Finanzierung und ihre Merkmale in Nord- und Südamerika

Eine Charakterisierung der Gesundheitsfinanzierung in der Region tut gut daran, mit der Definition der Strukturen zu beginnen, in denen die Funktionen der Gesundheitsfinanzierung wahrgenommen werden,1 der Art des aufgebauten Gesundheitssystems und seiner Entwicklungs- und Veränderungsprozesse.

Gesundheitsfinanzierungsstruktur in Nord- und Südamerika

Institutionelle Arrangements bei Finanzierungsentscheidungen sind entscheidend. Bei der Sicherung von Ressourcen und der Identifizierung und Strukturierung von Finanzierungsquellen handelt es sich um Entscheidungen im Bereich der Steuerpolitik, die sich im Laufe der Zeit entwickelt haben und in Ermangelung größerer Veränderungen oder Reformen weder direkt noch ausschließlich mit dem Gesundheitssektor, sondern vielmehr mit dem Staat und der Regierung zu tun haben. In den meisten Ländern werden die operativen Finanzierungsentscheidungen Jahr für Jahr von den Finanz- und Gesundheitsministerien im Rahmen eines Planungsprozesses getroffen, an dem das demokratische politische System beteiligt ist, denn in den meisten Fällen wird die Hauptfinanzierungsquelle (oder ein wesentlicher Teil davon) – der Haushalt – vom Parlament oder Kongress genehmigt. Andere Finanzierungsquellen werden durch private Ausgaben vom Markt bestimmt.

Die Vereinbarungen über die Zusammenlegung von Ressourcen wiederum sind in der Regel langfristig und haben sich ebenfalls im Laufe der historischen Entwicklung der Systeme herausgebildet. Die Region ist weitgehend durch segmentierte Systeme gekennzeichnet, in denen verschiedene Einheiten diese Funktion hermetisch und daher wenig oder gar nicht solidarisch ausüben (mit den bemerkenswerten Ausnahmen von Brasilien, Kanada, Costa Rica, Kuba und Uruguay). Andererseits gibt es viele Formen des Kaufs von Dienstleistungen als Mechanismus der Ressourcenallokation, wobei im öffentlichen Sektor Zahlungen aus dem historischen Haushalt und im privaten Sektor der Mechanismus der Gebühr für Dienstleistungen vorherrschen. Einige Länder haben jedoch erhebliche Fortschritte bei der Planung oder Umsetzung von Zahlungssystemen gemacht, die darauf abzielen, Gesundheitsziele durch die Arbeit in Netzwerken effizient zu bekräftigen, wie dies in Brasilien, Chile, Costa Rica, Ecuador, Peru und Surinam der Fall ist.

Genauso wie die Finanzierung durch ihre Funktionen charakterisiert werden kann, können auch der Entwicklungsfaktor und die Transformation der Systeme hinzugefügt werden. In der Tat bezeichnet die universelle Gesundheitsstrategie die Segmentierung und Fragmentierung der Gesundheitssysteme als ein ernstes Problem. Die Länder leiten kontinuierlich Transformations-, Reform- oder Veränderungsprozesse ein, und diese Bemühungen bestimmen auch die Finanzierungsstrategien.

Als Chile beispielsweise 2005 mit der Reform seiner expliziten Gesundheitsgarantien begann, schien dies eine Lösung für die Probleme des Zugangs und der Fragmentierung des Gesundheitssystems zu sein; die Segmentierung der bestehenden Fonds zur Risikominderung wurde jedoch nicht angegangen (7). In Mexiko wurde mit der Volksversicherung ein neues Gesundheitssystem geschaffen, um eine Bevölkerungsgruppe zu versorgen, die bisher vom Zugang zur Gesundheitsversorgung ausgeschlossen war; dies bedeutete mehr Gerechtigkeit (8), aber nicht weniger Segmentierung. Etwas Ähnliches geschah in Peru mit der Schaffung und schrittweisen Einführung der umfassenden Krankenversicherung, obwohl in diesem Fall eine breitere Abdeckung offenbar zu mehr Gerechtigkeit geführt hat (9). Die uruguayische Reform mit einem einzigen Steuereinnehmer und Zahler (FONASA) geht energisch gegen die Segmentierung vor, bündelt die Ressourcen und fördert die Solidarität bei der Finanzierung. Dennoch bleibt die Herausforderung bestehen, die Fragmentierung zu verringern, was vielleicht durch Finanzierungsformen für den Erwerb von Dienstleistungen angegangen werden könnte, die den Übergang zu einem umfassenden integrierten System auf der Grundlage der Primärversorgung erleichtern.

Zwischen 2010 und 2016 setzten die Vereinigten Staaten den Affordable Care Act (ACA) um, eine für die Verhältnisse in diesem Land grundlegende Reform, die durch einen dreigleisigen Ansatz die Versicherung und den Versicherungsschutz für wichtige Bevölkerungsgruppen eingeführt hat: 1) eine universelle Pflichtversicherung, so dass alle Bürgerinnen und Bürger versichert sind; 2) die Regulierung von Gruppenprämien und die offene Einschreibung, um die Diskriminierung von Senioren und die Ablehnung von Leistungsempfängern durch Versicherungsunternehmen zu verhindern; und 3) Subventionen für Menschen, die die Kriterien (niedriges Einkommen) erfüllen, damit sie Versicherungsschutz erhalten können, zusammen mit einer erheblichen Ausweitung der nationalen Medicare- und Medicaid-Programme. Ob die Segmentierung vorherrscht oder nicht, spiegelt sich also in der Zusammensetzung der Gesundheitsfinanzierung in den Ländern wider, wie in Abbildung 1 zu sehen ist.

Abbildung 1. Die Segmentierung spiegelt sich in der Finanzierung wider

Länder mit nationalen öffentlichen Gesundheitssystemen und breiter Abdeckung, wie Brasilien, Costa Rica, Kuba und Ecuador, müssen sich noch mit der Notwendigkeit auseinandersetzen, die Effizienz durch Zahlungsmechanismen und die Schaffung von fiskalischem Spielraum (nachhaltige Ressourcen zur Finanzierung von Erhöhungen der öffentlichen Ausgaben) zu steigern, was ihnen helfen wird, die Gesundheitsziele und die Nachhaltigkeit des Systems zu erreichen. Im Gegensatz dazu verfolgen mehrere karibische Länder wie Belize, die Bahamas und Jamaika die Politik der Einführung von Einzahlungssystemen und schaffen damit eine neue Finanzierungsquelle in Form von Pflichtbeiträgen zur Sozialversicherung. Abgesehen von dem erheblichen Aufwand, den die Umstellung auf dieses neue institutionelle Arrangement mit sich bringt, müssen sie sich auch mit den möglichen Folgen in Bezug auf das Gerechtigkeitsniveau auseinandersetzen.

Die Mitgliedstaaten der PAHO haben sich verpflichtet, durch Reformen, Veränderungen oder Umgestaltungen, die auf den Grundsätzen der Gleichheit, der Solidarität und des Rechts auf Gesundheit beruhen, auf die Abschaffung direkter oder aus der eigenen Tasche bezahlter Ausgaben, die Schaffung eines möglichst großen Pools und eine effizientere öffentliche Finanzierung hinzuwirken, um den Zugang des Einzelnen und der Gemeinschaft zu umfassenden Qualitätsdiensten in integrierten Gesundheitssystemen zu fördern und die erste Versorgungsebene zu stärken. Diese Bemühungen bestimmen die Arten von Gesundheitssystemen, die in der Region entwickelt werden.

Gesundheitsfinanzierung und -ausgaben in Nord- und Südamerika

Dieser Abschnitt enthält eine beschreibende vergleichende Analyse der Gesundheitskonten in Nord- und Südamerika, wobei der Schwerpunkt auf den öffentlichen Gesundheitsausgaben und den Direktzahlungen liegt. Er enthält auch andere relevante Daten wie private und Pro-Kopf-Ausgaben sowie das Gewicht der Steuerlast und die steuerliche Priorität der Gesundheit in den Ländern. Die ersten beiden Variablen werden besonders hervorgehoben, da die öffentlichen Gesundheitsausgaben die Variable sind, die positiv mit den Gesundheitsergebnissen korreliert, und die Ausgaben aus eigener Tasche eines der Haupthindernisse für den Zugang zur Gesundheit darstellen.

a)Öffentliche Gesundheitsausgaben und ihr Anteil an den Gesamtausgaben

Betrachtet man den in der universellen Gesundheitsstrategie festgelegten Richtwert von mindestens 6 % des BIP2 für die öffentlichen Gesundheitsausgaben, so zeigt Abbildung 2, dass nur 5 der 34 Länder, die Informationen zur Verfügung gestellt haben, über dieser Schwelle liegen: Kanada, Costa Rica, Kuba, die Vereinigten Staaten und Uruguay. Zu den Ländern, die unter diesem Schwellenwert liegen, gehören drei Länder mit öffentlichen Gesundheitsausgaben von über 5 % des BIP: Kolumbien (5,4 %), Nicaragua (5,1 %) und Panama (5,9 %).

Betrachtet man die Entwicklung der gesamten Gesundheitsausgaben und des Verhältnisses zwischen öffentlichem und privatem Sektor, so stellt man fest, dass in den Ländern, die den Richtwert von 6 % überschreiten, die öffentlichen Gesundheitsausgaben mehr als 70 % der gesamten Gesundheitsausgaben ausmachen, außer in den Vereinigten Staaten. In Bolivien, Kanada, Kolumbien, Costa Rica, Panama und Uruguay entspricht dieses Verhältnis dem Durchschnitt der OECD-Länder (73 %). Mit 17 % sind die gesamten Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP in den Vereinigten Staaten bekanntlich die höchsten der Welt, ohne dass die Gesundheitsergebnisse im Verhältnis dazu besser wären (10). Dies deutet darauf hin, dass nicht nur mehr Mittel, sondern auch eine effizientere Verwendung dieser Mittel erforderlich ist.

Am anderen Ende der Skala befinden sich Länder mit niedrigeren öffentlichen Gesundheitsausgaben, in denen die Zusammensetzung der gesamten Gesundheitsausgaben stärker auf die private Komponente ausgerichtet ist: Guatemala (private Ausgaben von 62 %), Haiti (79 %), St. Kitts und Nevis (58 %) und Venezuela (71 %). Peru und die Dominikanische Republik sind jedoch Beispiele für das Gegenteil, mit niedrigen öffentlichen Gesundheitsausgaben (3,3 % bzw. 2,9 % des BIP) und einem hohen Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben (61 % bzw. 67 %). Hinzu kommt der Fall der Vereinigten Staaten mit hohen öffentlichen Gesundheitsausgaben (8,3 %), aber überwiegend privaten Gesundheitsausgaben (52 %).

Abbildung 2. Gesundheitsausgaben (in Prozent des BIP) und Zusammensetzung (öffentlich-privat, in Prozent der Gesamtausgaben), 2014

b) Pro-Kopf-Ausgaben und Ausgabengerechtigkeit

Die gesamten Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben in der Region betragen durchschnittlich 1.320 internationale Dollar (Intl$) pro Jahr (bereinigt um die Kaufkraftparität) und reichen von 160 Intl$ in Haiti bis zu 9.145 Intl$ in den Vereinigten Staaten (Abbildung 3). Dieses absolute Ausgabenniveau kann mit dem Durchschnitt der OECD-Länder verglichen werden, der dreimal so hoch ist wie der der Region und weitaus weniger gestreut ist. Außerdem sind die Pro-Kopf-Ausgaben in den einzelnen Ländern unterschiedlich hoch, was eines der untrüglichsten Zeichen für Ungleichheit ist. Einige Länder nähern sich der Konvergenz dieser Zahlen an, allerdings nur langsam, wie man in Kolumbien, Chile und El Salvador sieht. Mit der Reform von 2008 konnte Uruguay diese Lücke schneller schließen, was dazu führte, dass der Unterschied zwischen den Pro-Kopf-Ausgaben der Sozialversicherungsträger und des öffentlichen Trägers vom 2,3-fachen im Jahr 2007 auf nur noch 25 % im Jahr 2012 sank.

Abbildung 3. Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben in Nord- und Südamerika

c) Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben

Bei der Untersuchung der Auswirkungen der Gesundheitsausgaben auf das Wohlergehen der Haushalte und den Zugang zu und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen verdienen die Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben (oder Direktzahlungen) besondere Aufmerksamkeit. Diese Begriffe beziehen sich auf die Zahlungen, die zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und -produkten nach Abzug späterer Erstattungen zu leisten sind.3 In der Praxis kann dies verschiedene Formen annehmen, wie z. B. direkte Zahlungen für Arzneimittel, Zuzahlungen, Selbstbeteiligungen und Selbstbehalte. Es kann sich auch um formelle oder offizielle Zahlungen, informelle oder “unter dem Tisch” geleistete Zahlungen oder beides gleichzeitig handeln (5).

Die Tatsache, dass diese Art von Zahlungen erforderlich sein kann, um eine Behandlung zu erhalten oder Zugang zu den erforderlichen Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten, macht sie zu einem Hindernis für den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Selbst bei Personen, die diese Kosten tragen können, kann die Übernahme dieser Kosten das Wohlergehen ihres Haushalts und den Verbrauch anderer Waren und Dienstleistungen beeinträchtigen oder sogar gesundheitsschädlich sein, wenn die Alternative die Selbstbehandlung ist. Sie wirken sich auch auf die Effizienz des Gesundheitssystems aus, da sie von der Inanspruchnahme der Gesundheitsdienste abhalten und viele Nutzer dazu veranlassen, das System erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in Anspruch zu nehmen, die komplexere und teurere Leistungen erfordern. So können Ausgaben aus eigener Tasche mittel- und langfristig zu höheren Kosten führen, mit schlechteren Gesundheitsergebnissen, schlechterer Reaktionsfähigkeit des Gesundheitssystems und geringerer Effizienz und Effektivität.

Der Indikator, der am häufigsten verwendet wird, um die Belastung durch Gesundheitsausgaben aus eigener Tasche in einem Land zu messen, ist der Anteil dieser Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben: Je höher der Anteil, desto größer ist die Zahl der Haushalte, die aufgrund der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wahrscheinlich in finanzielle Schwierigkeiten geraten. Abbildung 4 zeigt den Wert des Indikators für die Länder der Region und, als Referenz, den Durchschnittswert für die Länder der Europäischen Union (EU).4 Sie zeigt zunächst, dass die Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben in den EU-Ländern im Durchschnitt 21 % der gesamten Gesundheitsausgaben ausmachen, während 29 Länder der Region (83 %) diesen Wert überschreiten. Darüber hinaus sind die Länder mit einem geringeren Anteil an Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben auch diejenigen mit höheren öffentlichen Gesundheitsausgaben (in Prozent des BIP) (Abbildung 1): Kanada, Kolumbien, Kuba, die Vereinigten Staaten und Uruguay. Einige Ausnahmen sind auffällig: Surinam hat niedrige öffentliche Gesundheitsausgaben (2,9 % des BIP) und auch einen geringen Anteil an Out-of-Pocket-Ausgaben (11 % der gesamten Gesundheitsausgaben); und Costa Rica, mit für die Region sehr hohen öffentlichen Gesundheitsausgaben (6,8 % des BIP), hat einen mäßigen Anteil an Out-of-Pocket-Ausgaben (25 % der gesamten Gesundheitsausgaben).

Niedrige Out-of-Pocket-Ausgaben sind nicht immer ein Anzeichen für gerechten Zugang, da sie auch auf mangelnden Zugang zu den Leistungen zurückzuführen sein können. Auch können sie manchmal mit der gewünschten Verbesserung des Zugangs steigen, obwohl das Verhältnis zu den Mitversicherungssätzen oder den Einheitsbeträgen der Zuzahlung konstant bleibt.

Abbildung 4. Anteil der Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben in der Region Nord- und Südamerika, 2014

Der Anteil der direkten Zahlungen (Out-of-Pocket-Ausgaben) der Haushalte an den gesamten Gesundheitsausgaben ist in einigen Ländern der Region tendenziell rückläufig, darunter Chile, Kolumbien, El Salvador und Mexiko.

Hier ist der Fall El Salvador zu nennen. Im Jahr 1995 wurden mehr als 60 % der Gesundheitsausgaben des Landes durch Direktzahlungen finanziert; heute sind es weniger als 30 %, was zwar immer noch hoch ist, aber einen deutlichen Rückgang darstellt. In Kolumbien ging der Indikator im gleichen Zeitraum von 38 % auf 15 % zurück, und das Land hat derzeit einen der niedrigsten Prozentsätze von Ausgaben aus eigener Tasche in der Region. Andere Länder weisen eine gewisse Stabilität des Indikators auf und bleiben auf einem sehr hohen Niveau, wie Guatemala (über 52 % während des gesamten Zeitraums), oder auf einem niedrigen Niveau, wie Costa Rica, allerdings mit einem gewissen Aufwärtstrend (von 21 % auf 25 % während des Zeitraums). In Ecuador war zwischen 1995 und 2000 ein deutlicher Anstieg des Indikators zu beobachten (von 32 % auf 62 %), der anschließend wieder zurückging, aber dennoch auf einem sehr hohen Niveau blieb (48 % im Jahr 2014).

Abbildung 5. Trends bei den Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben in Nord- und Südamerika, 1995-2014 (ausgewählte Länder)

Die Out-of-Pocket-Ausgaben stellen zwar für Haushalte mit geringerer Kaufkraft im Allgemeinen ein größeres direktes Hindernis für die Gesundheitsversorgung dar, aber auch für die Mittelschicht (11). Der Zugang zu Gesundheitsdiensten verhindert also nicht, dass Out-of-Pocket-Zahlungen die gesundheitliche Chancengleichheit untergraben, denn die “Überwindung” dieser Barriere kann das Wohlergehen eines Haushalts erheblich gefährden, indem sie ihn in die Armut treibt (verarmende Ausgaben) oder einen schmerzhaft hohen Anteil seiner Gesamtausgaben oder seiner Zahlungsfähigkeit ausmacht (katastrophale Ausgaben). Ausgaben gelten als verarmend für einen Haushalt, wenn sie den Unterschied zwischen einem Leben über oder unter der Armutsgrenze ausmachen (12). Die Ausgaben gelten als katastrophal, wenn die Gesundheitsausgaben einen beträchtlichen Prozentsatz der Haushaltsausgaben ausmachen – in der Regel 30 % oder 40 %5 der Zahlungsfähigkeit (5, 6) oder 25 % der Gesamtausgaben (13), wobei unter “Zahlungsfähigkeit” das Gesamteinkommen des Haushalts abzüglich der für die Deckung der grundlegenden Lebensbedürfnisse erforderlichen Ausgaben zu verstehen ist (14, 15). Die Werte der Indikatoren für katastrophale und verarmende Ausgaben variieren je nach verwendeter Methodik. Eine aktuelle PAHO-Studie6 über 11 Länder der Region zeigt jedoch, dass in 7 dieser Länder 2,5 % der Haushalte nach einer der bekannten Methoden katastrophale Ausgaben haben. Diese Methoden unterscheiden sich im Allgemeinen darin, ob der Schwellenwert für katastrophale Ausgaben bei 30 % oder 40 % der Zahlungsfähigkeit eines Haushalts liegt oder ob der neuere, von der WHO und der Weltbank für die Millenniums-Entwicklungsziele festgelegte Schwellenwert von 25 % der Gesamtausgaben eines Haushalts verwendet wird.

d) Entwicklung der öffentlichen Gesundheitsausgaben und der Ausgaben aus eigener Tasche

Betrachtet man die Durchschnittswerte dieser beiden Schlüsselindikatoren in der Region in einer 20-Jahres-Reihe, so stellt man einen leichten Anstieg der öffentlichen Ausgaben und einen leichten Rückgang der Ausgaben aus eigener Tasche fest. Der Schnittpunkt in Abbildung 6, der im Jahr 2007 bei 3,6 % des BIP und 34 % der gesamten Gesundheitsausgaben lag, verheißt nichts Gutes. Im Jahr 2012 betrugen die Zahlen 4,1 % des BIP für die öffentlichen Gesundheitsausgaben und 32,6 % für die Out-of-Pocket-Ausgaben. Seit 2008 hat sich dieser Trend fortgesetzt, ohne dass die Ausgaben, insbesondere in den lateinamerikanischen und karibischen Ländern, ausreichend waren. In den Ländern außerhalb der lateinamerikanischen und karibischen Region hat sich der allgemeine Trend in der Region jedoch nicht bestätigt; stattdessen sind die beiden Indikatoren stabil geblieben. Nordamerika, das zu Beginn der Reihe (1995) bereits 6 % des BIP erreicht hatte, lag 2007 bei fast 7 % und 13,8 % der Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben, und 2012 hatte sich der Anteil der öffentlichen Ausgaben am BIP auf 8 % erhöht und die Out-of-Pocket-Ausgaben auf 12 % der gesamten Gesundheitsausgaben verringert.

Abbildung 6. Trends bei den öffentlichen Gesundheitsausgaben und den Out-of-Pocket-Gesundheitsausgaben

e) Zerlegung der öffentlichen Gesundheitsausgaben

Im Folgenden wird der Indikator für die öffentlichen Gesundheitsausgaben als Anteil des BIP intuitiv zerlegt, um die Analyse seiner Determinanten zu erleichtern (18):

Öffentliche Gesundheitsausgaben	=	Gesamte öffentliche Ausgaben	×	Gesamtausgaben für das öffentliche Gesundheitswesen
BIP		BIP		Gesamtausgaben für das öffentliche Gesundheitswesen

So wird angegeben, wird der Indikator in der Formel als das Produkt zweier Faktoren ausgedrückt. Der erste, die gesamten öffentlichen Ausgaben im Verhältnis zum BIP, bezieht sich auf die Steuerkapazität eines Landes. Der zweite, der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben an den gesamten öffentlichen Ausgaben, steht für die fiskalische Priorität des Gesundheitswesens.

Abbildung 7 zeigt Daten zur fiskalischen Kapazität in Nord- und Südamerika sowie den einfachen Durchschnitt der EU-Länder. Der Medianwert für die Region, rund 30 % des BIP (mit erheblichen Schwankungen zwischen den einzelnen Ländern), steht in deutlichem Gegensatz zu den durchschnittlichen öffentlichen Gesamtausgaben in den EU-Ländern von 48 % des BIP. Die fiskalische Kapazität (verstanden als Gesamtmobilisierung öffentlicher Mittel) dürfte eine potenzielle Quelle für fiskalischen Spielraum für das Gesundheitswesen in der Region sein.7 Darüber hinaus führt die Kombination aus einer niedrigen Steuerbelastung und Schwächen bei der Steuererhebung – die sich beispielsweise in Steuerhinterziehung und Steuerbetrug äußern – zu einem in der Region nicht unüblichen Szenario, das bei den spezifischen Analysen berücksichtigt werden muss.

Abbildung 7. Fiskalkapazität in der Region Amerika, 2014

Bei der Analyse der fiskalischen Priorität der Gesundheit in der Region (Abbildung 8) ist die Variabilität des Indikators noch größer. Während die öffentlichen Gesundheitsausgaben in den EU-Mitgliedstaaten im Durchschnitt8 14 % der gesamten öffentlichen Ausgaben ausmachen, räumt fast die Hälfte der Länder in der Region Amerika dem Gesundheitssektor eine höhere Priorität ein. In Costa Rica und Nicaragua zum Beispiel machen die öffentlichen Gesundheitsausgaben fast ein Viertel der gesamten öffentlichen Ausgaben aus (23 % bzw. 24 %). Am anderen Ende der Skala stehen neun Länder, die weniger als 10 % ihres Gesamthaushalts für den Gesundheitssektor bereitstellen: Haiti (5 %), Venezuela (5,8 %), Brasilien (6,8 %), St. Kitts und Nevis (6,9 %), Argentinien (6,9 %), Trinidad und Tobago (7,6 %), Jamaika (8,1 %), Grenada (9,2 %) und Guyana (9,4 %). Um ein vollständigeres Bild von den Bemühungen der Länder zur Finanzierung des Gesundheitswesens zu erhalten, ist zumindest diese doppelte Perspektive erforderlich, um zu erkennen, dass Länder, die der Gesundheit in ihrem Haushalt Priorität einräumen, aufgrund ihrer zu niedrigen öffentlichen Gesamtausgaben möglicherweise wenig ausgeben, während Länder mit hohen öffentlichen Gesamtausgaben dem Gesundheitssektor möglicherweise keine Priorität einräumen, obwohl die Gesundheitsausgaben in absoluten Zahlen relativ hoch sind.

Abbildung 8. Fiskalische Priorität des Gesundheitswesens in der Region Nord- und Südamerika, 2014

Die Kombination der Daten zur fiskalischen Kapazität und zur fiskalischen Priorität zeigt eine sehr ungleiche Leistung der Länder. So sind beispielsweise die öffentlichen Gesundheitsausgaben in Nicaragua trotz seiner relativ geringen Fiskalkapazität (25 % des BIP) für die Region relativ hoch (5,1 % des BIP), was auf die hohe Priorität des Gesundheitswesens im Staatshaushalt zurückzuführen ist (24 % der gesamten öffentlichen Ausgaben). In Guatemala hingegen, wo die steuerliche Priorität des Gesundheitswesens für die Region relativ hoch ist (17,8 % der gesamten öffentlichen Ausgaben), sind die öffentlichen Gesundheitsausgaben niedrig (2,3 % des BIP), was auf die zu geringe Steuerkapazität des Landes zurückzuführen ist (13,4 % des BIP, die niedrigste in der Region). In Brasilien belaufen sich die öffentlichen Gesundheitsausgaben auf 3,8 % des BIP, trotz einer hohen Steuerkapazität (fast 40 % des BIP), da die Gesundheit eine niedrige steuerliche Priorität hat (6,8 %). Generell zeigen die Daten, dass in den acht Ländern, in denen die öffentlichen Gesundheitsausgaben 5 % des BIP übersteigen (Kanada, Kolumbien, Costa Rica, Kuba, Nicaragua, Panama, die Vereinigten Staaten und Uruguay), die fiskalische Priorität des Gesundheitswesens mehr als 14 % der öffentlichen Ausgaben beträgt.

f) Gesundheitsergebnisse und -ausgaben

Es ist darauf hinzuweisen, dass diese Indikatoren keine Informationen über die Qualität der Ausgaben liefern, die nur durch einen Vergleich mit den Gesundheitsergebnissen in der Bevölkerung ermittelt werden kann. Eine Möglichkeit, dies zu tun, wäre ein Vergleich der Gesundheitsausgaben mit der Lebenserwartung und der Sterblichkeit bei Diabetes, wie in Abbildung 9 und Tabelle 1 dargestellt.

Hier ist ein Zusammenhang zwischen höheren öffentlichen Gesundheitsausgaben und besseren Gesundheitsergebnissen zu erkennen. Die Abbildung zeigt den Zusammenhang zwischen der Lebenserwartung bei der Geburt und den öffentlichen Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP in den Ländern Amerikas. Tabelle 1 zeigt darüber hinaus die Ergebnisse einer vorläufigen Studie mit 34 Ländern, die Daten aus den Jahren 2000, 2010 und 2014 verwendet, dass höhere öffentliche Gesundheitsausgaben in hohem Maße mit einer längeren Lebenserwartung und einer geringeren Sterblichkeit aufgrund von Diabetes mellitus sowie mit niedrigeren Gesundheitsausgaben korreliert sind. Daher sind die öffentlichen Gesundheitsausgaben für die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse und des finanziellen Schutzes in Nord- und Südamerika von entscheidender Bedeutung, und es wird erwartet, dass höhere Investitionen in die öffentliche Gesundheit zu einer weiteren Verringerung der Sterblichkeit und einer längeren Lebenserwartung führen, was der Region erhebliche wirtschaftliche Vorteile bringt. Dieser Zusammenhang wurde in anderen Regionen und Ländern der Welt bestätigt (19-21), was als zusätzliche Unterstützung für das Argument dient, die Regierungen davon zu überzeugen, die Mittel für den Gesundheitssektor zu erhöhen.

Abbildung 9. Beziehung zwischen öffentlichen Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung

Tabelle 1. Zusammenfassung der Regressionsanalyse

g) Arzneimittelausgaben

Der Anteil der Arzneimittelausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben in Lateinamerika und der Karibik steigt von 17 % im Jahr 2010 auf voraussichtlich 33 % im Jahr 2017. Die Pro-Kopf-Ausgaben für Arzneimittel beliefen sich 2015 auf nominal 176 US-Dollar (264 US-Dollar, bereinigt um die Kaufkraftparität), wobei 25 % der Ausgaben vom öffentlichen Sektor und die restlichen 75 % von privaten Versicherungen und Haushalten (letztere durch Direktzahlungen) getragen werden. Im Jahr 2010 beliefen sich die Gesamtausgaben für pharmazeutische Produkte auf 9,4 Mrd. USD bzw. 1,2 % des BIP und im Jahr 2015 auf 16,7 Mrd. USD bzw. 1,8 % des BIP. Dieser Aufwärtstrend dürfte sich fortsetzen und im Jahr 2017 2,2 % erreichen. Die Länder Lateinamerikas und der Karibik sind Nettoimporteure von pharmazeutischen Erzeugnissen. Zwischen 2010 und 2015 stieg der Anteil der pharmazeutischen Erzeugnisse am Welthandel um 15 %, von 1,2 % auf 1,38 % des BIP.9

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