderly: a scoping review towards End TB targets. Infect Dis Poverty 6: 70.
26. Byng-Maddick R, Noursadeghi M (2016) Does tuberculosis threaten our ageing populations? BMC Infect Dis 16: 119.
27. Negin J, Abimbola S, Marais BJ (2015) Tuberculosis among older adults–time to take notice. Int J Infect Dis 32: 135-137.
28. Rajagopalan S (2001) Tuberculosis and aging: a global health problem. Clin Infect Dis 33: 1034-1039.
29. Rajagopalan S (2016) Tuberculosis in Older Adults. Clin Geriatr Med 32: 479-491.
30. Chan E (2006) Tuberculosis in the elderly: Udržujte vysoký index podezření. Journal of Respiratory Diseases 27: 307-315.
31. Jeon CY, Murray MB (2008) Diabetes mellitus zvyšuje riziko aktivní tuberkulózy: systematický přehled 13 observačních studií. PLoS Med 5: e152.
32. Inghammar M, Ekbom A, Engström G, Ljungberg B, Romanus V a další (2010) COPD and the risk of tuberculosis–a population-based cohort study. PLoS One 5: e10138.
33. Brode SK, Jamieson FB, Ng R, Campitelli MA, Kwong JC, et al. (2015) Increased risk of mycobacterial infections associated with anti-rheumatic medations. Thorax 70: 677-682.
34. Morris CD (1990) Pulmonary tuberculosis in the elderly: a different disease? Thorax 45: 912-913.
35. Pérez-Guzmán C, Vargas MH, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H (1999) Does aging modify pulmonary tuberculosis? A meta-analytical review. Chest 116: 961-967.
36. Dutt AK, Stead WW (1993) Tuberculosis in the elderly. Med Clin North Am 77: 1353-1368.
37. Nagami Ph, Yoshikawa Tt (1983) Tuberculosis in the geriatric patient. J Am Geriatr Soc 31: 356-363.
38. Kwon YS, Chi SY, Oh IJ, Kim KS, Kim YI, et al. (2013) Clinical characteristics and treatment outcomes of tuberculosis in the elderly: a case control study. BMC Infect Dis 13: 121.
39. Thompson NJ, Glassroth JL, Snider DE Jr, Farer LS (1979) The booster phenomenon in serial tuberculin testing. Am Rev Respir Dis 119: 587-597.
40. Borgdorff MW, Veen J, Kalisvaart NA, Nagelkerke N (1998) Mortality among tuberculosis patients in The Netherlands in the period 1993-1995. Eur Respir J 11: 816-820.

.