Patienten mit häufigen und schweren Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) benötigen eine gezielte Therapie mit den wirksamsten Behandlungsstrategien. Zu den derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten gehören pharmakologische und chirurgische Ansätze.

Es wurden mehrere randomisierte Studien durchgeführt, in denen eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) mit einer laparoskopischen Antirefluxoperation verglichen wurde, insbesondere über kurze und mittlere Zeiträume. Einige dieser Studien zeigten nach einigen Jahren einen Vorteil für die chirurgische Therapie in Bezug auf Ergebnis und Kosteneffektivität, während die LOTUS-Studie nach 5 Jahren einen Vorteil für die moderne PPI-Therapie zeigte (1). Der jüngste Cochrane-Review (2), der vier kontrollierte Studien umfasste, kam zu dem Schluss, dass die kurzfristige GERD-spezifische Lebensqualität (QoL) in der Gruppe mit laparoskopischer Fundoplikatio (LF) besser war als in der Gruppe mit medizinischer Behandlung. Allerdings war das Ergebnis zwischen LF und medikamentöser Behandlung in Bezug auf die kurz- und mittelfristige gesundheitsbezogene Lebensqualität insgesamt, die mittelfristige GERD-spezifische Lebensqualität, den Prozentsatz der Personen mit unerwünschten Ereignissen, die langfristige Dysphagie und die langfristige saure Regurgitation ungenau. In keiner der randomisierten Studien, in denen die LF mit einer PPI-Therapie verglichen wurde, wurde über die langfristige (HRQoL) oder GERD-spezifische LQ berichtet.

Die meisten Studien in der chirurgischen Literatur haben nur Patienten eingeschlossen, die angemessen auf PPIs ansprechen. Patienten, die nicht ausreichend auf eine PPI-Behandlung ansprechen, werden jedoch häufig zur Operation überwiesen. Die verfügbaren Belege für die Wirksamkeit der NF bei Patienten, die nicht ausreichend auf eine PPI-Behandlung ansprechen, wurden von Lundell et al. ausgewertet (3). In den eingeschlossenen Studien führte die NF bei Patienten, die nur teilweise auf die PPI-Behandlung ansprachen, zu einer erheblichen und klinisch relevanten Verbesserung der GERD-Symptome, der physiologischen Messgrößen der GERD und der Parameter der Lebensqualität, die über die alleinige PPI-Behandlung hinausging. Allerdings traten die Symptome bei etwa 30-35 % der Patienten ein Jahrzehnt nach der NF in den Studien wieder auf, in denen Langzeit-Follow-up-Daten erhoben wurden. Insgesamt deuten die Studien zur langfristigen Nachbeobachtung darauf hin, dass sich die hervorragenden Kurzzeitergebnisse der Antirefluxchirurgie mit der Zeit verschlechtern. Bei einigen Patienten kann es vorkommen, dass sie auf eine Langzeit-PPI-Therapie zurückgreifen müssen oder dass bei wiederkehrenden Symptomen eine Revisionsoperation zur Verbesserung der Symptomkontrolle erforderlich ist. Nebenwirkungen der Nissen-Fundoplikatio wie Dysphagie, verstärkte Blähungen und Flatulenz sowie die Unfähigkeit, aufzustoßen oder zu erbrechen, können den Erfolg der Antirefluxchirurgie ebenfalls einschränken.

Broeders et al. (4) berichteten über die 10-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie zur laparoskopischen (LNF) und konventionellen Nissen-Fundoplikatio (CNF) bei Patienten mit PPI-refraktärer GERD, wobei der Schwerpunkt auf der Wirksamkeit und der Reoperationsrate lag. Insgesamt 148 Patienten (79 LNF, 69 CNF) nahmen an dieser 10-Jahres-Follow-up-Studie teil. Die GERD-Symptome wurden in 92,4 % der Fälle nach LNF und in 90,7 % der Fälle nach CNF gelindert. Die Auswirkung der Operation auf die selbst eingeschätzte Veränderung des allgemeinen Gesundheitszustands wurde auf einer 3-Punkte-Skala gemessen, die von “verbessert” über “unverändert” bis hin zu “verschlechtert” reichte. Zur Messung der Auswirkungen auf die Lebensqualität wurde eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet, die für die Bewertung der Lebensqualität nach Ösophagusoperationen validiert wurde. Die Skala reichte von 0 bis 100, wobei 0 den schlechtest möglichen Gesundheitszustand und 100 den perfekten Gesundheitszustand darstellte. Der allgemeine Gesundheitszustand (74,7 % vs. 72,7 %, NS) und die Lebensqualität (visuelle Analogskala: 65,3 vs. 61,4, NS) verbesserten sich in beiden Gruppen in ähnlicher Weise. Der Prozentsatz der Patienten, die sich erneut für eine Operation entschieden hätten, war ebenfalls ähnlich (78,5 % vs. 72,7 %, NS). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die 10-Jahres-Effektivität von LNF und CNF in Bezug auf die Verbesserung der GERD-Symptome, die Verwendung von PPI, die Lebensqualität und die objektive Refluxkontrolle vergleichbar ist.

Als Fortsetzung dieser randomisierten Studie berichteten Oor et al. (5) über die 17-Jahres-Ergebnisse dieser Patientenserie. Insgesamt 111 Patienten (60 LNF, 51 CNF) nahmen an dieser 17-Jahres-Follow-up-Studie teil. Die GERD-Symptome wurden in 90 % der Fälle nach LNF und in 95 % (NS) nach CNF gelindert. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands (77 % vs. 71 %, NS) und der Lebensqualität (75,3 vs. 74,7, NS). Ein oder mehrere chirurgische Eingriffe wurden bei 18 % nach LNF und bei 45 % nach CNF durchgeführt (P=0,002). Insgesamt wurde bei 16 % der Patienten wegen rezidivierender GERD und/oder persistierender Dysphagie ein chirurgischer Eingriff vorgenommen, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen den Studiengruppen bestand (12 % vs. 22 %). Eingeschnittene Hernien wurden in der konventionellen Gruppe häufiger operiert (3 % vs. 14 %). Der Prozentsatz der Patienten, die sich erneut für eine Operation entschieden hätten, war ebenfalls ähnlich (82 % gegenüber 69 %, NS). Die tägliche Einnahme säurehemmender Medikamente war in beiden Gruppen relativ hoch (42 % vs. 49 %, NS). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Auswirkungen der Fundoplikatio auf die Symptomatik und den allgemeinen Gesundheitszustand bis zu 17 Jahre nach dem Eingriff anhalten.

Wie sind diese Ergebnisse zu interpretieren? Eine vollständige Beseitigung der GERD-Symptome (Visick I) wurde bei 50 % bzw. 53 % der Patienten in den LNF- und CNF-Gruppen beobachtet, eine Symptomverbesserung (Visick II) bei 45 % bzw. 37 % der Patienten. Der allgemeine Gesundheitszustand und die allgemeine Lebensqualität verbesserten sich in beiden Studiengruppen gleichermaßen, doch wurde kein Vergleich zur Normalbevölkerung angestellt. Der Prozentsatz der Patienten, die sich erneut für eine Operation entschieden hätten, lag bei etwa 70-80 %. Die Zahl der Patienten, die eine PPI-Therapie erhielten, war relativ hoch, und etwa 16 % der Patienten mussten wegen rezidivierender GERD/Dysphagie erneut operiert werden. Wurden die Patienten unter PPI-Therapie oder diejenigen, die wegen rezidivierender GERD/Dysphagie reoperiert wurden, als Behandlungserfolg gewertet, wenn sie am Ende der Nachbeobachtung asymptomatisch oder gebessert waren? Die Bedeutung der PPI-Therapie auf lange Sicht ist ohne objektive Messungen fraglich und möglicherweise kein zuverlässiger Marker für ein Versagen der Operation. Redo-Fundoplications werden in der Regel bei ausbleibender Besserung bestehender oder neu auftretender GERD-Symptome durchgeführt. Nach derzeitigem Kenntnisstand sind chirurgische Eingriffe bei fehlgeschlagenen Antirefluxoperationen technisch anspruchsvoll, und die Erfolgsquote entspricht nicht der der Primäreingriffe.

Die Bewertung der Wirksamkeit einer Antirefluxoperation oder einer medikamentösen Behandlung als dauerhafte Behandlung von GERD hängt davon ab, was als erfolgreiches oder fehlgeschlagenes Ergebnis anzusehen ist. Aus der Sicht der Patienten ist es die Reaktion auf die Symptome, die die Patienten erfahren, die letztendlich über den Erfolg oder Misserfolg einer Antirefluxoperation oder einer PPI-Therapie entscheidet. Idealerweise sollten die Langzeitergebnisse nach einer Antireflux-Operation in mehreren Bereichen untersucht werden, u. a. in Bezug auf das Ansprechen auf die Symptome, die Nebenwirkungen der Operation, die endoskopischen Befunde, die 24-Stunden-pH-Metrie/pH-Impedanz-Studie zur Identifizierung von Patienten mit echter rezidivierender GERD, die subjektive Wahrnehmung des Gesamterfolgs der Operation durch den Patienten sowie die allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität, die den Funktionsstatus der Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung widerspiegelt. Die Komplexität der Datenerhebung ist offensichtlich.

Es wurden mehrere Instrumente zur Bewertung der allgemeinen und krankheitsspezifischen Lebensqualität bei Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts einschließlich GERD entwickelt und eingesetzt (6). Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Lebensqualität bei Patienten mit Refluxkrankheit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erheblich beeinträchtigt ist. Frühere Studien haben auch gezeigt, dass die HRQoL von Patienten mit langfristigem Behandlungserfolg derjenigen der Allgemeinbevölkerung ähnlich zu sein scheint. Eine fehlgeschlagene Antirefluxoperation und ein Wiederauftreten der Symptome verschlechtern die Lebensqualität in den meisten Dimensionen erheblich. Das Vorhandensein verschiedener QoL-Instrumente, die in verschiedenen Studien verwendet wurden, schränkt jedoch die Interpretation und den Vergleich der Ergebnisse ein.

Obwohl Patienten, die über eine Linderung/Verbesserung der GERD-Symptome berichten, als erfolgreiches Behandlungsergebnis angesehen werden können, könnte eine objektivere Definition und Berichterstattung über Behandlungserfolg oder -misserfolg einen besseren Einblick in die langfristige Wirksamkeit der Antirefluxchirurgie geben. In einigen Studien wurde die Antireflux-Operation als fehlgeschlagen definiert, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorlag: Persistenz oder Wiederauftreten von mäßigem bis schwerem Sodbrennen oder Regurgitation, die mehr als einmal alle zwei Wochen (Grad 2) oder täglich (Grad 3) oder beides auftraten; mäßige bis schwere Dysphagie, die in Kombination mit Sodbrennen oder Regurgitation oder beidem auftrat; die Verwendung von täglicher oder wöchentlicher PPI-Medikation; endoskopischer Nachweis von Erosionen; pathologische 24-Stunden-pH-Überwachung; und die Notwendigkeit einer erneuten Operation. Es liegen jedoch keine einheitlichen Kriterien vor.

Die laparoskopische Fundoplikatio hat sich zum Goldstandard für die chirurgische Behandlung von GERD entwickelt, da sie die perioperativen Komplikationen reduziert und die postoperative Erholung erleichtert. Langfristig (>10 Jahre) deuten begrenzte Daten auf eine abnehmende Wirksamkeit der laparoskopischen Antireflux-Chirurgie hin. Die Bewertung der Symptome, der Symptomwerte und der Lebensqualität, die in verschiedenen Studien berichtet wurden, sind uneinheitlich, was für einheitlichere Symptomskalen und Lebensqualitätsinstrumente plädiert. Darüber hinaus ist eine genaue und international akzeptierte Konsensdefinition des Behandlungserfolgs oder -misserfolgs zur Bewertung der Wirksamkeit der Antirefluxchirurgie von entscheidender Bedeutung.

Anmerkungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoscopic fundoplication surgery versus medical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: Ein Plädoyer für Patientenberatung und -aufklärung. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Bewertung der Lebensqualität bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.