SUMMARY SUMMARY: Od spuštění programu využití laboratorních testů v roce 2011 na Clevelandské klinice bylo zastaveno více než 35 000 duplicitních nebo nevhodných objednávek testů. Tým pro využití testů zavedl pět iniciativ, jejichž cílem není snížit výdaje, ale zavést do objednávání laboratorních testů metody založené na důkazech a konsenzu. Dalším přínosem je, že se eliminují zbytečné odběry krve, čímž se zlepšuje péče o pacienty a jejich spokojenost.

Je tu NOVÝ PŘÍNOS PRO ROZPOČET nemocničních laboratoří a zdravotnických systémů. Je jím neustálý a značný nárůst peněz vynakládaných na drahé referenční a esoterické laboratorní testy, které je nutné odesílat.

TÝDENNÍ ZPRÁVA jako jedna z prvních informuje o významu tohoto trendu. Některé velké nemocnice přiznávají, že úhrady od zdravotních pojišťoven pokrývají pouze třetinu až polovinu peněz, které zaplatily referenčním laboratořím, které provádějí dražší molekulární a genetické testy pro odesílání. (Viz TDR, 20. dubna 2015.)

Z tohoto důvodu patologové zjišťují, že správci nemocnic a lékařský personál nyní vítají snahy svých laboratorních týmů o zavedení programů, jejichž cílem je zlepšit způsob, jakým lékaři využívají klinické laboratorní testy.

Jak většina patologů ví, i skromný program řízení využívání laboratorních testů může přinést významné úspory nákladů. Stejně tak sofistikovanější a dlouhodobě fungující programy nejenže ušetří značné částky eliminací zbytečných testů, ale také zlepší kulturu objednávání laboratorních testů a zároveň zvýší péči o pacienty a jejich spokojenost.

Taková je zkušenost Clevelandské kliniky. Její program řízení využití laboratorních testů, založený v roce 2011, je jedním z nejdéle fungujících programů řízení využití laboratorních testů (UM) v zemi. Od svého zavedení program ušetřil několik milionů díky zavedení pěti samostatných iniciativ pro kontrolu nákladů.

Podle Garyho W. Procopa, M.D., M.S., lékařského ředitele Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, od zavedení první iniciativy v roce 2011 program zastavil více než 35 000 duplicitních objednávek testů a přinesl úspory ve výši téměř 2,7 milionu dolarů.
Na rozdíl od programů UM v mnoha laboratořích však těchto pět iniciativ není zaměřeno na snížení nákladů, poznamenal Procop. “Naší hlavní zásadou jsou osvědčené postupy. Nikdy nemluvíme o kontrole nákladů.”

“Místo toho mluvíme o tom, které metody založené na důkazech a konsenzu budou nejlepší pro zlepšení objednávání laboratorních testů,” uvedl Procop, který je ředitelem laboratoří molekulární mikrobiologie, virologie, parazitologie a mykologie na Clevelandské klinice a profesorem patologie na Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Jeho vysvětlení programu laboratorních testů UM Cleveland Clinic zaznělo během webináře, který minulý měsíc sponzorovaly Hospitals & Health Networks a College of American Pathology.

“Jakmile najdeme iniciativu ke zlepšení péče, spolupracujeme s jakoukoli oblastí kliniky, která může tuto iniciativu realizovat,” uvedl Procop. “S poklesem úhrad pak snižujeme i zbytečné náklady.

“Navíc už jen tím, že jsme eliminovali zbytečné odběry krve, jsme pozitivně ovlivnili péči o pacienty,” pokračoval. “Žádný pacient není rád, když ho uprostřed noci budíme kvůli vpichu jehly, zejména pokud to není nutné. Z pohledu pacienta vede odběr krve o půlnoci nebo později ke snížení jeho spokojenosti.”

“Z pohledu lékaře, když eliminujeme nepotřebné odběry krve, snižujeme pravděpodobnost, že se u pacienta rozvine iatrogenní anémie, což může vést ke špatnému hojení ran a vyšší míře infekcí.”

Výbor pro využívání podnikových testů společnosti Procop zavedl od roku 2011 pět iniciativ pro řízení využívání. Jsou to:

1. Iniciativa tvrdého zastavení
2. Regionální chytrá upozornění
3. Iniciativa omezeného použití
4. Laboratorní genetické poradenství
5. Upozornění na drahé testy

“Pro iniciativu tvrdého zastavení náš lékařský tým prošel celou nabídku testů, aby určil, které splňují kritéria pro tvrdé zastavení,” řekl. “Jedná se o laboratorní testy, které není třeba objednávat častěji než jednou denně. Na seznamu pro tvrdé zastavení ve stejný den je více než 1 200 testů. Pokud je některý z těchto laboratorních testů objednán více než jednou denně, pak v následujících případech dostane poskytovatel na obrazovku počítače vyskakovací upozornění.

“Upozornění vysvětluje, že test byl ten den objednán a – ve většině případů – další není potřeba,” poznamenal Procop. “Pokud však lékař požaduje další z těchto testů, musí zavolat do klientského servisu a sdělit nám důvod.”

Jedinečný zvrat v objednávání laboratorních vyšetření

“Při programování této funkce varování přidal tým informatiků do varování informace, které jsou prostě geniální,” poznamenal. “Víme, že tito lékaři hledají výsledky. Tým informatiků tedy navrhl zobrazit výsledky předchozích testů pro test, který chce lékař objednat. Na obrazovce se zobrazí datum a čas testu, kdo ho objednal a výsledky.”

“Nejenže tak zastavíme zbytečné testy, ale dáme jim výsledky laboratorních testů, které chtějí,” uvedl Procop. “Tým informatiků tedy pomáhá těmto lékařům zlepšit jejich pracovní procesy. To je skvělý doplněk.”

“Od té doby, co jsme zavedli toto tvrdé zastavení, sledujeme elektronicky každý zásah,” pokračoval. “Zaznamenáváme první zásah a pak každý další pokus o objednání duplicitního testu. Vidíme, že někteří lékaři si vyskakovací upozornění nepřečtou a nadále se pokoušejí test objednat, aniž by nám zavolali.”

“Kumulativní údaje od ledna 2011 do prosince 2014 ukazují, že jsme zastavili více než 23 000 zbytečných duplicitních objednávek,” řekl Procop. “Protože známe náklady na materiál a náklady na pracovní sílu při provádění těchto testů, vypočítali jsme částku, kterou jsme se vyhnuli nákladům. Za tuto dobu činila úspora něco přes 361 000 dolarů.”

“Tento zásah je v přímém přenosu každý den,” dodal. “Za poslední tři roky se vžil do naší kultury. Je to součást naší praxe.”

Druhá iniciativa zahrnovala rozvoj partnerství s našimi regionálními nemocnicemi s cílem omezit duplicitní testování,” uvedl. “Všichni lékaři v našem hlavním areálu jsou zaměstnaní. Regionální nemocnice však mají kombinaci zaměstnaných a přidružených lékařů. Tyto nemocnice se tedy potýkají s jinými problémy než ty, které máme v hlavním areálu.”

“V regionálních nemocnicích se například ne vždy používá počítačový systém zadávání lékařských objednávek,” poznamenal Procop. “Systém CPOE je k dispozici, ale někteří lékaři raději vypisují objednávky na laboratorní testy na papír a nechávají je zadat zdravotní sestru. Nechtěli jsme sestry stavět doprostřed, pokud lékař objedná test a počítačový systém neumožňuje jeho zadání. Také v době, kdy byla tato iniciativa spuštěna v regionálních nemocnicích, jsme neměli možnost umožnit objednávajícímu lékaři obejít upozornění.

“Pro regionální nemocnice jsme tedy vytvořili jiný systém, který jsme nazvali Smart Alert,” řekl. “Fungoval stejně jako tvrdý stop, ale rozdíl byl v tom, že lékaři mohli varování obejít na obrazovce počítače, aniž by museli volat do laboratoře a žádat o zrušení.”

“Proto má tento zásah pouze 41,7% úspěšnost ve srovnání s 93% úspěšností tvrdých stop v hlavním areálu,” vysvětlil Procop. “Přesto jsme za období od března 2013 do prosince 2014 tímto zásahem zabránili 11 000 duplicitních testů, čímž jsme ušetřili více než 90 000 dolarů.”

Drahé molekulární testy

“Třetí iniciativa má zlepšit objednávání drahých molekulárních testů,” řekl. “Téměř každá nemocnice a každý zdravotnický systém dnes krvácí náklady na odesílání drahých molekulárních testů. V rámci této iniciativy jsme se podívali na to, jak s vysoce nákladnými objednávkami nakládají jiná oddělení.”

“V onkologické péči mohou některé léky na chemoterapii objednávat pouze onkologové a ostatní lékaři jsou v objednávání těchto léků omezeni,” poznamenal Procop. “Podobně mohou specialisté na infekční nemoci objednávat některá antibiotika pro určité pacienty, ale ostatní lékaři ne. Tvrdili jsme, že podobně i některé složité a nákladné testy by měly být vyhrazeny jiným poskytovatelům, kteří jsou kvalifikovaní k interpretaci a použití výsledků těchto testů. Proto tomu říkáme iniciativa omezeného použití.”

Na Clevelandské klinice mohou některé klinické laboratorní testy objednávat pouze pověření lékaři

KDYŽ KLINICKÉ LABORATOŘE ROZVÍJEJÍ metody využívání testů, je jedním z jejich cílů omezit objednávání duplicitních, nesprávných a drahých testů a zároveň nadále spolupracovat se všemi objednávajícími lékaři.

Ředitelé klinických laboratoří si rozhodně nechtějí znepřátelit ošetřující lékaře a nemají zájem dohadovat se o klinické vhodnosti každého testu. Místo toho by tito patologové raději zlepšili kulturu objednávání testů.

Gary W. Procop, M.D., MS, lékařský ředitel pro využití testů v podniku a poradenské služby v patologii na Clevelandské klinice, uvedl, že program řízení využití laboratorních testů (UM) na Clevelandské klinice má za cíl zlepšit péči o pacienty. “Jde o to najít společnou řeč ve prospěch pacienta,” řekl.

“Když jsme s tímto programem začínali, nechtěli jsme některé lékaře vyloučit a jiné zahrnout,” řekl. “Také jsme nechtěli začít vést akademické spory.”

“Takže jsme zvolili přístup, že pokud někteří lékaři běžně objednávají tyto testy ve svých ordinacích, pak vědí, jak je používat,” uvedl Procop. “Tito lékaři se stali našimi předpokládanými uživateli.

“Navíc, pokud složitý a drahý laboratorní test lékař objednává extrémně zřídka nebo ho objednává jen ze zájmu, pak by tento lékař pravděpodobně neměl tento test objednávat,” vysvětlil. “Existují však i jiné způsoby, jak mohou tito lékaři testy objednávat. Mohou se poradit s genetikem nebo získat konzultaci od skupiny považovaných uživatelů. U těchto testů by museli objednávku zdůvodnit.”

Skupina domnělých uživatelů

“Když jsme se dívali na to, kdo objednává vysoce nákladné testy, byla to často lékařská genetika, neurologie nebo dětská neurologie,” poznamenal. “Objednávali tyto testy často, a tak bylo přirozené zařadit je do skupiny považovaných uživatelů.”

Co bude dál s řízením využití na Clevelandské klinice? “Zvažovali jsme zavedení dalších omezení, ale další omezení vytvářejí další problémy,” poznamenal Procop. “Navíc nechceme skončit u mikromanagementu rozhodnutí lékařů. To není úlohou našich patologů, protože objednávající lékaři by měli mít v rámci možností určitou autonomii. Koneckonců je to jejich pacient. A nezapomeňte, že naším cílem je program řízení využití, který je výhodný pro všechny.

“Proto klademe důraz na péči o pacienty, nikoli na kontrolu nákladů,” uzavřel Procop. “Pokud spolupracujeme, abychom každému pacientovi poskytli tu nejlepší péči, pak s lékaři vždy najdeme společnou řeč o tom, jak nejvhodněji používat klinické laboratorní testy.”

“Laboratorní testy, na které se zaměřuje tato třetí iniciativa, jsou tak drahé a složité, že někteří lékaři se v jejich používání dobře neorientují,” vysvětlil. “Mohli by pacientovi podat špatný test nebo by mohli špatně pochopit výsledky, případně obojí. Jinými slovy, tato iniciativa má aspekty péče o pacienta a jeho bezpečnosti.”

Drahé a složité testy

“Abychom tyto testy omezili pouze na ty lékaře, kteří mají zkušenosti s objednáváním těchto testů a s vysvětlováním výsledků, vytvořili jsme seznam předpokládaných uživatelů,” komentoval. “Jsou to většinou lékařští genetici a někteří specialisté.”
“Pokud lékař nepatří mezi považované uživatele, pak vyžadujeme konzultaci od lékařského genetika nebo jiného považovaného uživatele,” uvedl Procop. “Protože se jedná o elektronický zásah, funguje bez jakékoli další práce ze strany laboratoře.”

Zlepšení objednávání testů

“Tento program jsme zahájili v listopadu 2011 a do prosince 2014 jsme zastavili 349 testů a ušetřili 784 127 dolarů,” uvedl. “Nejenže bylo objednáno méně testů, ale genetici často doporučili jiný test.”

V květnovém čísle časopisu Journal of Molecular Diagnostics publikovala Jacquelyn D. Riley, Procop, a její kolegové článek o této iniciativě “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Naše údaje ukazují, že když lékař, který není pověřen vyšetřením, objedná test v ambulantním prostředí, přibližně polovina (48 %) se ho vzdá,” poznamenal Procop. “Jinými slovy, od objednávky upustí.”

“Když dojde k odeslání ke klinickému genetikovi, 31 % objednávek projde,” dodal. “Máme asi 13 % testů s omezeným použitím, které jsou znovu objednány domnělým uživatelem. A pouze 8 % je znovu objednáno nepředpokládaným uživatelem. U hospitalizačních objednávek je 75 % objednávek zrušeno a zbytek je předán ke konzultaci klinickému genetikovi.”

Vhodní subspecialisté

“Důležité je, že pacienty posouváme k příslušným subspecialistům,” zdůraznil Procop. “Ti pacienti, kteří potřebují genetické poradenství, ho nyní dostanou, a to se projeví v lepší péči o pacienty.

“V rámci čtvrtého zásahu jsme najali genetického poradce v laboratoři,” uvedl Procop. “Tato osoba každý den prochází seznam odeslaných testů a v případě problému s objednaným testem volá objednávajícímu lékaři. Genetický poradce musí mít
skvělé komunikační schopnosti a dobrou emoční inteligenci.

“Prochází anamnézu pacienta, objednávajícího lékaře a objednávaný test,” pokračoval. “Pokud vše vypadá v pořádku, objednávka projde. A pokud má nějaký dotaz, zavolá objednávajícímu lékaři. Od září
2011 tento poradce provedl 452 zásahů a vyúčtoval úspory ve výši více než 1 milion dolarů.
“V současné době zvažujeme rozšíření skupiny genetického poradenství,” poznamenal Procop. “Zaměstnání genetického poradce v laboratoři nejenže šetří nemocnici peníze, ale hlavně tento člověk může pomoci navést méně zkušené lékaře k vhodnému genetickému testu.”

Program genetického poradenství

Ve skutečnosti je návratnost investice do této pozice rychlá. “Důkazy ukazují, že genetická poradkyně pokryla svůj plat během prvních dvou měsíců práce,” dodal. “To je dobrý argument pro vedení nemocnice, pokud by vaše laboratoř chtěla podobný program genetického poradenství rozšířit.

“Od září 2011 z údajů, které shromažďujeme, vyplývá, že ze 152 objednávek testů bylo 88 (58 %) zrušeno po konzultaci s genetickým poradcem, 37 objednávek (24 %) bylo změněno a 27 (18 %) objednávek bylo odesláno,” připomněl Procop. “U 24 % testů, které byly změněny, pomohla nasměrovat objednávajícího lékaře k vhodnějšímu testu. Tímto způsobem přispíváme k týmovému přístupu k péči, což je budoucnost medicíny.”

“Když jsme se podívali zpět do roku 2007, viděli jsme, že objem genetických testů byl až do roku 2011 většinou stabilní a že náklady neustále rostly,” poznamenal Procop.

“Po zavedení intervence genetického poradce v roce 2011 náklady i objem prudce poklesly.

“Jedním z důvodů poklesu nákladů i objemu je, že lékaři již neobjednávají nesprávné testy,” řekl. “To znamená, že neplatíme dvakrát, protože laboratoř by zaplatila za první test a pak – pokud by byl špatný – by naše laboratoř musela objednat správný test a zaplatit i za něj.”

Effect of Restricted Use and Genetic Counselor/MGP Triage Interventions

Chart courtesy of Gary Procop, M.D. M.S., na Clevelandské kliniceZavedení TŘETÍ INICIATIVY v rámci programu řízení využívání laboratorních testů na Clevelandské klinice se týkalo zlepšení péče o pacienty prostřednictvím lepší spolupráce při objednávání nákladných molekulárních a genetických testů.

Lékaři obeznámení s těmito nákladnými testy byli zařazeni na seznam “předpokládaných uživatelů” a mohli tyto testy objednávat podle potřeby. Lékaři, kteří nejsou považováni za uživatele, se musí poradit s lékařským genetikem, což je vyvoláno elektronickým oznámením v době objednání testu. Laboratoř zaměstnává vlastního genetického poradce. Jak ukazuje výše uvedený graf, po zavedení elektronického omezení objednávání laboratorních testů a požadavku na přezkoumání genetickým poradcem v roce 2011 došlo k výraznému poklesu objemu drahých molekulárních testů i nákladů na tato vyšetření.

Rychlejší diagnostika pacienta

“V takové situaci platí laboratoř dvakrát a ztratí se spousta času, než pacient dostane správnou diagnózu,” uvedl Procop. “Tento zásah tedy pomáhá lékařům objednat správný test a – pokud to není správný test při prvním objednání – pomáháme jim najít správný test pro jejich pacienty.

“Naším pátým a posledním zásahem je iniciativa oznamování drahých testů,” poznamenal Procop. “Tento program se týká testů, které přesahují určitou finanční hranici. Je zřejmé, že tento zásah je velmi potřebný. U každého z těchto testů se v systému CPOE zobrazí varování, které říká: “Prosím, pečlivě zvažte, zda je tento test nezbytně nutný.”

“Varování také vysvětluje, že test stojí Clevelandskou kliniku více než 1 000 dolarů (nebo 2 000, 3 000 atd.) a pojišťovna pacienta jej nemusí hradit,” pokračoval. “Pokud pojišťovna test nehradí, může být účtován přímo pacientovi. U těchto testů může objednávající lékař postupovat nebo ne. Od dubna 2013, kdy jsme tuto iniciativu zavedli, jsme zastavili 165 testů a ušetřili 262 221 dolarů.

.