Úvod

Transplantace srdce je zavedenou léčbou konečného stadia srdečního selhání (SS) u mužů i žen s jednoletým přežitím 91 % a mediánem přežití 12 až 13 let.1 Přidělování dárcovských orgánů – vzácného zdroje – je založeno na spravedlivém a rovném přístupu k těm, kteří to nejvíce potřebují. V současné době představují ženy <25 % příjemců transplantace srdce.1,2 Ženy mají tendenci přicházet s konečným stádiem srdečního onemocnění ve vyšším věku, mimo věková kritéria způsobilosti pro transplantaci, což může být příčinou určité nerovnováhy mezi pohlavími příjemců transplantace.3 Přibývá však důkazů, že ženám, které mají nárok na pokročilou léčbu srdečního selhání, je s menší pravděpodobností nabídnuto poradenství v oblasti intrakardiálního defibrilátoru, srdeční resynchronizační léčby a podpory komorového asistenčního zařízení (VAD).4 Důvody tohoto nedostatečného zastoupení žen jsou přisuzovány selekčnímu a doporučovacímu zkreslení a potenciálně horším výsledkům u příjemkyň.3-5

Dosud byly zjištěny rozporuplné výsledky ohledně potransplantačního přežití u žen ve srovnání s muži po transplantaci srdce.6,7 Zatímco většina studií konzistentně ukazuje, že nesoulad pohlaví dárců žen a příjemců mužů vede ke zvýšené úmrtnosti; údaje specifické pro výsledky příjemců žen jsou méně jasné.8,9 Analýzy jednotlivých institucí uvádějí snížené přežití u ženských příjemkyň srdce ve srovnání s mužskými příjemci v neupravených Kaplanových-Meierových odhadech (poměr rizik , 1,09; 95% CI, 1,01-1,18; P=0,02).10 Weiss et al,6 v analýze registru United Network for Organ Sharing Registry 18 000 pacientů uvádějí, že ženské příjemkyně transplantované v letech 2002-2007 měly bez ohledu na pohlaví dárce o 3,5 % nižší přežití po 5 letech ve srovnání s mužskými příjemci (P=0,003). Registr Mezinárodní společnosti pro transplantace srdce a plic (ISHLT) však uvádí lepší výsledky u žen s celkovým neupraveným mediánem podmíněného přežití 14,4 let u ženských příjemkyň ve srovnání s 13,0 lety u mužských příjemců (P<0,001).11

Vzhledem k rozporům v některých z těchto zpráv jsme měli podezření, že některé výsledky nebyly dostatečně upraveny s ohledem na rozdíly v charakteristikách dárců a příjemců kromě pohlaví. Skóre IMPACT (Index for Mortality Prediction After Cardiac Transplantation) je validovaný 50bodový skórovací systém složený z 12 proměnných specifických pro příjemce, který předpovídá 30denní, roční a pětileté přežití. Mezi proměnné patří věk, rasa, pohlaví, patogeneze KV, mechanická oběhová podpora, bilirubin a clearance kreatininu.12 Index rizika dárce (DRI) je 15bodový skórovací systém složený ze 4 proměnných: ischemická doba, věk dárce, rasová neshoda dárce/příjemce a poměr dusíku močoviny v krvi dárce/kreatinin.13 Vzhledem k rozporuplným zjištěním, pokud jde o výsledky u žen po transplantaci srdce, bylo cílem této studie porovnat dlouhodobé potransplantační přežití mezi muži a ženami při shodě skóre IMPACT a DRI s využitím registru ISHLT.

Metody

Přístup k údajům

Vzhledem k citlivé povaze údajů shromážděných pro tuto studii lze žádosti o přístup k souboru údajů od kvalifikovaných výzkumných pracovníků vyškolených v protokolech o důvěrnosti údajů o lidských subjektech zasílat na adresu ISHLT (https://ishltregistries.org/frm_data_request.asp).

Studijní kohorta

ISHLT International Thoracic Organ Transplant Registry. Zahrnuti byli dospělí příjemci (ve věku ≥ 18 let), kteří podstoupili samotnou transplantaci srdce v období od 1. ledna 2004 do 31. července 2014. Proměnné s biologicky nevěrohodnými hodnotami byly považovány za chyby při zadávání údajů a tyto záznamy byly nastaveny jako chybějící (rozsahy údajů ISHLT v datové příloze). Zařazení pacientů je znázorněno jako vývojový diagram na obrázku 1. Studie byla schválena řídicím výborem registru hrudních orgánových transplantací ISHLT. Údaje byly deidentifikovány. Souhlas se sběrem a analýzou dat byl získán od jednotlivých center podle požadavků revizní komise jednotlivých center registru.

Definice

V této studii označujeme částečné skóre IMPACT jako skóre bez rasy a pohlaví příjemce. Rasa příjemců nebyla v registru ISHLT k dispozici a pohlaví příjemců jsme z výpočtu odstranili, protože to byla proměnná, která nás zajímala. Částečné skóre DRI označujeme také jako skóre rizika dárce bez dárcovské rasy, protože ta se v registru neshromažďuje.12,13 Abychom zmírnili vliv nesouladu velikosti na přežití, v následné analýze jsme porovnávali příjemce mužského a ženského pohlaví na základě předpokládané hmotnosti srdce (PHM) pomocí vzorců odvozených z literatury o magnetické rezonanci.14-17 Kategorie PHM byly definovány v kvintilech: první kvintil (poměr PHM dárce/příjemce ≤0,967), druhý kvintil (poměr 0,967<PHM≤1,07), třetí kvintil (poměr 1,07<PHM≤1,16), čtvrtý kvintil (poměr 1,16<PHM≤1.28) a pátý kvintil (poměr PHM >1,28).

Popisná analýza

Kontinuální proměnné byly shrnuty pomocí mediánu a mezikvartilového rozpětí a kategoriální proměnné pomocí absolutních a relativních četností. Rozdíly mezi pohlavími byly hodnoceny pomocí Wilcoxonových rank-sum testů pro spojité proměnné a Fisherových přesných testů pro kategoriální proměnné.

Pro deskriptivní analýzu výsledků byla odhadnuta celková svoboda od úmrtí po transplantaci u příjemců ženského a mužského pohlaví pomocí Kaplan-Meierových metod přežití a rozdíly v odhadované svobodě byly hodnoceny pomocí log-rank testů. Navíc, abychom zohlednili možný nesoulad velikosti na přežití, stratifikovali jsme prediktivní poměr srdeční hmotnosti podle kvantilů a hodnotili jsme potransplantační úmrtnost u příjemců ženského a mužského pohlaví v rámci každé vrstvy.

Analýza upravená podle shody

Ženští příjemci transplantovaného srdce byli v rámci každého transplantačního roku přiřazeni k mužům v poměru 1:1 pomocí propensity score matching. Provedli jsme 2 soubory analýz upravených o shodu. V první analýze byla shoda pohlaví založena na charakteristikách příjemců před transplantací, včetně věku, patogeneze VF, indexu tělesné hmotnosti (BMI), doby ischemie (hodiny), počtu shod HLA (histokompatibilní leukocytární antigen), stavu cytomegaloviru, panelu reaktivních protilátek, clearance kreatininu, bilirubinu, intravenózního užívání antibiotik, předtransplantační dialýza, předtransplantační použití intraaortální balónkové pumpy, předtransplantační mechanická ventilace, VAD, předchozí anamnéza malignity, diabetes mellitus, periferní cévní onemocnění, kouření, chronická obstrukční plicní nemoc, kardiovaskulární onemocnění, předchozí použití amiodaronu, předchozí srdeční operace a částečné skóre IMPACT.

Provedli jsme další analýzy, abychom lépe porozuměli rozdílům v charakteristikách dárců mezi příjemci mužského a ženského pohlaví, když byly charakteristiky příjemců porovnány pomocí údajů z prvního porovnávaného páru.

To nám umožnilo:

1. Charakterizovat a shrnout rozdíly mezi páry dárců ve věku, BMI, CMV statusu, anamnéze hypertenze, diabetu, užívání cigaret, poměru dusíku močoviny ke kreatininu v krvi a rizikovém skóre dárců. U spojitých kovariát jsme posoudili, zda existují rozdíly mezi dvojicemi mužů a žen pomocí párových Wilcoxových sign rank testů. U dichotomických kovariát jsme posuzovali rozdíly mezi dvojicemi mužů a žen pomocí McNemarových testů. U rizikového skóre dárce jsme rozdíly mezi páry hodnotili pomocí testů symetrie.

2. Souvislost mezi výše uvedenými charakteristikami dárce a výsledkem jsme hodnotili pomocí stratifikované Coxovy regrese, ve které byly spojité charakteristiky dárce (např. věk dárce) modelovány pomocí penalizovaných splajnů.

Na základě těchto výsledků jsme provedli sekundární analýzy odpovídající charakteristikám dárce: věk, BMI, cytomegalovirový status, anamnéza hypertenze, diabetes mellitus, anamnéza kouření, poměr dusíku močoviny ke kreatininu v krvi a poměr PHM dárce a příjemce, navíc k výše uvedeným charakteristikám příjemce. Relativní riziko úmrtí bylo kvantifikováno pomocí HR a odpovídající 95% CI a hodnoty P byly vyhodnoceny pomocí Waldovy statistiky.

Pro doplňkovou analýzu citlivosti byla provedena multivariabilní Coxova regresní analýza s úpravou na věk příjemce, patogenezi HF, BMI, cytomegalovirus-pozitivní sérostatus, ischemickou dobu, clearance kreatininu, hladinu bilirubinu, počet HLA shod, nedávná intravenózní antibiotika, panel reaktivních protilátek, anamnéza užívání amiodaronu příjemcem, malignita, CHOPN, cévní mozková příhoda, diabetes mellitus, hypertenze, periferní cévní onemocnění, užívání tabáku, předchozí kardiochirurgický zákrok, částečné skóre IMPACT a charakteristiky dárce: Věk, BMI, dusík močoviny/kreatinin v krvi, sérostatus cytomegaloviru a částečné skóre DRI, užívání tabáku a poměr PHM.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí programu R v3.4.1 s balíčky survival a optmatch. Hodnoty P <0,05 byly považovány za statisticky významné.

Výsledky

Interní trendy a základní charakteristiky příjemců

Studijní soubor tvořilo 34 198 příjemců transplantovaného srdce (76,3 % mužů, 23,7 % žen), kteří splňovali kritéria pro zařazení a vyloučení. Medián doby sledování byl 3,0 roku (mezikvartilové rozpětí 1,0-6,0 roku). Podíl ženských příjemců se mírně zvýšil z 22,4 % v roce 2004 na 24,5 % v roce 2014 (P<0,001; obrázek 2).

Několik demografických charakteristik příjemců, dárců a transplantací se významně lišilo mezi oběma pohlavími, jak je uvedeno v tabulce 1. Ve srovnání s mužskými příjemci byli příjemci ženského pohlaví častěji mladší (51 versus 55 ; P<0,001) a měli jiné rozložení etiologie VF (P<0,001), s vyšší prevalencí dilatační (46,8 % versus 41,6 %), vrozené (4,8 % versus 2,4 %) a jiné (28,6 % versus 13,4 %) kardiomyopatie a nižší prevalencí ischemické kardiomyopatie (19,7 % versus 42,6 %). Příjemkyně měly také častěji nižší BMI (24,9 versus 26,3 kg/m2; P<0,001), tedy častěji podváhu (6,1 % versus 1,9 %). A konečně, u příjemkyň byla vyšší pravděpodobnost, že budou vysoce alosenzibilizované, definované jako panel reaktivních protilátek >80 % (7,3 % versus 1,3 %; P<0,001).

Všeobecně byla prevalence komorbidit nižší u příjemců ženského pohlaví než u příjemců mužského pohlaví. U nich byla nižší pravděpodobnost výskytu diabetes mellitus (19,1 % oproti 26,2 %; P<0,001), hypertenze (40.7 % oproti 47,9 %; P<0,001), periferní cévní onemocnění (2,4 % oproti 3,3 %; P=0,002), užívání tabáku (36,5 % oproti 52,3 %, P<0,001) a předchozí kardiovaskulární operace (38,6 % oproti 50,7 %; P<0,001). U příjemců ženského pohlaví byla zase vyšší pravděpodobnost výskytu zhoubného onemocnění v anamnéze (10,5 % oproti 5,3 %; P<0,001). Perioperačně příjemkyně méně často vyžadovaly před transplantací amiodaron (24,5 % oproti 34,2 %; P<0,001) a méně často měly před transplantací v anamnéze mechanickou ventilaci (10,6 % oproti 11,6 %; P=0,016).

Z hlediska oběhové podpory příjemkyně častěji vyžadovaly intravenózní inotropy (41,4 % oproti 37,2 %; P<0,001) a méně často byly podporovány intraaortální balónkovou pumpou (3,3 % oproti 3,8 %; P=0,03) nebo trvalou VAD (22 % oproti 31,5 %; P<0,001). V podílu mužů a žen podporovaných extrakorporálním membránovým oxygenátorem nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Medián (mezikvartilové rozpětí) dílčího skóre IMPACT byl významně nižší u žen než u mužů (4 versus 5 ; P<0,001). V mediánu (mezikvartilovém rozmezí) částečného skóre DRI nebyly mezi příjemci mužského a ženského pohlaví žádné významné rozdíly (2 versus 2 ; P=0,38). Poměr dárce/příjemce PHM byl vyšší u příjemců ženského pohlaví (1,19 ) než u příjemců mužského pohlaví (1,09 ; P<0,001).

Popisné trendy pro dílčí skóre IMPACT, DRI a PHM podle roku transplantace a stratifikace podle pohlaví jsou zobrazeny na obrázcích 3A až 3C. Částečné skóre IMPACT se u obou pohlaví v průběhu času zvyšovalo, přičemž vyšší skóre měli příjemci mužského pohlaví. Částečné skóre DRI se v průběhu času také zvyšovalo, ale více žen obdrželo srdce od dárců s vyšším skóre (např. od rizikovějších dárců, průměrné skóre vyšší o 0,11; P=0,009). Poměr PHM byl u mužů obecně stabilní a u příjemkyň v průběhu času klesal.

Popisná analýza výsledků

Neupravené přežití po transplantaci srdce v letech 2004-2014, stratifikované podle pohlaví, bylo znázorněno na obrázku 4. Odhadované křivky přežití u příjemců mužského a ženského pohlaví se významně nelišily (P=0,83)

Při úpravě přežití podle kvantilů poměru PHM byl zjištěn statisticky významný rozdíl v přežití, přičemž nejnižší přežití bylo v prvním kvantilu (poddimenzovaní dárci; obrázek 5). Při stratifikaci podle kvantilů PHM analýza KM ukázala, že rozdíly mezi pohlavími nebyly statisticky významné ve všech kvantilech kromě prostředního. Ve středním kvintilu měly ženy po transplantaci vyšší úmrtnost než muži (P=0,031; obrázek 6).

Příjemci byli srovnáni v poměru 1:1 podle pohlaví podle charakteristik příjemce definovaných proměnnými dílčího skóre IMPACT, výsledkem bylo 7258 mužů a žen v každé skupině (tabulka I v datové příloze). Srovnání značně snížilo nerovnováhu kovariát mezi příjemci ženského a mužského pohlaví a určitá zbytková nerovnováha mezi oběma pohlavími zůstala i po srovnání. Například u mužských příjemců byla vyšší pravděpodobnost výskytu hypertenze, diabetu mellitu, obezity, podpory levého VAD HeartMate II (Abbott) a mladšího věku dárce než u jejich ženských protějšků. Odhadovaný HR pro přežití byl 1,093 (95% CI, 1,015-1,177; P=0,018), což naznačuje, že příjemci ženského pohlaví měli o 9,3 % vyšší pravděpodobnost úmrtí po transplantaci než příjemci mužského pohlaví. V této srovnatelné dvojici měli příjemci ženského pohlaví vyšší úmrtnost (HR, 1,1098; 95% CI, 1,009-1,195). U ženských příjemkyň však byla také vyšší pravděpodobnost než u mužských příjemců, že budou mít dárce s následujícími charakteristikami: vyšší věk (P=0,005), pozitivní sérostatus cytomegaloviru (P<0,001), hypertenze v anamnéze (P=0,014) a diabetes mellitus (P=0,004). V případě dílčího DRI, kterému je přiřazena celočíselná hodnota mezi 0 a 13, 1stranný Wilcoxonův signed-rank naznačuje, že DRI má tendenci být vyšší u příjemkyň ve srovnání s mužským protějškem (P=0,003). Ačkoli průměrné rozdíly v DRI mezi dvojicemi mužů a žen byly malé (∆=0,12) a pravděpodobně nebyly klinicky relevantní, máme podezření, že částečný DRI nemusí mít dostatečnou granularitu pro detekci malých rozdílů kvůli své celočíselné povaze. V této analýze párových párů patřily mezi proměnné spojené s vyšší mortalitou vyšší věk dárce (HR, 1,122; 95% CI, 1,034-1,217; P=0,006), pozitivní sérostatus cytomegaloviru u dárce (HR, 1.19; 95% CI, 1,06-1,22; P=0,002) a částečné DRI (HR, 1,079; 95% CI, 1,020-1,141; P=0,008), jak ukazuje tabulka 2.

Tabulka 2. Výsledky stratifikované Coxovy regrese po porovnání charakteristik příjemce

Proměnná	HR (95% CI)	P hodnota
Ženy vs. muži příjemci	1.098 (1,009-1,195)	0,030
Věk dárce, y		<0.001
Lineární (za 10 let zvýšení)	1,122 (1,034-1,217)	0.006
Nelineární	Viz obrázek A v datové příloze	0,007
DRI		<0.001
Lineární	1,079 (1,020-1,141)	0,008
Nelineární	Viz obrázek B v datové příloze	0.035
Poměr BUN-CR u dárců		0,32
Lineární (na 10 jednotek zvýšení)	0.967 (0,876-1,068)	0,51
Nelineární	Viz obrázek C v datové příloze	0.47
Donor BMI		0,47
Lineární (na 5 jednotek zvýšení)	1,006 (0,992-1,021)	0.38
Nelineární	Viz obrázek D v datové příloze	0,56
Pohybový poměr		0.076
Lineární	1,110 (0,921-1,338)	0,27
Nelineární	Viz obrázek E v datové příloze	0.22
Pozitivní CMV dárce	1,190 (1,063-1,332)	0,002
Hypertenze dárce	1.069 (0,914-1,251)	0,40
Donor diabetes mellitus	0,939 (0,698-1,264)	0.68
Donor kouření cigaret	1,077 (0,941-1,233)	0.28

BMI označuje index tělesné hmotnosti; BUN-CR, dusík močoviny v krvi – kreatinin; CMV, cytomegalovirus; DRI, index rizika dárce; HR, poměr rizik; a PHM, předpokládaná hmotnost srdce.

Pro zmírnění výše uvedených matoucích faktorů dárce byli příjemci dále párováni v poměru 1:1 podle pohlaví na základě charakteristik dárce, které zahrnovaly kromě věku dárce, BMI, cytomegalovirového stavu, anamnézy hypertenze, diabetu mellitu a kuřácké anamnézy také DRI, což vedlo k získání 5488 příjemců v každé skupině (tabulka II v datové příloze). Po této úpravě již příjemkyně neměly nižší přežití (HR, 1,025; 95% CI, 0,941-1,116; P=0,57). Potransplantační přežití příjemců transplantovaného srdce stratifikovaných podle pohlaví a přizpůsobených skóre IMPACT a DRI je zobrazeno na obrázku 7.

Analýza citlivosti

Výsledky vícerozměrného Coxova regresního modelu jsou uvedeny v tabulce III v datovém dodatku. Tato analýza je ve shodě s naší konečnou propensity matching; při úpravě na relevantní charakteristiky příjemce a dárce nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v přežití mezi příjemci ženského a mužského pohlaví (P=0,34).

Diskuse

Pětapadesát procent ze 75 000 pacientů, kteří v roce 2015 zemřeli ve Spojených státech na pokročilý KV, byly ženy.4,18 Vzhledem ke známým rozdílům mezi pohlavími v léčbě před transplantací jsme provedli současnou mezinárodní studii hodnotící rozdíly mezi pohlavími po transplantaci srdce, abychom zjistili, zda ženy mají menší pravděpodobnost, že budou mít z této život zachraňující léčby prospěch.4,19 Hlavní zjištění této studie jsou následující: (1) počet žen podstupujících transplantaci srdce se v posledním desetiletí zvýšil, ale ženy jsou stále nedostatečně zastoupeny; (2) příjemkyně mají odlišné základní charakteristiky ve srovnání s příjemci-muži; a (3) po úpravě charakteristik příjemce a dárce je po transplantaci přežití mužů a žen rovnocenné.

V této analýze registru ISHLT, který zachycuje 80 % transplantační činnosti na celém světě, je pouze 1 ze 4 příjemců transplantace žena. Na základě nejnovější čtvrtletní zprávy o údajích z ISHLT se nezdá, že by existoval významný rozdíl v poměru žen mezi příjemci transplantovaného srdce v závislosti na regionu: 28,4 % v Severní Americe ve srovnání s 27,4 % v Evropě, 23,9 % v Austrálii/Asii a 29 % v Jižní Americe.20 Tato studie nehodnotí příčinu nedostatečného zastoupení žen. Není jasné, zda je to odrazem rozdílů mezi pohlavími v přirozeném vývoji konečného stadia srdečního onemocnění, které vedou k menšímu počtu vhodných kandidátek na transplantaci, nebo důsledkem předpojatosti při doporučování a výběru.3 Přibývá však důkazů, že vnímání společensky daných genderových rolí a nedostatek podpory ze strany pečovatelů mohou ženy od transplantace srdce odrazovat.5,19,21 Studie provedená v jednom centru ve Spojených státech zjistila, že u žen je 4,7× vyšší pravděpodobnost odmítnutí transplantace ve srovnání s kandidáty na transplantaci srdce mužského pohlaví. Nedostatek ošetřujících kardiologů-žen může mít také vliv na rozhodování pacientů, protože pacienti-ženy častěji podstupují diagnostická vyšetření a následné zákroky, pokud se jim věnuje lékař-žena.4,5,18 Nakonec, pokud jsou ženy urgentně zařazeny na transplantační seznam, je u nich menší pravděpodobnost transplantace a větší pravděpodobnost úmrtí nebo vyřazení z čekací listiny z důvodu zhoršení stavu ve srovnání s jejich mužskými protějšky.22,23 Předpokládáme, že vhodné kandidátky na transplantaci srdce přicházejí akutněji, s rychlejším klinickým zhoršením, což přiměje lékaře přijmout rizikovější dárcovská srdce ve srovnání s jejich mužskými protějšky. Celkově jsou ženy nedostatečně zastoupeny při zařazování do seznamu pro transplantaci srdce, a pokud jsou zařazeny urgentně, jsou často příliš nemocné pro transplantaci, mohly promeškat optimální okno a přijímají dárce s vyšším rizikem.

Základní charakteristiky příjemců transplantace srdce se liší podle pohlaví. V naší analýze byly ženy výrazně mladší, častěji měly podváhu a byly vysoce senzitivní. Ženy méně často trpěly komorbiditami, jako je diabetes mellitus, hypertenze, periferní cévní onemocnění a užívání tabáku, ale častěji měly v anamnéze mechanickou ventilaci a inotropy a měly vyšší plicní cévní rezistenci. Méně žen mělo VAD první generace, ale v počtu žen s VAD třetí generace nebyl významný rozdíl. Podobně DeFillipis et al23 ukázali, že ženy častěji dostávají VAD Heartware (Medtronic) než muži, možná kvůli menší velikosti této pumpy ve srovnání s VAD HeartMate II.

PHM, odvozený z rovnice, která zahrnuje výšku, hmotnost a pohlaví, se ukázal jako nejlepší metrika pro přizpůsobení velikosti dárce a příjemce, a to na základě 2 nedávných studií, které prokázaly lepší předpověď 1 a 3letého potransplantačního přežití pro poměr PHM ve srovnání s hmotností, výškou, BMI a BSA.24,25 Kransdorf a spol.24 prokázali, že nesoulad PHM dárce a příjemce <0,86, který svědčí o nedostatečné velikosti, je spojen se zvýšenou úmrtností po 1 roce, přičemž rozdíly v přežití mezi příjemcem a dárcem na základě pohlaví již při úpravě na nesoulad PHM nepřetrvávají. Zjistili jsme, že ve 4 z 5 kvintilů se rozdíly na základě pohlaví při zohlednění nesouladu PHM zmírnily. Ženy ve třetím kvintilu měly nižší přežití; tento rozdíl však nebyl přítomen po přizpůsobení dílčím proměnným IMPACT a DRI.

Omezení

Tato studie je retrospektivní observační analýzou s řadou chybějících relevantních proměnných, jako jsou údaje z čekací listiny, stav priority zařazení v době transplantace, příjemce a rasa dárce. Použití dílčích skóre IMPACT a DRI může také představovat slabinu analýz, ačkoli jsme použili mnoho dalších relevantních kovariát pro porovnání. Registr ISHLT také neposkytuje informace o stavu zařazení na seznam (protože ten se může v jednotlivých zemích lišit), době na čekací listině nebo době trvání VF před transplantací. I přes pokusy o porovnání charakteristik příjemců mužského a ženského pohlaví přetrvávaly mezi kohortami rozdíly. Kromě toho jsme v této analýze zkoumali přežití; nezkoumali jsme příhody, jako je primární dysfunkce štěpu, akutní rejekce, vaskulopatie srdečního alograftu nebo infekce, u nichž mohou existovat významné rozdíly mezi mužskými a ženskými příjemci. A konečně, porovnávání náchylnosti je třeba interpretovat s opatrností, protože příjemci ženského a mužského pohlaví mohou být ze své podstaty odlišní a rozhodnutí o transplantaci může být v daném okamžiku ovlivněno relevantními, ale neměřenými klinickými faktory, které porovnávání náchylnosti nezachycuje. Další analýzy citlivosti však ukázaly, že při zohlednění charakteristik příjemce a dárce neexistuje statistický rozdíl v přežití mezi příjemci ženského a mužského pohlaví po transplantaci.

Závěry

Výsledky této studie ukazují, že v současné kohortě pacientů se celkové přežití po transplantaci srdce neliší mezi muži a ženami. Zdá se, že ženy, které se dožijí transplantace srdce, mají nižší rizikové vlastnosti než mužští příjemci, ale dostávají srdce od rizikovějších dárců. Je třeba vyvinout další úsilí k odstranění překážek souvisejících s nerovnostmi na základě pohlaví v oblasti transplantace srdce.

Poděkování

Všichni autoři rukopis přečetli a schválili. Nic z obsahu rukopisu nebylo publikováno dříve.

Poznámky

.