Seit Riva-Rocci und Korotkoff uns vor mehr als einem Jahrhundert die Technik der konventionellen Blutdruckmessung beschert haben, sind wir auf dem Mond gelandet, haben den Mars umrundet, haben das Automobil und das Flugzeug erfunden und, was am wichtigsten ist, mit dem Mikrochip die Technologie der Wissenschaft revolutioniert. Warum, so könnte man sich fragen, hat die Medizin so lange wissenschaftliche Erkenntnisse ignoriert und eine äußerst ungenaue Messtechnik sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Bluthochdruckforschung beibehalten? Die gleiche Meinung vertrat auch Floras: “Als Gesellschaft sind wir bereit, eine umfassende genomische oder proteomische Charakterisierung von Personen in Betracht zu ziehen, um das Konzept der ‘individualisierten Medizin’ zu verfolgen. Im Gegensatz dazu ist die Blutdruckmessung einer der wenigen Bereiche der medizinischen Praxis, in dem Patienten im 21. Jahrhundert fast durchgängig mit einer im 19. Jahrhundert entwickelten Methodik beurteilt werden. “1

Es ist allgemein anerkannt, dass die herkömmliche Blutdruckmessung in der Klinik oder im Büro (OBPM) nur eine begrenzte Menge an Informationen für ein angemessenes Management des Bluthochdrucks liefern kann und dass die moderne Praxis auf die Messung außerhalb der Praxis zurückgreifen muss, um zusätzliche Informationen für die Diagnose und das Management des Bluthochdrucks zu erhalten. Die verfügbaren Methoden für die ambulante Messung sind die ambulante Blutdruckmessung (ABPM) und die Selbstblutdruckmessung (SBPM). Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es nicht, die Kriterien für die Messung mit diesen Verfahren, die bereits ausführlich beschrieben wurden,2,3 erneut zu erläutern, sondern vielmehr Belege dafür zu präsentieren, dass die ABPM allen Hausärzten zur Verfügung stehen sollte, die für die Behandlung der Mehrzahl der Patienten mit Bluthochdruck verantwortlich sind. Bluthochdruck stellt weltweit ein großes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität dar4 , und die Weltgesundheitsorganisation ist sich des Mangels an Blutdruckmessgeräten in ressourcenarmen Ländern bewusst und führt Pilotstudien durch, um diesen gravierenden Mangel zu beheben.5 Es ist daher klar, dass die in dieser Übersichtsarbeit behandelten ambulanten Techniken für die meisten ressourcenarmen Länder, die neuartige Ansätze benötigen, unerreichbar sind und für die Primärversorgung in den Industrieländern gelten.6

Out-of-Office BP Measurement

Out-of-Office BP Measurement is big business. Der weltweite Markt für Blutdrucküberwachungs- und -messgeräte wurde 2006 auf 1,56 Milliarden US-Dollar geschätzt und soll bis 2010 2,14 Milliarden US-Dollar erreichen.7 Viele der auf dem Weltmarkt verkauften Blutdruckmessgeräte sind nicht von unabhängiger Seite validiert und können ungenau sein; trotz wiederholter Empfehlungen, dass Blutdruckmessungen nur unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden sollten, ist es in der Realität so, dass Patienten Geräte in der Annahme kaufen, dass sie genau sind, und sie dann ohne ärztliche Anleitung verwenden.

Es lässt sich kaum bestreiten, dass ABPM und SBPM der OBPM überlegen sind, und sei es nur aus dem Grund, dass sie frei von der Weißkittelreaktion sind, die bei bis zu 20 % der Personen mit Verdacht auf Bluthochdruck und bei den meisten Patienten mit Bluthochdruck zu deutlich höheren OBPM-Werten führt als bei Messungen außerhalb des medizinischen Umfelds.8 Es ist jedoch umstritten, ob SBPM oder ABPM die bevorzugte Messung außerhalb der Praxis ist. Anstatt für eine Technik gegenüber der anderen zu argumentieren, liefern beide Techniken, wie auch die OBPM, unterschiedliche Informationen über das Blutdruckverhalten (Tabelle), die zum Verständnis und zur Behandlung der Hypertonie beitragen können.

Es wird oft fälschlicherweise angenommen, dass SBPM eine Bewertung des wahren Blutdrucks eines Patienten liefern kann, die dem ABPM am Tag nahe kommt, Die Realität sieht jedoch so aus, dass zur Erstellung eines Blutdruckprofils, das der ABPM entspricht, ein umfassendes SBPM-Programm erforderlich ist, bei dem der Patient die SBPM über mehrere Tage hinweg durchführen muss. Obwohl in der klinischen Praxis eine Begrenzung der Anzahl der SBPM-Messungen gefordert wurde,9 wird die Empfehlung der European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring2 allgemein unterstützt, an sieben Tagen täglich morgens und abends zwei SBPM-Messungen vorzunehmen, wobei die Messwerte des ersten Tages verworfen und die verbleibenden Messungen gemittelt werden.10-12 Aus Sicht der Bequemlichkeit stellen die beiden Methoden zur Bestimmung des Blutdrucks außerhalb der Praxis deutlich unterschiedliche Anforderungen an den Patienten. Um eine aussagekräftige SBPM zu erhalten, muss der Patient bereit sein, mehrere Messungen über 7 Tage vorzunehmen, wohingegen bei der ABPM mehrere Messungen über einen Tag erforderlich sind, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass der nächtliche Blutdruck für die Analyse zur Verfügung steht.

Ein weiterer grundlegender Unterschied zwischen SBPM und ABPM besteht darin, dass der Arzt darauf vertrauen muss, dass der Patient das SBPM-Schema einhält, wohingegen bei der ABPM der Arzt das Verfahren kontrolliert und die ≈50 Blutdruckmessungen, die über einen Zeitraum von 24 Stunden gewonnen wurden, aufgezeichnet und gespeichert werden. Wie aus der Tabelle ersichtlich ist, liefert die ABPM eine Fülle von Informationen, die aus der SBPM nicht abgeleitet werden können, und obwohl viele dieser Daten nur für Forschungszwecke benötigt werden, wird die Bereitstellung des Tages- und Nachtblutdrucks mit der ABPM allgemein als unverzichtbar für eine gute klinische Praxis angesehen.1,2,12-14

Die Verwendung von ABPM und SBPM wird in mehreren nationalen und internationalen Leitlinien für die Behandlung von Bluthochdruck in Europa und den Vereinigten Staaten empfohlen.2,15 Der Ausschluss von Weißkittel-Hypertonie wird in den meisten Leitlinien als definitive Indikation für ABPM akzeptiert. Da es jedoch keine klinischen Merkmale gibt, die auf das Vorliegen von Weißkittel-Hypertonie hinweisen, kann man sich nur schwerlich der von der European Society of Hypertension geäußerten Ansicht verschließen, dass bei Patienten, bei denen die Diagnose Bluthochdruck aufgrund eines erhöhten OBPM in Erwägung gezogen wird, ABPM zum Ausschluss von Weißkittel-Hypertonie durchgeführt werden sollte.16

Kann die elektronische Übermittlung von Daten die Anwendung des ambulanten Blutdrucks in der Primärversorgung erleichtern?

Die derzeit für die ABPM verfügbaren Geräte wurden einer unabhängigen Validierung unterzogen, meist gemäß dem internationalen Protokoll der European Society of Hypertension, und sind genau. Obwohl sich die SBPM-Geräte in dieser Hinsicht in den letzten Jahren verbessert haben, kann es vorkommen, dass Patienten eine große Anzahl nicht validierter Geräte kaufen.17 Es ist wichtig, dass Ärzte und Patienten, die entweder SBPM oder ABPM verwenden, sich vergewissern, dass das verwendete Gerät für den klinischen Einsatz empfohlen wurde, indem sie die Website (www.dableducational.org) überprüfen, auf der die neuesten Genauigkeitsdaten zu allen Blutdruckmessgeräten zu finden sind.

Es besteht ein zunehmendes Interesse an der Verbesserung des Blutdrucks außerhalb der Arztpraxis durch elektronische Datenübertragung. Einer der größten Nachteile früherer eigenständiger SBPM-Geräte war die Notwendigkeit, die Messungen auf Karteikarten einzutragen, wodurch die Blutdruckmessungen von den Patienten manipuliert werden konnten. Mit der Einführung von SBPM-Geräten, die die Möglichkeit bieten, Daten automatisch zu speichern oder Ergebnisse mit Uhrzeit und Datum der Messung auszudrucken, wurde dieses Problem weitgehend überwunden.18 Das Telemonitoring von SBPM-Daten war eine weitere Verbesserung, die dem Arzt eine überwachende Rolle bei der Verwendung von SBPM durch den Patienten gibt und gleichzeitig die Therapietreue verbessert und zu einer besseren Blutdruckkontrolle führt.19,20 In jüngerer Zeit wurde erfolgreich mit der Übertragung von SBPM-Daten per Mobiltelefon begonnen.21 Die Fernübertragung von SBPM-Daten wurde auch in pharmakologischen Studien eingesetzt,22 und vor kurzem wurde über eine Anpassung der Behandlung durch Patienten auf der Grundlage von Telemetriedaten berichtet.23 Obwohl Bluthochdruckpatienten die gemeinsame Betreuung durch die Telemetrie möglicherweise begrüßen, sind Ärzte möglicherweise skeptisch gegenüber der besseren Erreichbarkeit der Patienten und der potenziellen Erhöhung ihrer Arbeitsbelastung, ohne dass es dafür eine Vergütung gibt.

Wie bei der SBPM wurden Entwicklungen bei der Software und der elektronischen Übertragung von Daten genutzt, um die Technik der ABPM für die klinische Praxis zugänglicher zu machen. Das dabl ABPM-Programm erzeugt eine grafische Darstellung der ABPM-Daten in einem standardisierten Format, grenzt die Normalitätsbereiche ab und liefert einen computergenerierten Interpretationsbericht (Abbildung).2,3,24,25 Da ABPM die Blutdruckkontrolle in der Primärversorgung nachweislich deutlich verbessert,26,27 wurden Fortschritte bei der zentralen Speicherung und Analyse von ABPM-Daten erzielt. So hat beispielsweise die spanische Gesellschaft für Hypertonie ein landesweites Projekt zur Förderung des Einsatzes von ABPM in der Primärversorgung entwickelt, das auf der zentralen Analyse elektronisch übermittelter ABPM-Daten beruht.28

Erfahrungen mit ABPM in der Primärversorgung

Eine der ersten Studien über ABPM in der Primärversorgung zeigte, dass die von Ärzten vorgenommenen Blutdruckmessungen viel höher waren als die mit ABPM, was die Autoren zu der Schlussfolgerung veranlasste, dass es “an der Zeit sei, die von Allgemeinmedizinern dokumentierten hohen Blutdruckwerte nicht mehr für Behandlungsentscheidungen zu verwenden.”29 Eine andere Studie, in der ABPM in der Primärversorgung verwendet wurde, zeigte, dass der Blutdruck in der Arztpraxis bei fast einem Drittel der Patienten mit einem Weißkittel-Effekt fälschlicherweise als schlecht kontrolliert eingestuft wurde und dass diese Patienten wahrscheinlich für unnötige Nachuntersuchungen und Interventionen zurückgerufen wurden.30 Eine irische Studie in der Primärversorgung zeigte, dass nur 12 % der Patienten mit OBPM den Zielblutdruck erreichten, verglichen mit mehr als einem Drittel der Patienten mit ABPM. Darüber hinaus wurde bei 38 % der Patienten aufgrund der ABPM die Medikation geändert; bei 32 % wurde eine neue Medikation begonnen, und 14 % der unbehandelten Patienten mit erhöhter OBPM, die für eine medikamentöse Behandlung in Frage gekommen wären, wurden nicht medikamentös behandelt, weil die ABPM normal war.26

Die bisher größte Studie zur ABPM in der Primärversorgung stammt aus Spanien, wo ein landesweites Projekt zur Förderung des Einsatzes von ABPM in der Primärversorgung durchgeführt wird.27,28 In dieser großen Kohorte von etwa 20 000 Patienten waren die klinischen Blutdruckwerte bei Patienten, die als Patienten mit niedrigem bis mittlerem zusätzlichen Risiko eingestuft wurden, um ≈16/9 mm Hg höher als die ABPM, wobei der Unterschied bei den Patienten, die als Hochrisikopatienten eingestuft wurden, noch größer war (23/23 mm Hg), obwohl sie viel mehr blutdrucksenkende Mittel erhielten. Darüber hinaus wiesen Hochrisikopatienten mit Hypertonie eine hohe Prävalenz zirkadianer Rhythmusanomalien bei der ABPM auf, wobei die Prävalenz eines nicht abfallenden Musters ≈60 % betrug, und bei Patienten mit den niedrigsten ABPM-Werten wiesen Hochrisikopatienten eine höhere Prävalenz eines nicht abfallenden nächtlichen Blutdrucks auf als Patienten mit niedrigerem Risiko. In einem redaktionellen Kommentar zu dieser Studie wird ein breiterer Einsatz der ABPM gefordert, um eine genauere Risikokategorisierung von Patienten in der Bevölkerung und eine genauere Schätzung der Blutdruckkontrolle in der Bevölkerung zu erhalten.31 Wie in der irischen Studie war die Blutdruckkontrolle besser, wenn sie mit der ABPM als mit der OBPM bewertet wurde, was darauf hindeutet, dass der White-Coat-Effekt bei der OBPM zu einer Unterschätzung der Blutdruckkontrolle in der Bevölkerung führt.26-28 Die Blutdruckkontrolle wurde bei mehr als einem Drittel der Patienten unterschätzt und bei etwa 5 % der Patienten durch die OBPM im Vergleich zur ABPM überschätzt. Besonders bemerkenswert ist, dass der Blutdruck bei 43 % der Patienten mit beiden Messmethoden nicht kontrolliert wurde. Hochrisikopatienten wiesen eine schlechtere ABPM-Kontrolle auf als Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko, obwohl sie viel mehr blutdrucksenkende Mittel erhielten.27,28

Einsparungen bei der Medikamentenverschreibung

White et al32 haben gezeigt, dass die ABPM in Pharmakologiestudien in der Primärversorgung ausgezeichnete Kontrollraten für das untersuchte blutdrucksenkende Mittel lieferte und dass die bei der klinischen Messung vorhandenen Beobachter- und Messfehler bei der ABPM nicht vorhanden waren. Die Überlegenheit der ABPM gegenüber der OBPM bei der Steuerung der antihypertensiven Medikation wurde in einer Reihe von klinischen Studien nachgewiesen. Es hat sich gezeigt, dass die Anpassung der antihypertensiven Therapie auf der Grundlage der ABPM anstelle der OBPM dazu führt, dass weniger antihypertensive Medikamente verschrieben werden, ohne dass die Beteiligung der Zielorgane beeinträchtigt wird.33 Es hat sich auch gezeigt, dass bei Patienten, die mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden, die ABPM ein besserer Prädiktor für das kardiovaskuläre Ergebnis ist als die OBPM.34 Die Verbesserung des Weißkittel-Effekts, insbesondere bei älteren Patienten, die eine größere Blutdruckschwankung aufweisen, kann fälschlicherweise auf eine blutdrucksenkende Wirkung von blutdrucksenkenden Medikamenten zurückgeführt werden, wenn die ABPM nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung verwendet wird.35 Die langfristigen Kosten für die Behandlung von Bluthochdruck werden von den Kosten für die medikamentöse Behandlung dominiert und nicht von den Kosten für Besuche und Untersuchungen.36,37 Die Kosten für das erste Jahr der Behandlung sind jedoch tendenziell höher als für die folgenden Jahre, und der Einsatz von ABPM zur Senkung der Behandlungskosten ist am effektivsten, wenn er zur Erkennung von Weißkittel-Hypertonie und zur Verbesserung der Medikamentenverschreibung auf kosteneffektive Weise eingesetzt wird.38

Die ABPM ist teurer als die OBPM, aber es hat sich gezeigt, dass die Technik kosteneffektiv ist, sowohl in spezialisierten Diensten als auch in der Primärversorgung.38,39 Traditionell wurde die Kosteneffektivität der ABPM im Hinblick auf die greifbaren Vorteile betrachtet, wie z. B. die Identifizierung von Patienten mit Weißkittel-Hypertonie und die Einsparungen, die durch die effizientere Verschreibung von blutdrucksenkenden Medikamenten erzielt werden könnten. Die Überlegungen zur Kosteneffizienz müssen jedoch um das finanzielle Potenzial der Technik erweitert werden, um nicht nur die Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck zu verbessern, sondern auch um sicherzustellen, dass eine wirksame Kontrolle des Bluthochdrucks auf Gemeindeebene durchgeführt wird.

Identifizierung von Weißkittel-Hypertonie

Die ABPM ist die wirksamste Technik zur Identifizierung von Weißkittel-Hypertonie, die bei bis zu 20 % der Menschen vorliegen kann, die mit der OBPM einen Bluthochdruck zu haben scheinen, und diesen Patienten kann eine jahrelange unnötige und teure medikamentöse Behandlung erspart werden. Bluthochdruck ist die einzige von den Centers for Medicare and Medicaid Services in den Vereinigten Staaten zugelassene Indikation.16 Die jüngste und gründliche Kosten-Nutzen-Analyse von Krakoff hat gezeigt, dass ein Einsparungspotenzial von 3 % bis 14 % bei den Behandlungskosten für Bluthochdruck und eine Verringerung der Behandlungstage um 10 % bis 23 % besteht, wenn ABPM in den Diagnoseprozess einbezogen wird, und zwar zu jährlichen Kosten, die <10 % der Behandlungskosten betragen würden.38 Anders ausgedrückt zeigen diese Kosten-Nutzen-Analysen, dass ABPM für die Diagnose und Behandlung von neu diagnostiziertem Bluthochdruck kosteneffektiv ist.39

Identifizierung von maskiertem Bluthochdruck

Maskierter Bluthochdruck ist das Gegenteil von Weißkittel-Hypertonie, bei dem die Patienten einen normalen OBPM-Wert, aber einen erhöhten Tages-ABPM-Wert aufweisen. Die Prävalenz der maskierten Hypertonie scheint zwischen 10 % und 20 % zu schwanken, aber selbst wenn die Prävalenz nur 5 % betragen würde, gilt diese Zahl für die gesamte erwachsene Bevölkerung und nicht nur für den Anteil der Bevölkerung mit Bluthochdruck, was ≈10 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten entspricht.40 Die SBPM kann auch maskierte Hypertonie erkennen, aber es bleibt abzuwarten, ob ähnliche Patienten sowohl von der ABPM als auch von der SBPM erkannt werden.41 Wenn bei der konventionellen Blutdruckmessung in der Primärversorgung bei 20 % der Bevölkerung eine Weißkittelhypertonie und bei 10 % eine maskierte Hypertonie festgestellt wird, ist es ein heilsamer Gedanke, dass die Diagnose Bluthochdruck bei bis zu einem Drittel aller Patienten, die zur routinemäßigen Blutdruckmessung kommen, falsch gestellt wird.42

Die Bedeutung der maskierten Hypertonie als klinische Entität beruht auf der Tatsache, dass die Betroffenen nicht nur ein erhöhtes Risiko haben, eine anhaltende Hypertonie zu entwickeln, sondern auch eine stärkere Beteiligung der Zielorgane aufweisen, die sich in der linksventrikulären Masse und der Atherosklerose der Halsschlagader widerspiegelt, und, wie bei einer stärkeren Beteiligung der Zielorgane zu erwarten, auch eine höhere kardiovaskuläre Morbidität aufweisen. Die logische Fortsetzung dieser Argumentation ist, dass künftige Studien auch eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität zeigen werden.43,44 Die maskierte Hypertonie stellt Kliniker vor das ernste Problem, die Betroffenen zu identifizieren. Natürlich ist es nicht praktikabel, in der Praxis oder Klinik bei allen Patienten mit normalem Bluthochdruck ein ABPM durchzuführen, um diejenigen mit ambulantem Bluthochdruck zu enttarnen. Die Folgen, die sich ergeben, wenn ein maskierter Bluthochdruck nicht erkannt wird, sind jedoch schwerwiegend für Patienten, die bereits eine offene koronare und zerebrovaskuläre Erkrankung haben und bei denen eine blutdrucksenkende Medikation die wichtigste Einzeltherapie zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls oder Herzinfarkts wäre. Im Moment scheint es am besten zu sein, ABPM bei Patienten mit hochnormalem OBPM durchzuführen, die aufgrund des Vorhandenseins mehrerer Risikofaktoren ein hohes Risiko haben, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln, sowie bei Patienten mit begleitender Morbidität wie Diabetes mellitus, einem kardiovaskulären Ereignis in der Vorgeschichte oder mit Anzeichen einer Zielorganschädigung.

Identifizierung nächtlicher Hypertonie

Der mit ABPM gemessene nächtliche Blutdruck ist dem OBPM bei der Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse überlegen.13,14 In der spanischen Studie in der Primärversorgung betrug die Prävalenz eines nicht abfallenden Blutdrucks ≈60 %, und dies war bei Hochrisikopatienten wahrscheinlicher.27,28 Die Bedeutung der Messung des Blutdrucks über den gesamten 24-Stunden-Zeitraum wurde in der jüngsten Analyse der International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (Internationale Datenbank zur ambulanten Blutdrucküberwachung in Bezug auf kardiovaskuläre Ergebnisse) bei 7458 Personen hervorgehoben, die zeigte, dass sowohl der Blutdruck am Tag als auch der Blutdruck in der Nacht unterschiedliche Informationen über die Ergebnisse liefern, die durch blutdrucksenkende Medikamente beeinflusst werden können.14 Jüngste Studien haben darauf aufmerksam gemacht, wie wichtig es ist, nicht nur den Blutdruck am Tag, sondern auch den Blutdruck in der Nacht zu kontrollieren.45,46 In diesem Zusammenhang könnte sich die Kontrolle des frühmorgendlichen Anstiegs als besonders wichtig erweisen, um Schlaganfälle zu verhindern.47 Wenn also die nächtliche Blutdruckkontrolle, die nur mit ABPM beurteilt werden kann, für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse wichtig ist, sollte ABPM zur Verfügung stehen, um sicherzustellen, dass der Blutdruck bei Hypertonikern rund um die Uhr kontrolliert wird.

Schlussfolgerung

Personen über 60 Jahre stellen das am schnellsten wachsende Segment der US-Bevölkerung dar, wobei die durchschnittliche Lebenserwartung von Menschen, die 2003 in den Vereinigten Staaten geboren wurden, 77,6 Jahre betrug.48 Prognosen für die europäische Region deuten darauf hin, dass der Anteil der Bevölkerung im Alter von ≥65 Jahren von 20 % im Jahr 2000 auf 35 % im Jahr 2050 ansteigen wird, und dass das Durchschnittsalter von 37,7 Jahren im Jahr 2000 auf 47,7 Jahre im Jahr 2050 ansteigen wird.49 Die Prävalenz von Bluthochdruck nimmt mit zunehmendem Alter zu, bis zu dem Punkt, an dem mehr als die Hälfte der 60- bis 69-Jährigen und etwa drei Viertel der ≥70-Jährigen an Bluthochdruck leiden.15 Da Bluthochdruck und Alter die wichtigsten Faktoren für einen Schlaganfall sind, ist es kaum verwunderlich, dass mit zunehmendem Alter auch das Schlaganfallrisiko steigt und dass mit zunehmender Lebenserwartung auch die Schlaganfallhäufigkeit zunimmt; in Europa z. B. stieg die Schlaganfallrate von ≈5000 pro 100 000 bei Personen im Alter von <75 Jahren auf ≥10 000 pro 100 000 bei Personen im Alter von >80 Jahren.50

Eine verbesserte Blutdruckkontrolle könnte diese erschreckenden Zahlen erheblich beeinflussen. Eine Meta-Analyse von 8 placebokontrollierten Studien mit 15 693 älteren Patienten, die 4 Jahre lang beobachtet wurden, zeigte beispielsweise, dass eine aktive blutdrucksenkende Behandlung die Zahl der koronaren Ereignisse (23 %), Schlaganfälle (30 %), kardiovaskulären Todesfälle (18 %) und der Todesfälle insgesamt (13 %) reduzierte, wobei der Nutzen bei Patienten im Alter von >70 Jahren am größten war.51 Bluthochdruckpatienten, bei denen der Blutdruck durch eine Behandlung nicht kontrolliert wird, haben ein nur geringfügig geringeres kardiovaskuläres Risiko als unbehandelte Patienten,52 was zu der Schlussfolgerung führt, dass in der Praxis blutdrucksenkende Medikamente in unangemessener Weise verschrieben werden, ohne dass eine optimale Kontrolle erreicht wird, oder, anders ausgedrückt, “die Patienten werden häufig nicht knapp, sondern schlecht kontrolliert.”12 Diese therapeutische Trägheit, die darin besteht, dass die Verschreibung von Medikamenten als Selbstzweck angesehen wird, weil dadurch etwas Gutes erreicht wird, muss nun durch einen klinischen Modus Operandi ersetzt werden, der anerkennt, dass die Wirksamkeit der Medikamente letztendlich das Schicksal des Patienten mit Bluthochdruck bestimmt.53 Die Wirksamkeit kann jedoch nur durch das Erreichen evidenzbasierter Zielwerte für den Blutdruck gemessen werden, was wiederum eine genaue Blutdruckmessung voraussetzt, die auch in der Lage sein sollte, den Blutdruck über 24 Stunden zu kontrollieren.

Angesichts dieser Tatsachen scheint eine Änderung der gegenwärtigen klinischen Praxis unumgänglich zu sein, wenn wir die Belastung durch Schlaganfall und Herzinsuffizienz in einer alternden Bevölkerung abwenden wollen. Wir verfügen über geeignete Medikamente, um den Blutdruck bei der großen Mehrheit der Patienten wirksam zu senken; was uns fehlt, ist die Entschlossenheit, den Blutdruck so früh wie möglich wirksam zu kontrollieren. In Anbetracht der vorliegenden Erkenntnisse über die gesellschaftlichen und finanziellen Folgen eines unkontrollierten Bluthochdrucks dürfen wir nicht länger über die Kosten der Technologie zur Blutdruckmessung streiten. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Bluthochdruck sollte eine ABPM durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen oder zu widerlegen, und bei jedem Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck sollte die ABPM bei Bedarf wiederholt werden, bis der Blutdruck rund um die Uhr kontrolliert ist.

Fußnoten