Úzkost a deprese (“internalizační poruchy”) patří mezi nejčastější typy psychopatologie u mladých lidí a jsou označovány za hlavní přispěvatele k zátěži nemocí v této populaci (Mokdad et al, 2016).

Diagnostické systémy jako DSM a ICD charakterizují internalizační problémy jako soubor odlišných, nemocem podobných entit. Tyto diagnostické systémy mají sice mnoho výhod (například pomáhají při klinickém rozhodování a poskytují společný jazyk pro danou oblast), ale mají také svá omezení. Například hranice, od které se symptomy stávají “poruchou”, jsou arbitrární, symptomy se mezi poruchami značně překrývají a míra komorbidity je vysoká.

Někteří vědci naznačují, že omezení těchto diagnostických systémů jsou příčinou pomalého tempa nových objevů v psychiatrii a že přístupy založené na datech, které se zaměřují spíše na symptomy než na diagnózy, by mohly výrazně zlepšit naše chápání povahy psychopatologie (např. Kotov et al, 2017).

Síťová perspektiva je jedním z příkladů přístupu založeného na datech. Konceptualizuje psychopatologii jako komplexní síť přímo souvisejících symptomů a umožňuje nám:

• Ukázat, jak a kde spolu symptomy souvisejí (zkoumáním souvislostí mezi symptomy)
• Ukázat, které symptomy jsou nejdůležitější (zkoumáním tzv. centrality; vysoce centrální symptomy jsou ty nejdůležitější, které silně ovlivňují ostatní symptomy)
• Ukázat, kde se diagnostické kategorie liší a kde se překrývají (zkoumáním seskupování symptomů do “komunit”).

Předchozí výzkum použil síťovou analýzu ke zkoumání psychopatologie u dospělých a zjistil hustě propojenou síť symptomů se silnými asociacemi jak v rámci tradičních diagnostických konstruktů, tak mezi nimi, což naznačuje, že hranice diagnóz nejsou dobře definovány (Boschloo et al, 2015).

Nedávná otevřená studie Eoina McElroye a Praveethy Patalayové použila síťovou analýzu ke zkoumání odlišnosti diagnostických hranic internalizujících poruch u dětí a dospívajících (McElroy & Patalay, 2019).

Metody

Vzorek

Studie použila rutinně shromažďované údaje z 81 služeb duševního zdraví pro děti a dospívající v Anglii v letech 2011-2015. Celkem byly zahrnuty údaje od 37 162 dětí a dospívajících ve věku od 8 do 18 let (63 % žen).

Měření

Interní symptomy byly měřeny pomocí Revidované škály dětské úzkosti a deprese (RCADS), což je 47položkové sebeposuzovací měřítko. Položky lze sečíst a vytvořit dílčí škály podle DSM odpovídající:

• Separační úzkosti,
• Sociální fobii,
• Generalizované úzkosti,
• Panikaření,
• OCD (obsedantně-kompulzivní poruše) a
• Těžké depresi.

Analýza

Upozornění: síťová analýza je poněkud komplikovaná. Statističtí nadšenci si možná rádi přečtou McNallyho (2016), aby se dozvěděli více o metodách, na nichž je tento přístup založen, ale zde je stručné shrnutí toho, co autoři dělali:

Síťová analýza byla provedena výpočtem korelací pro 47 proměnných symptomů a jejich následným použitím k odhadu částečné korelační sítě pomocí balíčku R ‘qgraph’. Shlukování symptomů bylo zkoumáno pomocí algoritmu pro detekci komunit walk-trap v R. Autoři také zkoumali rozdíly mezi pohlavím a věkem rozdělením vzorku do podskupin (dívky a chlapci; 8-11, 12-14 a 15-18 let).

Výsledky

Přehledná struktura sítě

Přehledně bylo zjištěno “množství převážně slabých vazeb mezi symptomy”. Nejústřednějšími (tj. nejdůležitějšími/vlivnějšími) symptomy napříč celým vzorkem byly symptomy související s panikou, strachem ze ztrapnění se na veřejnosti, obavami a bezcenností.

Diagnostické hranice

Příznaky se jen málo shlukovaly do “společenství” (tj. diagnóz). Síť s nejlepším přizpůsobením identifikovala šest komunit, ale celková síla spojení byla nízká a existovala rozsáhlá spojení napříč komunitami, což naznačuje značné překrývání symptomů v různých komunitách.

Rozdíly související s pohlavím a věkem

Celková struktura a seskupení sítě byly podobné u dívek a chlapců a u dětí různého věku. To naznačuje, že internalizační problémy nejsou pro tyto různé skupiny více či méně definované. Nicméně propojenost sítí byla větší u starších dětí, což naznačuje, že s vývojem dětí se asociace mezi symptomy zvyšují. Autoři se domnívají, že by to mohlo být způsobeno tím, že se internalizující příznaky v průběhu času vzájemně posilují.

V jednotlivých věkových skupinách byly také rozdíly v centralitě příznaků. Neklid a únava byly ústředními příznaky u nejstarších věkových skupin, zatímco u nejmladší skupiny byly ústředními příznaky obavy (např. z chození do postele, ze špatného prospěchu ve škole). Vzhledem k tomu, že vysoce centrální symptomy silně ovlivňují ostatní symptomy, mohly by být klíčovým cílem intervence.

Závěry

• Internizační problémy u dětí a dospívajících se vyznačují množstvím slabých vazeb mezi různými symptomy, s malým shlukováním symptomů do “komunit” a nedostatkem jasných diagnostických hranic.
• To zpochybňuje představu internalizačních problémů jako souboru samostatných poruch.

Silné stránky a omezení

• Jednalo se o první studii, která použila síťovou analýzu ke zkoumání povahy internalizačních příznaků u dětí a dospívajících
• Tato studie těžila z velkého klinického vzorku, který zahrnoval široké věkové rozpětí.rozmezí (8 až 18 let)
• Velký vzorek byl obzvláště silnou stránkou, protože (jak autoři sami říkají) mnohé z předchozích studií v této oblasti mohly být nedostatečně posíleny kvůli malým vzorkům (viz McElroy & Patalay, 2019)
• Silnou stránkou bylo rozdělení vzorku na podskupiny podle pohlaví a věku, a pomohlo identifikovat rozdíly v povaze internalizačních příznaků u těchto skupin
• Studie použila k identifikaci shluků příznaků algoritmus, což je silnou stránkou oproti předchozím výzkumům, které se při identifikaci shluků většinou spoléhaly na vizuální kontrolu síťových grafů
• RCADS, který byl použit k měření internalizujících symptomů, je utvářen kritérii DSM, a to nemusí nutně odrážet celé spektrum internalizujících problémů
• RCADS také neobsahuje dílčí škály pro některé poruchy DSM, jako je agorafobie nebo specifické fobie.

Důsledky pro praxi

Vzhledem k tomu, že u starších dětí byla zjištěna silnější propojenost mezi příznaky, je možné, že se internalizační příznaky v průběhu času vzájemně posilují. Jiný výzkum ukázal, že osoby se silněji propojenými sítěmi symptomů hůře reagují na léčbu, takže to zdůrazňuje význam včasné intervence. Zjištění také zdůrazňují potřebu, aby se lékaři zaměřili spíše na jednotlivé symptomy než na diagnózy, jak argumentoval v tomto předchozím blogu Mental Elf Warren Mansell.

Z podobných studií však vyvstávají větší otázky, například jakou hodnotu mají diagnostické systémy pro problémy duševního zdraví a měli bychom od nich úplně upustit? V žádném případě se nejedná o nové obavy; o povaze psychopatologie a hodnotě diagnostických systémů se již nějakou dobu vede široká debata (diskuse viz Clark et al. (2017) nebo Kotov et al. (2017)).

Jak autoři zdůrazňují:

Nedostatek výrazných shluků odpovídajících našim nejpoužívanějším diagnostickým kritériím a vysoká míra asociací napříč komunitami pozorovaná v této studii dodávají větší podporu nedávným výzvám k empiričtějším konceptualizacím duševních onemocnění, které se odklánějí od odlišných jednotek poruch.

Klasifikační systémy, které využívají dimenzionální přístup k duševním chorobám, jako je hierarchická taxonomie psychopatologie (HiTOP) nebo výzkumná doménová kritéria (RDoC), poskytují proveditelné alternativy způsobu, jakým zkoumáme, léčíme a dáváme smysl problémům duševního zdraví. Někteří výzkumníci tvrdí, že přijetím těchto dimenzionálních přístupů můžeme dosáhnout většího a rychlejšího pokroku v tak rozmanitých oblastech, jako je identifikace biomarkerů problémů duševního zdraví, stanovení genetických a environmentálních rizikových faktorů a zlepšení účinnosti léčby (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Systémy jako DSM a MKN jsou však hluboce zakořeněny v klinické praxi a vládní politice a někteří tvrdí, že jsou pro efektivní klinické rozhodování užitečné, ne-li nezbytné. Zatím neexistuje příliš velká shoda na tom, jak nejlépe konceptualizovat duševní onemocnění. Z této studie však jasně vyplývá, že internalizační problémy u dětí a dospívajících jsou charakterizovány řadou vzájemně vysoce provázaných příznaků, přičemž existuje jen málo důkazů o tom, že se tyto příznaky shlukují do samostatných poruch.

Conflicts of interest

None.

Links

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). Při hledání poruch: Internalizing symptom networks in a large clinical sample (Sítě internalizujících symptomů ve velkém klinickém vzorku). The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Další literatura

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). Síťová struktura symptomů Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Tři přístupy k chápání a klasifikaci duševních poruch: (ICD-11), DSM-5 a výzkumná doménová kritéria (RDoC) Národního ústavu duševního zdraví. Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al, (2017). Hierarchická taxonomie psychopatologie (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), s454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: The case is made (again!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17. 9. 2018.

McNally RJ (2016) Can network analysis transform psychopathology? Behaviorální výzkum a terapie, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Global burden of diseases, injuries, and risk factors for young people’s health during 1990-2013 [Globální zátěž způsobená nemocemi, úrazy a rizikovými faktory pro zdraví mladých lidí v letech 1990-2013]: Systematická analýza pro studii Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Fotografie

• Foto: Luke Pennystan na Unsplash

.