Úvod

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je po diabetu a hypertyreóze třetí nejčastější endokrinní poruchou.1 Postižení jednoho příštítného tělíska je nejčastějším projevem PHPT, který se vyskytuje u 80-85 % pacientů.1,2 Většina pacientů je buď asymptomatická, nebo má nejasné nespecifické příznaky. Onemocnění se obvykle zjistí při rutinním měření sérového vápníku. Přibližně u třetiny pacientů se však symptomy obvykle projeví až v průběhu 15 let.3 Jedinou kurativní léčbou PHPT je operační resekce adenomu příštítných tělísek. Paratyreoidektomie prošla za poslední 3 desetiletí významným vývojem. Významná explorace 4 žláz na krku a intraoperační palpace ve snaze identifikovat a resekovat adenom příštítných tělísek se změnila na minimálně invazivní postup s významným snížením velikosti jizvy na krku a pooperační morbidity.4-6 Tento významný vývoj paratyreoidektomie je výsledkem významného pokroku v zobrazování příštítných tělísek. V současné době je k dispozici více zobrazovacích metod, které pomáhají předoperačně přesně lokalizovat adenomy příštítných tělísek, včetně radionuklidového zobrazení, ultrazvuku,7-9 čtyřrozměrné počítačové tomografie (4D CT),10 a/nebo magnetické rezonance (MRI).11 Intraoperační lokalizaci lze rovněž zlepšit pomocí intraoperačního ultrazvuku, intraoperační injekce Tc-99m sestamibi pro lokalizaci gama sondou nebo intraoperační MRI.12-14 Resekce patologického adenomu příštítných tělísek je potvrzena intraoperačním snížením hladiny parathormonu (PTH) o ≥ 50 % výchozí hladiny před operací.15,16

Radionuklidové zobrazování se v posledních dvou desetiletích rovněž výrazně zlepšilo. Začalo to sekvenční subtrakční scintigrafií příštítných tělísek se dvěma tracery, která byla obtížně proveditelná a vyžadovala dodržování pravidel pacienta bez pohybu po celou dobu studie.17 Následovaly robustnější dvoufázové protokoly s jedním tracerem používající Tc-99m sestamibi17,18 nebo Tc-99m tetrofosmin19 s lepší přesností detekce adenomu nebo hyperplazie příštítných tělísek. Přidání jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT) a následně SPECT/CT výrazně zlepšilo míru detekce a lokalizace abnormálního příštítného tělíska20.-23 Předpokládá se, že současné zobrazení s duálním tracerem se specifickým tracerem pro štítnou žlázu, jako je I-123 se sestamibi Tc-99m, zkrátí dobu zobrazování a sníží počet falešně pozitivních studií u pacientů s koexistujícími abnormalitami štítné žlázy.23

Většina institucí provede alespoň 2 zobrazovací metody k potvrzení přítomnosti a lokalizace abnormálního příštítného tělíska. Obvykle se jedná o kombinaci ultrazvuku a vyšetření příštítných tělísek.24,25 V případě nesouhlasných nebo neprůkazných výsledků mezi USG a vyšetřením příštítných tělísek lze uvažovat o dalších zobrazovacích modalitách jako MRI nebo 4D CT.10

Naše studie hodnotila přesnost a výsledky standardizované jednoduché metody interpretace a vykazování dvoufázového vyšetření Tc-99m sestamibi se SPECT/CT jako zobrazovací modality pro diagnostiku a lokalizaci adenomu příštítných tělísek u pacientů s PHPT. Po dlouhých zkušenostech s interpretací SPECT a SPECT/CT v rámci vyšetření příštítných tělísek jsme vyvinuli systematický přístup k interpretaci vyšetření příštítných tělísek, který, jak věříme, může přispět k vyšší přesnosti při identifikaci abnormálního příštítného tělíska. Naše metoda hlášení lokalizace adenomu příštítného tělíska navíc usnadňuje jasný a jednoduchý standardní prostředek komunikace s chirurgy o lokalizaci abnormálního příštítného tělíska s příznivými výsledky chirurgického zákroku. Naše metoda interpretace a hlášení dvoufázového skenování Tc-99m sestamibi pomocí SPECT/CT může pomoci ostatním zobrazovacím zařízením a laboratořím zlepšit přesnost diagnostiky a lokalizace adenomů příštítných tělísek.

Materiál a metody

Po získání souhlasu UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board k provedení této studie. Vzhledem k tomu, že naše studie je retrospektivní studií, bylo od získání souhlasu od pacientů IRB upuštěno. Do studie jsme retrospektivně zahrnuli všechny po sobě jdoucí pacienty, kteří v období od dubna 2012 do dubna 2014 podstoupili vyšetření příštítných tělísek Tc-99m sestamibi (SPS) pomocí SPECT/CT s následnou parathyroidektomií. Shromážděné údaje zahrnovaly demografické údaje pacientů, hladiny vápníku v séru, předoperační a intraoperační hladiny PTH, nálezy ze zpráv o vyšetření příštítných tělísek, interval mezi vyšetřením příštítných tělísek a paratyreoidektomií a chirurgické a patologické nálezy.

Systematická interpretace skenů příštítných tělísek

Po dlouhých zkušenostech a otevřené komunikaci s našimi zkušenými chirurgy provádějícími paratyreoidektomie vypracovali naši dva zkušení lékaři nukleární medicíny systematický přístup k interpretaci skenů příštítných tělísek pomocí SPECT/CT. Kroky naší systematické interpretace jsou následující:

• Provádíme úvodní revizi 20 minut a 2-3 hodiny zpožděných planárních snímků krku a hrudníku získaných v přední a oboustranné přední šikmé poloze. Jakákoli ložiska zvýšeného vychytávání traceru bez ohledu na jejich intenzitu jsou zaznamenána pro další hodnocení na snímcích SPECT/CT. Slabá ložiska vychytávání mohou být příležitostně viditelná spíše na šikmých snímcích krku než na předním planárním snímku. Fokální zvýšený uptake pozorovaný na časných snímcích se může, ale nemusí projevit retencí na opožděných planárních snímcích u adenomů příštítných tělísek, ale zaměří pozornost čtenáře na stranu možného adenomu. Hledáme také možné ektopické adenomy příštítných tělísek mezi štítnou žlázou a dnem úst nebo podčelistními žlázami a také mezi srdcem a štítnou žlázou.

• Následně přezkoumáme koronální SPECT/CT řezy, abychom potvrdili přítomnost fokálního uptake a jeho lateralitu a relativní umístění vůči lalokům štítné žlázy v kraniokaudální úrovni. Je lepší začít od předních řezů štítné žlázy a zároveň sledovat, zda nedochází k fokálnímu vychytávání pod laloky štítné žlázy nebo k asymetrickému prodloužení jednoho laloku štítné žlázy směrem dolů, což jsou typické projevy adenomů dolních příštítných tělísek. Průběžné pomalé procházení štítnou žlázou pomůže odlišit adenomy štítné žlázy od adenomů příštítných tělísek. Adenom horního příštítného tělíska se obvykle projeví jako fokální koncentrace traceru v několika nejbližších řezech za štítnou žlázou v různých kraniokaudálních úrovních ve srovnání se štítnou žlázou, protože většina horních příštítných tělísek má tendenci růst inferiorně v tracheoezofageální rýze.

• Nakonec se přezkoumají axiální řezy SPECT/CT pro přesnější lokalizaci abnormálního příštítného tělíska ve vztahu k okolním anatomickým strukturám, zejména průdušnici ve směru hodinových ručiček (obrázek 1). Horní adenomy příštítných tělísek jsou pravděpodobně hlouběji na krku v posterolaterální poloze ve srovnání s průdušnicí a dolní adenomy příštítných tělísek jsou povrchněji na krku v anterolaterální poloze ve srovnání s průdušnicí.

Obrázek 1 Schematické znázornění umístění adenomů příštítných tělísek ve vztahu k průdušnici (A) a příklady pacientů s dokonalou korelací s intraoperačními nálezy (B-E). Zkratky: RI, pravé dolní příštítné tělísko; LI, levé dolní příštítné tělísko; RS, pravé horní příštítné tělísko; LS, levé horní příštítné tělísko; L, vlevo; R, vpravo.

Protokol skenování příštítných tělísek

Pacientům bylo intravenózně aplikováno 20-25 mCi Tc-99m sestamibi. S použitím nízkoenergetického kolimátoru s vysokým rozlišením a 10% okénka kolem fotopapíru technecia-99m (140 kev) byly pořízeny přední a levý a pravý přední šikmý planární snímky ve 20. minutě po dobu 7 minut a ve 2-3 hodinách po injekci vždy po dobu 10 minut. Tyto snímky byly pořízeny do matice 128×128 s 1,6násobným zvětšením. Snímky SPECT/CT byly získány 45-60 minut po injekci s použitím následujících parametrů: 360° oblouk, 3°/krok, 120 snímků, průměrný čas na jedno zastavení je 27 sekund±1-3 sekundy podle potřeby v závislosti na velikosti a aktivitě pacienta. Část CT se pořizuje současně se snímky SPECT za použití axiálního režimu (interval 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, plná rotace. Související parametry rekonstrukce jsou matice 512 × 512, velikost pixelu 1 mm, kostní filtr a rozšířené zorné pole.

Statistická analýza

K analýze shromážděných údajů byla použita popisná statistika pomocí průměru, mediánu a procent. Korelace mezi obrazovými nálezy a pooperačními patologickými nálezy jako zlatým standardem byla rovněž vyjádřena v procentech u všech pacientů zahrnutých do studie.

Výsledky

Celkový soubor studie tvořilo 53 pacientů, 9 mužů a 44 žen s průměrným věkem 58,3 ± 14,0 let. Průměrné předoperační sérové hladiny vápníku a PTH byly 10,5±1,1 mg/dl a 165,4±79,8 pg/ml. Průměrný a mediánový interval mezi vyšetřením a operační resekcí byl 104, resp. 50 dní. Korelace mezi nálezy SPS a operačními nálezy jsou shrnuty v tabulce 1. Interpretace SPS dokonale korelovala s chirurgickými nálezy u 48/53 pacientů (90,6 %). U tří pacientů (5,7 %) byla interpretace SPS na správné straně krku v korelaci s chirurgickým nálezem, ale nešlo o přesnou lokalizaci; to znamená, že u dvou pacientů SPS indikovala pravý horní adenom příštítného tělíska, ale intraoperačně šlo o dolní adenom příštítného tělíska a u třetího pacienta SPS indikovala levý horní adenom příštítného tělíska a intraoperačně šlo o levý dolní adenom. Správnou lokalizaci adenomu příštítných tělísek SPS přehlédla u dvou pacientů (3,7 %). U jednoho z těchto dvou pacientů byl intraoperačně nalezen adenom příštítného tělíska na opačné straně, což bylo způsobeno koexistencí mnohojaderné štítné žlázy, která interferovala s interpretací skenu (obrázek 2). V našem studijním souboru bylo známo deset pacientů s koexistující multinodulární štítnou žlázou, ale toto byl jediný pacient, u kterého zasahovala do interpretace. Další pacient s nelokalizujícím SPS měl zvětšenou pravou podčelistní žlázu, což vedlo k falešně pozitivnímu SPS, ultrazvuku a 4D CT, které vyústilo v odstranění tkáně podčelistní žlázy místo adenomu příštítného tělíska (obrázek 3). Průměrné intraoperační měření PTH kleslo pod 50 % předoperačního měření s průměrnou pooperační hladinou 39,7 pg/ml, s výjimkou jednoho pacienta, u kterého nebyl adenom intraoperačně nalezen. Patologie potvrdila resekci adenomu příštítných tělísek u 52/53 pacientů (98 %).

Tabulka 1 Rozdělení pacientů podle korelace mezi nálezem sestamibi parathyroidálního skenu a chirurgickým výkonem. nálezy

Obrázek 2 Nelokalizovaný sken příštítných tělísek se zvětšenou mnohojadernou štítnou žlázou. (A) Na skenu příštítných tělísek bylo podezření na adenom levého horního příštítného tělíska (B, šipky), ale intraoperačně byl nalezen adenom pravého dolního příštítného tělíska (C, šipka). Zkratky: ant, přední; rao, pravé přední šikmé; lao, levé přední šikmé.

Obr. 3 Pacient se zvětšenou pravou podčelistní žlázou, která byla na SPS (A-C) a 4D CT vyšetření (D) zavádějící jako ektopický adenom pravého příštítného tělíska. Šipky označují asymetricky zvětšenou pravou podčelistní žlázu, což vedlo k falešné pozitivitě SPS a CT vyšetření. Zkratky: 4D, čtyřrozměrný; CT, počítačová tomografie; SPS, sestamibi parathyroid scan; ant, přední; rao, pravý přední šikmý; lao, levý přední šikmý.

Ověření přesnosti naší interpretační metody pro lokalizaci adenomu příštítného tělíska ve vztahu k průdušnici u 48 pacientů s dokonalou korelací je uvedeno v tabulce 2.

Tabulka 2 Frekvence postižení příštítných tělísek v místech kolem průdušnice ve směru hodinových ručiček u pacientů s přesnou korelací mezi sestamibi parathyroid scan (SPS) a chirurgickým nálezem

Diskuse

Jednoizotopové dvojífázové vyšetření příštítných tělísek mělo zásadní vliv na snadnost, přesnost a užitečnost skenování příštítných tělísek pro předoperační hodnocení pacientů s PHPT.17,18 Přidání technologie SPECT a SPECT/CT představuje druhý nejdůležitější pokrok scintigrafie příštítných tělísek, který významně usnadnil minimálně invazivní paratyreoidektomii.20-23,26 V literatuře se objevuje řada studií, které srovnávají výkonnost scintigrafie příštítných tělísek s jinými anatomickými zobrazovacími metodami.10,24,25 Také ve většině institucí se scintigrafie příštítných tělísek doplňuje s dalšími anatomickými zobrazovacími metodami; ultrazvukem, CT a/nebo MRI pro lokalizaci adenomů příštítných tělísek. Cílem naší studie je optimalizovat užitečnost a interpretaci Tc-99m SPS s SPECT/CT pro diagnostiku a lokalizaci abnormálního příštítného tělíska. Naše výsledky ukázaly 90,6% přesnost lokalizace místa adenomu příštítného tělíska s poklesem hladiny PTH a patologicky potvrzenou paratyreoidektomií. Ačkoli Quiros et al měli ve studii zahrnující 71 pacientů nižší výsledky přesnosti při použití SPS 75 % a 56 % při použití ultrazvuku, oba jsme dospěli k závěru, že pozitivní SPS je jediným nutným předoperačním vyšetřením u většiny pacientů s PHPT.27

Předchozí literatura Perriera et al popisuje abecední nomenklaturu různých možných poloh adenomu příštítného tělíska na krku a ve vztahu ke štítné žláze. Tato nomenklatura přiřazuje písmena “A” až “F” různým možným chirurgickým lokalizacím adenomu příštítných tělísek.28 Perrier naznačuje, že tento abecední nomenklaturní systém může usnadnit komunikaci mezi zobrazovacími pracovníky a chirurgy a může snížit nejednoznačnost. Může tak chirurga snadno navést k intraoperační lokalizaci abnormálního příštítného tělíska. Tento nomenklaturní systém však lze použít v chirurgii, ale je obtížné jej použít pro scintigrafii příštítných tělísek, protože kromě omezeného rozlišení gama kamery na struktury <1 cm dochází k balonovému efektu vychytávání radiotraceru v abnormálním příštítném tělísku, což činí tuto nomenklaturu v mnoha případech nepoužitelnou při interpretaci SPS a obtížně použitelnou pro popis přesné lokalizace adenomu příštítného tělíska. Zejména je obtížné odlišit na SPS adenomy typu A od adenomů typu B a adenomy typu C od adenomů typu D nebo E. V naší studii popisujeme relevantnější a jednodušší metodu identifikace a lokalizace abnormálního adenomu příštítných tělísek ve vztahu k průdušnici ve směru hodinových ručiček a ve vztahu ke štítné žláze v kraniokaudální úrovni. Naše interpretační metoda usnadňuje podávání zpráv a komunikaci mezi zobrazovacím zařízením a chirurgem, což se projeví ve snazší a rychlejší lokalizaci abnormální žlázy intraoperačně s méně invazivním postupem a menší operační jizvou. Abnormální adenom příštítných tělísek lze také lokalizovat pomocí systému číslování ve směru hodinových ručiček kolem průdušnice podobně jako abnormality prsu při hlášení na ultrazvuku nebo mamografu. Pravý dolní adenom příštítného tělíska se tedy obvykle nachází v pravé anterolaterální poloze vzhledem k průdušnici v poloze na 10. hodině, levý dolní adenom příštítného tělíska se nachází v levé anterolaterální poloze na 2. hodině vzhledem k průdušnici, levý horní se nachází v levé posterolaterální poloze vzhledem k průdušnici na 5. hodině a pravý horní se nachází v pravé posterolaterální poloze vzhledem k průdušnici na 7. hodině (obrázek 1). Kromě toho by se úroveň hladiny adenomu příštítných tělísek popsala ve vztahu k lalokům štítné žlázy v kraniokaudální úrovni. Námi navrhované interpretační metody identifikují abnormální dolní versus horní adenom příštítných tělísek spíše podle jeho hloubky vzhledem k průdušnici než podle jeho polohy vzhledem ke štítné žláze, protože mnoho horních adenomů příštítných tělísek má tendenci růst dolů za štítnou žlázu v tracheoezofageální rýze.29 Naše výsledky potvrzují robustnost a vysokou přesnost naší metody interpretace a lokalizace s 90,6% přesností při správném určení přesné polohy abnormálního příštítného tělíska a 96,3% přesností při určení laterality postiženého příštítného tělíska. Naše výsledky rovněž potvrzují vynikající výsledky velké metaanalytické studie provedené Tregliem et al, která zahrnovala souhrnná data z 23 studií pro 1236 pacientů s mírou detekce Tc-99m MIBI SPECT/CT 88 % jak při analýze na pacienta, tak na lézi.30

Omezením naší studie je skutečnost, že se jedná o retrospektivní studii a ne všichni pacienti, kteří podstoupili skenování příštítných tělísek, podstoupili také operační resekci. S největší pravděpodobností nebylo u těchto pacientů indikováno chirurgické řešení. Je nepravděpodobné, že by to bylo z důvodu nelokalizace nebo neurčitého skenu příštítných tělísek, protože všichni pacienti bez chirurgického řešení měli zprávy o lokalizujícím skenu příštítných tělísek.

Ačkoli u 10 pacientů v našem studijním souboru bylo známo, že mají multinodulární štítnou žlázu, pouze jeden pacient měl nelokalizující SPS z důvodu interference s uzly štítné žlázy. To je pravděpodobně jedna ze silných stránek použití SPECT/CT jako nedílné součásti SPS s lepší lokalizací ložiskových abnormalit do štítné žlázy nebo mimo štítnou žlázu.

Naší techniky pro lokalizaci abnormálního příštítného tělíska lze dosáhnout při interpretaci CT a MRI u adenomů příštítných tělísek, i když v této studii nebyla testována. Nicméně podobnosti mezi SPECT/CT, CT a MRI v tomografické povaze zobrazení by naznačovaly užitečnost naší interpretační metody, pokud by byla použita u ostatních tomografických zobrazovacích metod.

Závěr

Naše studie prokazuje vysokou přesnost dvoufázového vyšetření Tc-99m sestamibi se SPECT/CT při identifikaci lokalizace abnormálního příštítného tělíska u PHPT s použitím naší systematické optimalizované interpretační metody. Naše optimalizované interpretační metody lokalizují adenom příštítného tělíska vzhledem k průdušnici a štítné žláze. Číselná poloha kolem průdušnice ve směru hodinových ručiček může dále zjednodušit přesnou lokalizaci adenomu příštítného tělíska a usnadňuje komunikaci mezi zobrazovateli a chirurgy. Naše výsledky podporují možné použití SPS jako jediné diagnostické metody u většiny pacientů s primární PHPT s dobrými chirurgickými výsledky.

Poděkování

Autoři děkují paní Vicki Ephron za podporu tohoto výzkumného projektu a paní Cheristeně Bolos za pomoc při tvorbě tohoto rukopisu.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v této práci.

		Al Zahrani A, Levine MA. Primární hyperparatyreóza. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
		Russell CF, Edis AJ. Chirurgická primární hyperparatyreóza: zkušenosti s 500 po sobě jdoucími případy a zhodnocení úlohy chirurgie u asymptomatického pacienta. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
		Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
		Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
		Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. Chirurgická léčba asymptomatické primární hyperparatyreózy: sborník ze čtvrtého mezinárodního workshopu. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoskopická parathyroidektomie: proč a kdy? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
		Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategie operační léčby hyperparatyreózy pomocí US scan a (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
		Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluation of conventional imaging techniques on preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Ultrasonografie krku jako předoperační lokalizace primární hyperparatyreózy s další úlohou detekce malignity štítné žlázy. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Chirurgie. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. Důvody pro provedení MR zobrazení před operací primární hyperparatyreózy. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoskopická chirurgie příštítných tělísek: metody a zásady. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
		Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
		Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Lokalizace adenomu příštítných tělísek v reálném čase při paratyreoidektomii. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
		Harrell RM, Bimston DN. Optimalizace minimálně invazivní radiologicky vedené parathyroidektomie: význam ultrasonografie krku a intraoperačního stanovení parathormonu. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
		Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Je nutné intraoperační monitorování parathormonu při ipsilaterální vizualizaci příštítných tělísek během předpokládané jednostranné explorace pro primární hyperparatyreózu: analýza dvou institucí u více než 2 000 pacientů. Chirurgie. 2014;156(4):760-766.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Lokalizace zvětšení příštítných tělísek: zkušenosti se scintigrafií s techneciem-99m methoxyisobutylisonitrilem a thaliem-201, ultrasonografií a počítačovou tomografií. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – nová látka pro zobrazování příštítných tělísek. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Srovnání subtrakční scintigrafie 99mTc-tetrofosmin/pertechnetát a 99mTc-tetrofosmin SPECT pro předoperační lokalizaci adenomu příštítných tělísek v endemické oblasti strumy. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Lokalizace adenomů příštítných tělísek pomocí 99mTc-sestamibi SPECT/CT: metaanalýza. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
		Eslamy HK, Ziessman HA. Scintigrafie příštítných tělísek u pacientů s primární hyperparatyreózou: 99mTc sestamibi SPECT a SPECT/CT. Radiografie. 2008;28(5):1461-1476.
		Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
		Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Předoperační 123I/99mTc-sestamibi subtrakční SPECT a SPECT/CT u primární hyperparatyreózy. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
		Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
		Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Přímé porovnání přesnosti duální stopovací a dvoufázové MIBI s otvorem na krku s a bez SPECT/CT pro detekci a lokalizaci adenomu příštítných tělísek. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
		Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Algoritmus pro maximální využití minimálně invazivní paratyreoidektomie. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
		Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
		Phitayakorn R, McHenry CR. Výskyt a lokalizace ektopických abnormálních příštítných tělísek. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
		Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Míra detekce (99m) Tc-MIBI jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT)/CT při předoperačním plánování u pacientů s primární hyperparatyreózou: metaanalýza. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.

.