Výše uvedené video a podcast a níže uvedený článek sdílejí různé informace. Sledujte, poslouchejte a čtěte obojí, abyste si z tohoto příspěvku odnesli co nejvíce!”

Stále častější hlavní stížností v primární péči, na urgentních příjmech, pohotovostech a dokonce i na specializovaných pracovištích jsou závratě. Je vysoce pravděpodobné, že jste jako student viděli alespoň jednoho pacienta se závratěmi, jako praktikující lékař jste pravděpodobně viděli nepřeberné množství případů a jako pacient jste možná touto obavou trpěli.

Hlavní stížnost na závratě je často zcela nejasná a nemusí vyžadovat žádné vyšetření, ale mohla by vyžadovat poměrně rozsáhlé diagnostické zhodnocení. Mým dnešním úkolem je pomoci poskytnout možnosti hodnocení závratí i jejich léčby.

Pokud pracujete nebo se střídáte v primární péči, setkáte se s více než polovinou pacientů, kteří mají hlavní stížnost závratě.1 Příčinou pacientových příznaků může být nespočet věcí. Níže je uveden seznam běžných příčin závratí, který však v žádném případě není zcela vyčerpávající.

Bylo zjištěno, že žádná z etiologií závratí netvoří více než 10 % všech případů závratí.1 Vzhledem k velké variabilitě příčin závratí, které může mít pacient, je úkolem lékaře rychle určit, zda je základní příčina benigní, nebo zda existují obavy ze zlověstnější etiologie, která vyžaduje urychlené vyšetření nebo předání péče na oddělení urgentního příjmu.

Vyvolání anamnézy

Vždy je důležité stejně jako u každého pacienta vyplnit úplnou anamnézu a fyzikální vyšetření. Informace získané v rámci odebírání anamnézy mohou často pomoci při stanovení diagnózy. Relevantní otázky mohou zahrnovat nástup a trvání příznaků a spouštěče (specifické pohyby nebo situace). Novějším modelem přístupu k určení základní etiologie závratí je metoda TiTrATE, která zahrnuje:

• Časový průběh příznaků
• Spouštěče, které způsobují výskyt příznaků
• A cílené vyšetření

Odpovědi na tyto otázky a vyšetření zařazují závratě pacienta do jedné ze tří kategorií: spontánní epizodické, epizodicky spouštěné nebo kontinuální vestibulární.

Episodicky vyvolané příznaky se často projeví krátkými přerušovanými obdobími závratí, které trvají několik sekund až hodin. Spouštěčem může být pohyb hlavy při změně polohy těla, například při převalování v posteli. Epizodické spouštěcí příznaky často souvisejí s benigním paroxysmálním polohovým vertigem (BPPV).

Spontánní epizodické příznaky se často projevují tím, že pacient má epizody závratí trvající několik sekund až dnů, aniž by byl nalezen nějaký specifický spouštěč. Vzhledem k tomu, že nejsou známy žádné spouštěče, je často klíčem k diagnóze anamnéza. Běžná možná etiologie může zahrnovat vestibulární migrénu, Menierovu chorobu nebo psychiatrické stavy, jako je úzkost. Pokud se příznaky objevují, když pacient leží, je pravděpodobnější, že jsou vestibulárního původu.

Při kontinuálních vestibulárních příčinách budou pacientovy příznaky trvalé, trvající několik dní až týdnů a mohou být způsobeny traumatickým nebo toxickým působením. Klasické příznaky spolu s přetrvávajícími závratěmi mohou zahrnovat nevolnost, zvracení, nystagmus, intoleranci pohybu hlavy a nestabilní chůzi. Pokud se v minulosti neprokázala traumatická nebo toxická expozice, je nejpravděpodobnější příčinou vestibulární neuritida versus centrální etiologie. U centrální etiologie však mohou být často přítomny příznaky, které jsou vyvolány pohybem.

Další častou příčinou stížností na závratě je vertigo. Pokud pacient zaznamená, že má stížnosti na závratě při subjektivním vlastním pohybu, i když se nehýbe, může trpět závratí. Závrať je často způsobena asymetrií vestibulárního systému nebo onemocněním periferního labyrintu.

Pokud pacient popisuje závrať, měli byste se zeptat na ztrátu sluchu, která by mohla ukazovat na Menierovu chorobu. Pokud se závratě opakují při změnách polohy nebo určitých polohách, je třeba uvažovat o BPPV. Další příčinou závratí může být ortostatická hypotenze, při které se u pacienta objeví příznaky při rychlých pohybech z lehu do sedu, ze sedu do stoje nebo z lehu do stoje rychle.

Léky a závratě

Příčinou závratí mohou být také léky. Bylo zjištěno, že léky nebo polyfarmacie se podílely na 23 % případů u starších dospělých v prostředí primární péče.1 Bylo zjištěno, že užívání pěti a více léků zvyšuje riziko závratí. Níže je uvedena tabulka několika léků a látek, které mohou vést ke stížnostem na závratě.

Fyzikální vyšetření

Mělo by být provedeno kompletní fyzikální vyšetření se zaměřením zejména na neurologické, kardiovaskulární a HEENT vyšetření. Měl by být změřen krevní tlak spolu s ortostatickými životními funkcemi. Ortostatická hypotenze je diagnostikována při poklesu systolického krevního tlaku nejméně o 20 mmHg, diastolického krevního tlaku nejméně o 10 mmHg nebo zvýšení pulzu o 30 tepů/min po přechodu z polohy vleže do stoje v trvání jedné minuty.

Měla by být dokončena chůze pacienta, rovnováha a Rombergův test. U osob s nejistou chůzí by měla být posouzena periferní neuropatie. Pokud je Rombergův test pozitivní, naznačuje to abnormality s receptory propriocepce nebo dráhy propriocepce.1

Použití vyšetření HINTS může pomoci určit možnou znepokojující centrální etiologii oproti méně zlověstné periferní příčině závratí. Zkratka HINTS znamená: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

Vyšetření Head Impulse se provádí tak, že pacient sedí, pak vystrčí hlavu o 10 stupňů doprava a pak doleva, zatímco se pacient zaměřuje na nos poskytovatele. Pokud je rychlý pohyb očí pozorován na obou očích, etiologie je pravděpodobně periferní. Pokud není vidět žádný pohyb očí, je etiologie pravděpodobně centrální.

Nystagmus se testuje tak, že pacient sleduje prst poskytovatele očima doleva a doprava. Jednosměrný horizontální nystagmus, který se zhoršuje, když se pacient dívá ve směru nystagmu, nejvíce odpovídá periferní příčině. Pokud se objeví spontánní nystagmus, který je vertikální nebo torzní nebo se mění se směrem pohledu, odpovídá to nejvíce centrální etiologii.

Test šikmosti se testuje tak, že se pacient vyzve, aby se podíval přímo dopředu, a poté zakryje a odkryje každé oko. Vertikální odchylka zakrytého oka po odkrytí je abnormální nález a může souviset s centrální etiologií nebo postižením mozkového kmene.

Dalším fyzikálním vyšetřením, které by mělo být provedeno při hodnocení závratí, je Dix-Hallpikeův manévr. Pokud se během manévru objeví přechodný vzestupný nebo torzní nystagmus, je to diagnostické pro BPPV, pokud načasování a spouštěcí mechanismus odpovídají BPPV. Pokud má pacient pozitivní výsledky Dix-Hallpikeova testu, ale nemá načasování nebo charakteristiky BPPV, mělo by být dokončeno posouzení centrální etiologie.

Někteří pacienti, kteří se dostaví se stížnostmi na závratě, nebudou potřebovat laboratorní vyšetření. Většina pacientů však bude mít komorbidity, jako je diabetes, hypertenze nebo srdeční onemocnění, které mohou vyžadovat vyšetření, jako je CBC, CMP, TSH, UA a EKG. Mezi další vyšetření, která by měla být zvážena na základě anamnézy a výsledků fyzikálního vyšetření, patří vyšetření moči na přítomnost drog, BNP, hořčíku, vitaminu D, vitaminu B12, folátů, echokardiogram, Holterův monitor, ultrazvuk krčních tepen nebo zátěžové vyšetření srdce.

Pravidelné neurozobrazení není ve většině případů závratí indikováno. Pokud se však při vyšetření vyskytnou abnormality neurologických testů nebo asymetrická ztráta sluchu, mělo by být doplněno CT nebo MRI k posouzení cerebrovaskulárního onemocnění. Pokud se vyskytnou závratě se ztrátou sluchu a normálními výsledky zobrazovacích vyšetření, svědčí to pro Menierovu chorobu.

Zůstaňte naladěni na další článek, který se bude zabývat specifickými diagnózami a léčbou závratí!