Historie

Devětadvacetiletá běloška má po srážce s motorovým vozidlem zlomeninu obratlového těla L1. Uvádí silné bolesti ve střední části zad.

Vyšetření

Vyšetření na poranění hlavy, krční, hrudní nebo viscerální oblasti bylo negativní. Pacient utrpěl drobná poranění měkkých tkání. Neurologicky je neporušená.

Předléčebné zobrazovací vyšetření

Obrázek 1. Zlomenina obratlového těla L1. Zlomenina obratlového těla L1 s kyfózou

Obrázek 2. Zlomenina obratlového těla L1 s kyfotickou deformitou

Obrázek 3. Minimální zúžení páteřního kanálu

Obrázek 4. Zadní elementy L1 intaktní

Diagnóza

• L1 zlomenina obratlového těla
• Poranění dvou sloupců v torakolumbálním přechodu
• Kyfotická deformita

Vybraná léčba

Minimálně invazivní přístup byl využit pro vnitřní fixaci od T11 do L3 pomocí víceúrovňového perkutánního fixačního systému CD HORIZON® LONGITUDE® s onlay laminárními kostními štěpy k usnadnění fúze v T12 až L3.
Intraoperační snímek

Obrázek 5

Odůvodnění léčby chirurgy
Rozhodnutí nabídnout pacientovi operační léčbu oproti ortéze bylo založeno na obavách ohledně compliance a na literatuře, včetně výsledků nedávné metaanalýzy, které prokazují zlepšení kyfózy v místě zlomeniny u pacientů léčených operativně.1 Ačkoli v literatuře nebylo prokázáno, že by kyfóza u těchto pacientů měla vliv na dlouhodobou bolest, měli jsme také obavy, že vzhledem k velmi nízkému věku pacientky hrozí, že se u ní v průběhu života vyvine významná deformita.
Pokud jde o volbu použít jako fixační systém CD HORIZON® LONGITUDE®, dáváme přednost perkutánnímu přístupu, pokud je to možné. Jedním z omezení většiny perkutánních fixačních systémů bylo překonávání rozšířených konstrukcí implantátů ve více úrovních. Systém CD HORIZON® LONGITUDE® umožňuje individuální tvarování tyče pro perkutánní průchod přes torakolumbální přechod, což je u těchto typů poranění kritické.
Reference
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit [Neoperační versus operační léčba torakolumbálních zlomenin bez neurologického deficitu]: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fusion was evidenced at four months after surgery. Pacient měl mírné bolesti ve střední části zad. Vrátila se na operaci, aby jí bylo odstraněno instrumentárium, a po operaci nemá žádné bolesti a zůstává neurologicky neporušená.
CT snímky před odstraněním instrumentária ukazují kostní fúzi podél lamel a spinózních výběžků T12-L2 (obr. 6 a 9, červené kroužky).

Obrázek 6. T12-L1

Obrázek 7. L2

Obrázek 8. Pooperační zlomenina obratlového těla T12

Obrázek 9. L1-L2

Obrázek 10. L3

Obrázek 11. T11

Rtg snímek po odstranění instrumentária ukazuje fúzi spinózního výběžku T12-L1 (obr. 12, červený kroužek).

Obrázek 12

Poznámka pro pacienty
Při čtení mějte na paměti, že všechny výsledky léčby a výsledky jsou specifické pro konkrétního pacienta. Výsledky se mohou lišit. S minimálně invazivní operací páteře jsou spojena určitá rizika, včetně přechodu na konvenční otevřený zákrok, neurologického poškození, poškození okolních měkkých tkání. Kromě toho může dojít k selhání nástroje, jako je ohnutí, fragmentace, uvolnění a/nebo zlomení (celé nebo částečné). Úplný seznam indikací, varování, bezpečnostních opatření, nežádoucích účinků, klinických výsledků a dalších důležitých lékařských informací získáte od svého lékaře.
Tato terapie není určena pro každého. Poraďte se, prosím, se svým lékařem. Je nutný lékařský předpis. Další informace získáte na telefonním čísle společnosti MEDTRONIC (800)876-3133.

Diskuze

Ortopedický chirurg páteře a chiropraktik

The Steadman Clinic

Jedná se o 29letou ženu, která byla účastnicí dopravní nehody se zlomeninou v oblasti L1. Pacientka je údajně neurologicky intaktní a stěžuje si na silnou thorakolumbální bolest. Z vyšetření vyplynulo, že všechny ostatní systémy jsou atraumatické.

Otázka směřuje k chirurgické vs. nechirurgické léčbě. Je zaznamenána deformita zlomeniny a na stole je otázka stability při zátěži. Neurologické poškození je indikací k operaci, ale zde není neurologické postižení. Ohrožení kanálu o více než 50 % je podle některých chirurgů indikací k operaci a není zde zmínka o stenóze kanálu.

Co se týče kyfotického úhlu, vedou se diskuse o velikosti přijatelné kyfózy po léčbě TLSO. Někteří autoři uvádějí, že jakákoli reziduální kyfóza pod 30 stupňů je v torakolumbálním přechodu přijatelná. Existují práce, které uvádějí, že 20 až 25 stupňů vyžaduje chirurgickou pozornost.

Podle mých zkušeností by zlomeniny nad 25 stupňů měly být chirurgicky stabilizovány a zlomeniny pod 20 stupňů nikdy nepotřebují operaci, pokud kyfóza zlomeniny nepostupuje při léčbě ortézou.

Pokud si prohlédnete rozšíření spinálních výběžků mezi T12 a L1 zaznamenané na sagitálním CT snímku, došlo k narušení zadního sloupce (interspinózní, supraspinózní vazy a fasetová pouzdra). Tato zlomenina je s největší pravděpodobností flekčně-distrakční zlomeninou, které je vlastní nestabilita při zatížení. Poranění zadního sloupce spojené se zlomeninou předního sloupce obvykle vyvolá progresivní kyfózu s využitím léčby ortézou, a to i při dobře padnoucí extenční TLSO.

“Perkutánní” instrumentace pěkně snížila úhel kyfózy a fúze stabilizovala zlomeninu. Perkutánní systémy fungují dobře, pokud je zlomenina chirurgicky stabilizována do dvou až tří dnů od úrazu. Pokud je však zlomenina odolná vůči redukci, podle mého názoru otevřená instrumentace s redukcí pomocí konzolových tyčí umožní vyvinout větší síly k vyrovnání obratlů.

Mnozí si nepamatují období “dlouhá tyč/krátká pojistka”, které nastalo v 70. a na počátku 80. let 20. století. Tehdejší filozofií bylo pouze pojistit dotčené poraněné segmenty a později vyjmout instrumentárium. Tato technika byla ukončena poté, co jsme si uvědomili, že instrumentace a imobilizace úrovní, které se později mohly mobilizovat, vytváří významné bolesti pohybového segmentu.

Odpověď autorů

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Jsme toho názoru, že vzhledem k tomu, že zlomenina byla na torakolumbálním přechodu, kde velmi tuhá hrudní páteř přechází v pohyblivější bederní páteř, měla prostá imobilizace a instrumentace od T12-L1 vysoké riziko selhání nástroje. Proto byla u tohoto mladého a aktivního jedince nutná delší konstrukce na ochranu před selháním.

• Klikněte zde pro zobrazení dalších případů od společnosti Medtronic

.