Předmět (Příjem pacienta)

Pacienti se mohou dostavit na kliniku s problémy s nohou a kotníkem z různých důvodů, které mohou zahrnovat bolest, otok, deformaci, ztuhlost, nestabilitu a/nebo abnormální chůzi.

Příjem pacienta

• Historie přítomných potíží:
  • Akutní úraz? Zákeřný začátek? Specifický mechanismus úrazu (je-li to relevantní)?

Speciální otázky (historické vyšetření specifické pro daný region)

• Přítomnost bolesti zad nebo nohou? Je bolest v dermatomální oblasti (tj. bolest chodidla a kotníku může být přenesena ze zad)
• Přítomnost bolesti kyčle nebo kolene? (tj. bolest kotníku může být přenesena z kyčle nebo biomechanicky ovlivněna kotníkem)
• Typ obuvi, včetně způsobu nošení, stáří a správného provedení?

Další informace

• Medicínská anamnéza (PMH): již existující zdravotní potíže?
• Léková anamnéza (DH): nějaké relevantní léky?
• Sociální anamnéza (SH): ovlivnění práce/sportu/zálib?

Vyšetření

• Radiologické úvahy: nějaké předchozí rentgenové snímky nebo jiné lékařské snímky?
• Jiná vyšetření: nedávné krevní testy?

Red Flags

Red flags jsou známky a příznaky zjištěné v anamnéze a při klinickém vyšetření pacienta, které mohou naznačovat závažnou patologii. Pokud existuje podezření na závažnou patologii, je vhodné okamžité odeslání k lékaři a vaše obavy by měly být zaznamenány.

Mezi červené praporky specifické pro hodnocení chodidla a/nebo kotníku patří např:

• Bilaterální píchání nebo necitlivost v dolní končetině (DK)
• Dysfunkce střev a močového měchýře (tj, pacient se necítí při chůzi na toaletu)
• Inkontinence
• Paraestezie v oblasti třísel
• Výpadek pulzů v LL (cévní kompromitace)
• Zjevná deformita
• Pozitivní Babinského příznak

Pokud není zřejmá závažná patologie, ale symptomy pacienta jsou závažnější, než se předpokládalo, může být užitečná rada zkušeného terapeuta, zda je vhodné odeslání k A&E. Je třeba poznamenat, že mechanismus Poranění je významným faktorem. Pokud například došlo k působení síly přes nohu, jaká to byla síla a byla dostatečná k tomu, aby vedla ke zlomenině holenní nebo stehenní kosti? Ztráta pulzů na chodidle může svědčit o cévním postižení.

Klinická úvaha – Co vám řekne anamnéza?”

Shromáždění cenných informací během anamnézy poskytuje lékaři vodítko, jaká struktura je pravděpodobně postižena, což dále vede k fyzikálnímu vyšetření. Mechanismus poranění je nesmírně důležitý, protože poskytuje informace o tom, jaké síly prošly jakou strukturou a jakým směrem. To dále poskytne cenné informace o tom, jaké tkáně/struktury jsou pravděpodobně natažené nebo poškozené (tj. valgozní síla může naznačovat podvrtnutí deltového vazu, zatímco varózní síla může naznačovat poranění předního tala-fibulárního vazu (ATFL) a/nebo kalkaneofibulárního vazu (CFL).

Jako zdroj bolesti kotníku je třeba vyloučit bederní páteř (pokud není jasný mechanismus poranění kotníku), protože kotník může být referenčním místem bolesti pro obě tyto oblasti. Okamžitý otok a modřiny obvykle ukazují na významné poranění a mohou vyžadovat rentgenové vyšetření k vyloučení zlomenin nebo magnetickou rezonanci k vyšetření integrity vazů.

Informace získané během anamnézy by měly klinickému lékaři poskytnout pracovní hypotézu, kterou by mohl převzít do objektivního vyšetření. Fyzikální vyšetření bude použito k potvrzení nebo vyvrácení pracovní hypotézy.

Objektivní

Objektivní vyšetření poskytuje kvantifikovatelná měřítka k vyloučení, o jaké struktury se jedná, a také k opětovnému posouzení po léčbě ke sledování pokroku/zhoršení stavu.

Všeobecné pozorování (ve stoje)

• Postoj – držení nohou, držení klenby
• Pohybové vzorce – pružnost lýtka (bez zborcení subtalárního kloubu/středonoží), ostatní viz funkční testy
• Analýza chůze – normální, chůze po vnitřní a vnější straně chodidel, chůze po patě a špičce, tandem, běh (zejména pokud je běh zhoršujícím faktorem)

Funkční testy

• Malé pokrčení v koleni
• Sed do stoje
• Dřep
• Dvojité zvednutí paty
• Skok
• Stoj na jedné noze
• Jedno pokrčení kolene
• Jedno zvednutí paty
• Přeskok
• Běh
• Test rovnováhy při hvězdném výletu

Pohmat &Palpace

Pohmat

• Deformace: vbočené palce, kladívkovité prsty, drápovité prsty, mozoly atd.
• Efúze
• Svalové úbytky

Palpace

• Kloubní linie
• Mediální a laterální vazy
• Achillova šlacha, peronei a další vnější svaly

Neurologické posouzení

Při podezření na neurologickou patologii nebo odeslání z bederní páteře by mělo být provedeno neurologické posouzení.

Reflexy

• Patelární vaz (L3/L4)
• Achillova šlacha (S1/S2)

Dermatomy

• L1 až S4

Myotomy

• L2 -. Flexe v kyčli
• L3 – Extenze v koleni
• L4 -. Dorsiflexe
• L5 – Extenze velkého prstu NEBO extenze 4 menších prstů
• L5/S1 – Flexe kolene
• S1 – Plantární flexe NEBO everze chodidla
• S2 – Flexe prstů

Další neurologické vyšetření:

• Plantární reakce (známá také jako Babinského reakce)
• Klonus

Cévní hodnocení

Při podezření na porušený oběh by měl lékař palpací posoudit pulzy tepny dorsalis pedis. Stav cévního systému lze také posoudit podle reakce příznaků na polohy v závislosti a elevaci dolních končetin.

Pohybové testování

• Plný AROM + přetlak k uvolnění bederní páteře, kyčle a kolena
• AROM + přetlak & PROM: hlezenní kloub, subtalární kloub, střední část chodidla, přednoží a prsty
• Specifická kloubní pohyblivost: otestujte každý jednotlivý kloub klouzavým pohybem a porovnejte s kontralaterální stranou a s normálními hodnotami
• Síla a délka svalů dolních končetin: Konkrétně svaly lýtka, hýžďové svaly, TFL a další ohýbače kyčle proximálně
• Při podezření na postižení bederní páteře, proveďte pasivní meziobratlové mobilizace (spinózní výběžky PA & příčné výběžky PA)

.

Speciální testy

Speciální testy se využívají k prokázání nebo vyvrácení pracovní hypotézy, a také k identifikaci dysfunkčních struktur/tkání. Patří mezi ně následující:

• Ottawská pravidla pro kotník (k určení, zda je indikováno rentgenové vyšetření k vyloučení zlomeniny)
• Zátěžové testy vazů kotníku
• Test náklonu talaru
• Přední zásuvka kotníku
• Everze. zátěžový test
• Svalové testy (k posouzení funkce vnitřních & vnějších svalů)
• Silfverskiöldův test
• Squeeze test
• Windlassův test
• Impingement sign kotníku
• .
• Navicular drop test

Biomechanické hodnocení

Posouzení chodidla lze použít ke klasifikaci typu chodidla a také k identifikaci možných etiologických faktorů souvisejících se zraněním, aby bylo možné správně předepsat terapeutické zásahy.

Podrobné informace naleznete na stránce Biomechanické hodnocení chodidla a kotníku.