Definition/Beschreibung

Eine Kniekehlen-Zyste, besser bekannt als Baker-Zyste, ist eine mit Flüssigkeit gefüllte Schwellung, die sich in der Kniekehle in der Fossa poplitea entwickelt. Ganglien sind gutartige zystische Tumore, die aus dem Synovialgewebe entstehen. Häufige Stellen für Zysten können am Handgelenk, an der Hand, am Fuß und am Knie auftreten.

Die Zyste kann Druck auf einige anatomische Strukturen ausüben, in den meisten Fällen ist die betroffene anatomische Struktur die Kniekehlenvene. Daraus kann sich eine Thrombophlebitis entwickeln.

Klinisch relevante Anatomie

Eine Baker-Zyste ist ein vergrößerter Schleimbeutel, der sich normalerweise zwischen dem medialen Kopf des Gastrocnemius und einer kapsulären Reflexion des Semimembranosus, dem Ligamentum popliteale obliquum, befindet. Die beiden Voraussetzungen für eine Zystenbildung sind die anatomische Verbindung und ein chronischer Erguss. Kniegelenksergüsse können die Bursa gastrocnemius-semimembranosus mit Synovialflüssigkeit anfüllen, und wenn der Flüssigkeitsabfluss durch einen unidirektionalen Mechanismus behindert wird, vergrößert sich die Bursa gastrocnemius-semimembranosus und es entsteht ein pseudozystischer Hohlraum, der als Baker-Zyste bezeichnet wird.

Epidemiologie / Ätiologie

Eine Bakerzyste oder Poplitealzyste tritt auf, wenn ein zugrundeliegendes intraartikuläres Problem mit dem Knie oder entzündliche Reaktionen vorliegen, häufig als Folge von Verlusten, die sich bei Erkrankungen wie Osteoarthritis, rheumatoider Arthritis, Gicht, ACL-Rissen, Meniskusrissen oder aufgrund von Partikeln nach einer Knieendoprothese, meist aus dem Polyethylen-Liner, gebildet haben.

• Primäre Zyste: Eine Erweiterung, die unabhängig vom Gelenk entsteht und bei der keine Kniegelenksveränderung vorliegt.
• Sekundäre Zyste: Eine Erweiterung des Schleimbeutels, der sich zwischen der Gastrocnemius- und der Semimembranosus-Sehne befindet: Flüssigkeit findet ihren Weg durch den Kanal, den der normale Schleimbeutel mit dem Gelenk verbindet. Dies ist die häufigste Erscheinung

Die Zyste kann in ihrer Größe variieren, von einer sehr kleinen (asymptomatischen) bis zu einer großen, aber eine Veränderung der Größe ist sehr häufig. Insbesondere bei kleineren Zysten kann ein Septum vorhanden sein, das die Semimembranosus- und Gastrocnemius-Komponenten trennt. Dieses kann als Klappenventil fungieren, durch das Flüssigkeit in eine Poplitealzyste ein- und nicht aus ihr austreten kann.
Es gibt Unterschiede zwischen einer Poplitealzyste bei Kindern und bei Erwachsenen. Bei Kindern entstehen in der Fossa poplitea mit gallertartigem Material gefüllte zystische Massen, die in der Regel asymptomatisch sind und nicht mit einer intraartikulären Pathologie zusammenhängen. Die Zysten bilden sich in der Regel spontan zurück, obwohl dieser Prozess mehrere Jahre dauern kann. Bei Erwachsenen tritt eine Baker-Zyste häufig in Kombination mit anderen intraartikulären Pathologien und entzündlichen Zuständen auf.

Klinische Präsentation

Symptome können sein:

• unklare Schmerzen im hinteren Bereich
• Schwellungen und eine Masse in der Kniekehle
• eingeschränkte Beweglichkeit
• Steifheit in der Kniekehle, manchmal verstärkt durch Aktivität
• Engegefühl hinter dem Knie.

Die meisten Zysten finden sich auf der medialen Seite der Kniekehle in der Bursa gastrocnemius-semimembranosus, aber sie können auch in der Bursa poplitea auftreten, so dass die Masse auf der lateralen Seite der Kniekehle zu finden sein wird. Es gibt auch einige seltene Fälle, in denen sich die Poplitealzyste nach oben oder nach vorne ausdehnt

Die Zysten können in ihrer Größe von kleinen, klinisch asymptomatischen und nicht tastbaren bis zu großen Massen reichen, die eine sichtbare Schwellung des Knies des Patienten verursachen. Die Größe der Zyste oder die Schmerzen können zu einer Einschränkung des Bewegungsumfangs führen. Wenn die Zyste groß ist, kann sie zu mechanischen Problemen bei der Kniebeugung führen und die Beweglichkeit einschränken.In seltenen Fällen gibt es Anzeichen und Symptome eines Meniskusrisses, der mit dem McMurray-Test überprüft werden kann.

Poplitealzysten können Druck auf andere anatomische Strukturen ausüben. Eine Kompression der Arteria poplitea oder der Vena poplitea kann eine Ischämie bzw. Thrombose verursachen, während eine Kompression des Nervus tibialis oder des Nervus peroneus eine periphere Neuropathie auslösen kann.

Eine gerissene Zyste kann sich als Wadenschmerz oder sogar als Schwellung äußern, sie kann auch ein juckendes Gefühl in der Wade verursachen. Sie tritt häufiger bei Patienten mit einer entzündlichen Pathologie auf als bei Patienten mit einer degenerativen Pathologie.

Differenzialdiagnose

Die Bakerzyste kann mit verschiedenen anderen Verletzungen des Knies verwechselt werden. Die Anamnese des Patienten sowie die klinische Untersuchung und die Bildgebung ermöglichen eine korrekte Differenzialdiagnose der Erkrankung:

Poplitealzyste kann auch mit einem Lipom verwechselt werden, das im Vergleich zu einer Baker-Zyste oder einem Aneurysma, das durch Dopplerauswertung (Ultraschall) unterschieden werden kann, einen geringeren Druckwiderstand aufweist

Einige Beispiele für unterstützende und negierende Beweise der möglichen Diagnosen sind:

Eine genaue Differenzierung der Symptome des Patienten kann durch eine Ultraschalluntersuchung gefunden werden.

Wenn sich die Kniekehlen-Zyste infiziert, kann dies oft zu einer schmerzhaften Masse hinter dem Knie führen. In solchen Fällen kann es schwierig sein, eine Diagnose zu stellen, und die infizierte Zyste kann mit einem Neoplasma verwechselt werden. Die Zyste kann rupturieren (aufplatzen), was zu starken Wadenschmerzen und Bewegungseinschränkungen im Knöchelbereich führt und ähnliche Symptome wie eine tiefe Venenthrombose hervorruft (erkennbar im Ultraschall oder Venogramm).

Es ist wichtig, eine rupturierte Baker-Zyste frühzeitig zu diagnostizieren, um die beste Behandlung zu bestimmen und Komplikationen wie ein Kompartmentsyndrom zu vermeiden und von anderen zu unterscheiden:

• Thrombophlebitis
• einem poplitealen Aneurysma
• entzündlicher Arthritis
• medialer Gastrocnemius-Zerrung
• Weichteiltumor oder Muskelriss

Es muss berücksichtigt werden, dass die Poplitealzyste selten als Schwellung an der vorderen Oberfläche der proximalen Tibia als Teil der Differentialdiagnose auftreten kann, wenn es sich um einen Patienten mit einer Vorgeschichte einer ipsilateralen Knietotalendoprothese handelt

Diagnostische Verfahren

Die bildgebende Untersuchung von Knien mit Verdacht auf Poplitealzysten kann einfache Röntgenaufnahmen, Arthrographie, Ultraschall und MRT umfassen. Zu Beginn der Untersuchung kann es sinnvoll sein, Röntgenbilder (posteroanterior Rosenberg, lateral und patellofemoral axial) anzufertigen, um andere Erkrankungen zu erkennen, die in Verbindung mit Poplitealzysten auftreten, wie z. B. Osteoarthritis, entzündliche Arthritis und lose Körper. Darüber hinaus können lose Körper in einer Baker-Zyste auf normalen Röntgenbildern zu sehen sein.

Zunächst wurde die direkte Arthrographie zum Nachweis von Poplitealzysten verwendet. Bei der direkten Arthrographie wurde das Knie mit Gas oder einem jodhaltigen Kontrastmittel intraartikulär injiziert und anschließend das Gelenk mobilisiert, um das Kontrastmittel in die Zyste zu drücken. Anschließend wurde das Vorhandensein des Kontrastmittels in den Zysten mit Hilfe von Röntgenaufnahmen oder Fluoroskopie nachgewiesen. Zu den Nachteilen dieser Technik gehören die Verwendung ionisierender Strahlung und die Anwendung invasiver Techniken zur Injektion des Kontrastmittels.

Die Vorteile des Ultraschalls bieten einen Ersatz der Arthrographie durch Ultraschall. Die Vorteile sind die geringen Kosten, die nicht-invasive Anwendung und die fehlende Strahlung. Der Hauptnachteil ist die Tatsache, dass sie vom Benutzer abhängig ist. Der Ultraschall ist in der Lage, Baker-Zysten zu fast 100 % zu erkennen, kann aber nicht von anderen Erkrankungen wie Meniskuszysten oder myxoiden Tumoren unterschieden werden und macht auch andere Erkrankungen des Knies, die oft mit diesen Zysten einhergehen, nicht sichtbar.

Der Goldstandard für die Diagnose von Baker-Zysten und ihre Unterscheidung von anderen Erkrankungen ist nach wie vor die Magnetresonanztomographie. Sie ermöglicht die Beurteilung von Weichteilanomalien und hat den zusätzlichen Vorteil, dass sie die damit verbundenen Gelenkerkrankungen genau diagnostizieren kann, so dass das gesamte Spektrum verwandter Erkrankungen beurteilt werden kann

Krankheiten wie Meniskuszysten lassen sich mit der MRT leichter von Baker-Zysten unterscheiden als mit Ultraschall. Dies mag der Goldstandard sein, ist aber auch ein kostenintensives Verfahren, weshalb Ultraschall als Screening-Methode in Betracht gezogen werden sollte, wenn die Beurteilung der intraartikulären Strukturen nicht erforderlich ist.

Baker-Zyste im axialen MRT mit Verbindungskanal zwischen dem M. semimembranosus und dem medialen Kopf des M. gastrocnemius

Baker-Zyste im MRT, sagittales Bild

Outcome-Maße

Outcome-Maße werden verwendet, um die erwarteten Ergebnisse der Therapie/des Verfahrens zu bestimmen und zu bewerten, die mit den beim Patienten vorgefundenen Ergebnissen verglichen werden.

1. Western Ontario and McCaster universities pain subscale (WOMAC): Ist ein multidimensionales Instrument, das 17 funktionelle Aktivitäten misst. 5 schmerzbezogene Aktivitäten und Gelenksteifigkeitskategorien. Es misst Schmerz und Dysfunktion
2. Visuelle Analogskala (VAS): Sie misst Schmerzen auf einer Linie von 0 bis 10. Von keine Schmerzen bis zu extremen Schmerzen. Der Patient kann leicht angeben, wie stark seine Schmerzen sind
3. Die Klassifizierung nach Rauschning und Lindgren (RL) wurde zur Bewertung des Ergebnisses und der therapeutischen Wirksamkeit verwendet. Die Einstufung reicht von 0 bis 3
4. Die Newcastle-ottawa-Skala(NOS): Ist eine einfache Skala zur Bewertung der Qualität von nicht-randomisierten kontrollierten Studien

Untersuchung

Medizinische Behandlung

Manchmal führen keine Behandlung oder einfache unterstützende Maßnahmen zu einer spontanen Auflösung oder zu einer Verringerung der Symptome. Wenn dies nicht der Fall ist, können invasive und chirurgische Techniken eine Option sein.

Die asymptomatische Poplitealzyste bessert sich oft und verschwindet mit der Zeit von selbst. Wenn sie symptomatisch ist, kann Ruhe die Schmerzen lindern, die der Schleimbeutel verursacht, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAID) einnehmen, um den Schmerz zu lindern und die Bewegung einzuschränken, auch im Wechsel mit Eis.

Wenn die Schmerzen anhalten, kann eine anschließende Steroidinjektion mit einer Lösung aus Anästhetikum und Steroid angeraten werden, die die Schmerzen lindern, aber ein Wiederauftreten der Zyste nicht verhindern kann. Bei einer Poplitealzyste entzündlichen Ursprungs reicht es aus, die Grunderkrankung zu behandeln. Wenn die Grunderkrankung nicht behandelt wird, kann die Baker-Zyste wieder auftreten. Bevor die Entfernung einer Poplitealzyste in Erwägung gezogen wird, sollte eine arthroskopische Untersuchung durchgeführt und alle pathologischen Zustände behandelt werden.

Die Zyste kann operativ entfernt werden, wenn sie sehr groß wird oder Symptome wie Unbehagen, Steifheit oder schmerzhafte Schwellungen verursacht. Zur Behandlung der Zyste stehen drei Operationstechniken zur Verfügung: der übliche posteriore Zugang, der posteromediale Zugang und der mediale intraartikuläre Zugang. Bei den ersten beiden Techniken wird die Zyste entfernt. Bei der letztgenannten Technik wird eine Öffnung in der Zyste vorgenommen und diese anschließend verschlossen. Die Poplitealzyste wird schließlich verschwinden.

Physikalische Therapie

Eine Eismassage von 15 Minuten alle 4-7 Stunden wird die Entzündung reduzieren. Die Behandlung basiert auf den Prinzipien von R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, and Elevation), gefolgt von einigen Übungen zur Muskelkonditionierung.

Ein Rehabilitationsprogramm kann die Kontrolle über das Kniegelenk durch Bewegungsübungen verbessern. Dadurch wird die Beweglichkeit des Gelenks erhöht und die Flexibilität verbessert. Der Physiotherapeut gibt ein Beweglichkeits-, ein Hamstring-Dehnungs- und ein gleichzeitiges Quadrizeps-Kräftigungsprogramm vor, das mehrmals am Tag wiederholt werden muss. Dies wird nach etwa 6-8 Wochen zu weniger Schmerzen führen.

Es gibt ein Experiment, bei dem ultraschallgesteuerte Kortikosteroid-Injektionen mit einer horizontalen Therapie verglichen wurden. 60 Personen wurden in drei Gruppen aufgeteilt: nur Injektionen (Gruppe A), nur horizontale Therapie (Gruppe B) und (Gruppe C), die sowohl die Injektionen als auch die horizontale Therapie erhielten. Die horizontale Therapie wurde durch ein spezielles handelsübliches Gerät verabreicht, und die Teilnehmer folgten den Anweisungen des Herstellers. Die Patienten in den Gruppen A und C wiesen nach einem Monat ein geringeres Schmerzniveau auf. Gruppe C hatte die niedrigsten VAS-Werte, und Gruppe C schnitt auch beim WOMAC am besten ab. In Gruppe B und C verbesserten sich auch die Werte für Steifheit und Behinderung am stärksten.

Klinisches Fazit

Baker-Zysten haben unterschiedliche Ursachen, daher ist es schwierig, eine einzige Lösung zu finden. Die häufigsten Behandlungen sind invasiv, z. B. Kortikosteroidinjektionen und NSAID oder eine Operation. Wenn die Schmerzen stärker sind, kann eine Injektion helfen, die Schmerzen zu lindern. Sie kann jedoch nicht sicherstellen, dass die Zyste nicht wiederkommt. Oft verschwindet die Zyste von selbst. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Ein Patient, der starke Schmerzen durch die Baker-Zyste hat, kann Eis oder NSAID verwenden, um die Schmerzen zu lindern. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt besteht ein Bedarf an mehr Forschung zur physikalischen Therapie, die bei Patienten mit Baker-Zysten angewendet wird.

1. 1.0 1.1 1.2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection of Baker’s cysts in knee osteoarthritis: a prospective observational study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.2010; 89(12): 970-975.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. New Zealand: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – Editor. 2nd edition. Essentials of Muscluloskeletal Care. Abschnitt 6, Knie und Unterschenkel – Poplitealzyste: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. Die Poplitealzyste. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Popliteal cysts: a current review. Orthopedics. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Differentialdiagnose einer Weichteilmasse in der Wade. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Popliteal cysts in adults: a review. In Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Klinische Radiologie.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Baker’s cyst: diagnostic and surgical considerations. Sports Health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Ultraschallgeführte Aspiration und Kortikosteroidinjektion im Vergleich zur horizontalen Therapie zur Behandlung von Kniearthrose mit Baker-Zyste: eine randomisierte, kontrollierte Studie. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic surgery and research.2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Longitudinale Ultraschalluntersuchung und klinische Nachuntersuchung von Baker-Zysten, die mit Steroiden bei Kniearthrose injiziert wurden. Clinical Rheumatology. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Foucher’s sign of the Baker’s cyst. Annals of the rheumatic diseases. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Baker’s Zyste Behandlung Feat. Dr. Blake Staker Westside-Medical. Verfügbar von: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Bakers Zyste massieren. Verfügbar ab: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA