Aortografi afslører fuldstændig okklusion af aorta under arteria celiaca (lang tyk pil) ned til femoralarterierne med omfattende kollateral cirkulation gennem de overfladiske cirkumfleksive arterier iliacus (korte tykke pile) og de overfladiske epigastriske arterier samt okklusion af arteria mesenterica superior – hvis distale grene er visualiseret gennem arteria pancreatoduodenalis (lang tynd pil).

Diskussion

Komplet aortaokklusion er sjælden, men potentielt katastrofal. Akut aortaokklusion bærer en tidlig mortalitet på 31-52 % og skyldes enten embolisk okklusion af den infrarenale aorta ved dens bifurkation, kendt som en “sadelemboli”, eller akut trombose i den abdominale aorta. Mellem 75 og 80 % af tilfældene af trombotisk aortaokklusion opstår i forbindelse med underliggende alvorlig aorto-iliakal aterosklerotisk okklusiv sygdom, ofte fremskyndet af lavt flow som følge af hjertesvigt eller dehydrering. I de øvrige tilfælde kan en hyperkoagulerbar tilstand fremskynde trombose af et abdominalt aortaaneurisme og føre til aortaokklusion . I en undersøgelse foretaget af Tapper et al. havde 12 % af patienterne med aortaokklusion suprarenal aortaokklusion; 81,2 % af denne gruppe havde kronisk aortaokklusion med proximal udbredelse af trombus til at involvere den suprarenale aorta. De vigtigste manifestationer hos disse patienter var ukontrolleret hypertension og claudicatio. Det er nødvendigt at stille en tidlig diagnose af aorto-iliakal sygdom for at undgå det fatale udfald. En enkel, lettilgængelig og ikke-invasiv metode til diagnosticering er duplexscanning og sonografi af aorta, iliacalarterier og almindelige femoralarterier. Ved alvorlig okklusiv sygdom er sensitiviteten 91 % og specificiteten 93 % . Det har vist sig, at duplexscanning effektivt kan påvise okklusionen og visualisere den kollaterale cirkulation , og den anvendes ofte som den eneste præoperative metode til at visualisere det aorto-iliakale segment , hvilket i nogle tilfælde gør angiografi overflødig. Ved suprarenal aortaokklusion findes der to terapeutiske muligheder: For patienter med kort levetid med en ret stabil nyrefunktion (gennem kollateral perfusion) og kontrollerbar hypertension er palliativ axillo-bifemoral bypass den foretrukne behandling . De fleste patienter vil dog kræve aortisk rekonstruktion og trombektomi af det juxtarenale segment . Tilfælde af akut nyresvigt forårsaget af aortatrombose er blevet behandlet med succes med reversion af tromben, selv efter flere dages anuri .

I vores patient tyder anamnesen (storryger i de sidste 55 år, claudicatio intermittens i de sidste 7 år), de kliniske fund (murren over alle større arterier, med palpable pulser over begge femoralarterier og fravær af tegn på akut iskæmi) og den udvidede kollaterale cirkulation på en kronisk, alvorlig aorto-iliakal aterosklerotisk okklusiv sygdom, mens den højre nyres mindre størrelse taler for iskæmisk nefropati. Desuden taler patientens hæmatologiske profil (trombocytopeni, forhøjet PT og D-dimere og nedsat PTT og fibrinogen) for diagnosen kronisk dissemineret intravaskulær koagulopati, sandsynligvis på grund af den kroniske tilstedeværelse af en stor trombus i aorta. Den pludselige manifestation og diagnose af alvorlig arteriel hypertension og nyrefunktionsforstyrrelser 1 måned før indlæggelsen tyder på en proximal udbredelse af aortatromben. En tidlig duplexscanning og sonografi af aorta på det tidspunkt ville have været tilstrækkelig til rettidigt at påvise kollateral cirkulation og aortaokklusion. Denne forsinkelse i diagnosen var kritisk for vores patient og forværrede hans prognose, for pludselig anuri opstod et par dage før indlæggelsen, på et tidspunkt, hvor tromben også havde involveret den suprarenale aorta op til den overlegne mesenteriale arterie. En alvorlig ulempe ved den diagnostiske undersøgelse var brugen af jodholdige kontrastmidler til at diagnosticere arten og visualisere den nøjagtige udstrækning af aortaokklusionen, således at man kunne vælge den rette behandling. Magnetisk resonansangiografi er i disse tilfælde en langt mere sikker procedure med henblik på bevarelse af nyrefunktionen. I akutte tilfælde, hvor MRI-angiografi ikke er tilgængelig, som i vores tilfælde, er det uundgåeligt at anvende en af den nye generation af jodholdige kontrastmidler til angiografi.

I tilfælde af alvorlig kronisk kronisk aorto-iliakal aterosklerotisk okklusiv sygdom udvikles en udvidet kollateral cirkulation . Dette var også tilfældet hos vores patient; på trods af alvorlig kronisk okklusiv sygdom blev en tilstrækkelig basal perfusion af tarmen og de nedre ekstremiteter opretholdt i lang tid på grund af det udvidede kollaterale vaskulære netværk, som omgik den overlegne mesenteriale arterie, den okkluderede del af aorta og de iliakale arterier. Dette kredsløb beskyttede patienten mod akutte iskæmiske manifestationer i lang tid, og det var sandsynligvis hovedårsagen til den sene henvisning af patienten til en central medicinsk facilitet. Hvis patienten var blevet oparbejdet på tidspunktet for den første diagnose af hypertension eller nyresvigt, inden han manifesterede akut anuri, kunne han have været kandidat til en rettidig og relativt mere sikker endovaskulær tilgang eller trombektomi, da den operative dødelighed ved kronisk infrarenal aortaokklusion er ∼5 %, mens den ved kronisk suprarenal aortaokklusion er 23 % . Uanset hvad, så afviste patienten enhver operation og havde et forløb, der var forudbestemt i betragtning af sværhedsgraden af hans tilstand.

Konklusionen er, at aorto-iliakal okklusiv sygdom, der forårsager iskæmisk nefropati, bør mistænkes hos patienter, der pludselig manifesterer ukontrollabel arteriel hypertension eller forringelse af nyrefunktionen, især efter brug af ACE-hæmmere eller diuretika, når andre prædisponerende faktorer er til stede (rygning, mandligt køn, hyperlipidæmi, kronisk nyresvigt), eller når der også er tale om aterosklerotisk sygdom (claudicatio intermittens, koronararteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom). Der bør foretages en grundig klinisk og laboratorieundersøgelse af sådanne patienter, da symptomer alene kan være misvisende på grund af udviklingen af udvidede kollaterale vaskulaturer, som kan forhindre manifestationen af akutte iskæmiske fænomener. Duplexscanning og sonografi af aorta og iliaca arterier er enkle undersøgelser, som bestemt kan bidrage til at stille en tidlig diagnose. Ved konstateret aortaokklusion er det obligatorisk at foretage øjeblikkelig angioplastik eller trombektomi. Uden kirurgisk behandling har patienter med aortaokklusion en dårlig prognose.

Interessekonflikterklæring. Ingen erklæret.