Erkennen und Behandeln von 3 Arten bösartiger Läsionen

In der Klinik können sich Patienten mit einer Vielzahl von Bindehautläsionen vorstellen. Es kann schwierig sein, zwischen den verschiedenen Arten von Läsionen zu unterscheiden, aber laut Zaina Al-Mohtaseb, MD, Assistenzprofessorin und stellvertretende Leiterin des Residency-Programms am Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, gibt es drei Arten von bösartigen Läsionen, die ein Arzt niemals übersehen sollte: das Lymphom der Bindehaut, das Melanom der Bindehaut und die Plattenepithelneoplasie der Augenoberfläche (OSSN). In seinem Vortrag auf dem 2015 Combined Ophthalmic Symposium in Austin, Texas, beschrieb Dr. Al-Mohtaseb die klinischen Merkmale dieser drei Läsionen, wie man sie unterscheidet und welche Perlen es für Diagnose und Behandlung gibt.

Konjunktivales Lymphom

Konjunktivales Lymphom tritt in der Regel bei älteren Patienten (50 Jahre oder älter) oder bei Patienten auf, die immungeschwächt sind. Die meisten (98 %) sind B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome, ein kleiner Prozentsatz sind T-Zell-Lymphome. Die meisten Lymphome finden sich in der Fornix oder der bulbären Bindehaut, und bei 20 % liegt ein extraokulares Lymphom zugrunde. Achten Sie bei der Untersuchung auf eine bewegliche, lachsfarbene oder multinoduläre Masse und stellen Sie sicher, dass Sie die Augenlider umschlagen. Zwanzig Prozent der konjunktivalen Lymphome sind beidseitig befallen, daher sollten Sie beide Augen untersuchen. Führen Sie eine erweiterte Fundusuntersuchung durch, um auf eine intraokulare Ausbreitung zu prüfen, und machen Sie eine Biopsie. Während meiner Ausbildung bei Carol Karp, MD, Miami, fand ich heraus, dass ein hochauflösendes OCT des vorderen Augenabschnitts sehr hilfreich bei der Diagnose dieser Läsionen und ihrer Unterscheidung von anderen ist, so Dr. Al-Mohtaseb. Sie zeigen sich im OCT als große, dunkle, hyporeflektive Bereiche unter einer dünnen Epithelschicht. Typischerweise gibt es einen hyperreflektierenden, unbeteiligten Bereich, der die dunkle Läsion umgibt. Bei einem konjunktivalen Lymphom ist es wichtig, die Patienten zu fragen, ob sie systemische Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß haben, so Dr. Al-Mohtaseb. Fragen Sie den Patienten, ob er eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte hat oder ob er irgendwelche Augensymptome hat. Die Behandlung wird mit einem Onkologen koordiniert, oft mit externer Bestrahlung, aber bei einigen Patienten kann auch eine systemische Chemotherapie oder Immuntherapie erforderlich sein. In jüngster Zeit setzen Ärzte subkonjunktivales Interferon-alpha (IFN-a) ein, und einige Patienten sprechen gut auf diese Behandlung an – etwa 80 % der behandelten Patienten haben 5 Jahre nach der Behandlung kein Rezidiv.

Bindehautmelanom

Mit einer Sterblichkeitsrate von 30 % und der Fähigkeit, leicht zu metastasieren, ist das Bindehautmelanom eine der am meisten gefürchteten Läsionen, die ein Mensch haben kann, so Dr. Al-Mohtaseb. Sechzig Prozent der Bindehautmelanome entstehen aus primär erworbener Melanose (PAM) und 20 Prozent aus Nävi; 10 Prozent sind de novo Melanome. Sie treten fast ausschließlich bei Weißen auf, aber man sollte sie nicht einfach abschreiben, nur weil der Patient kein Weißer ist. Die Läsionen können pigmentiert oder unpigmentiert sein, was die Diagnose verzögern kann. Bei diesen Läsionen ist es wichtig, die Patienten zu fragen, ob sie eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Hautkrebs haben und ob sie der Sonne ausgesetzt waren, geraucht haben oder bereits ein Melanom hatten. Während der Untersuchung ist es wichtig, beide Augenlider umzuklappen, um nach Pigmentierungen zu suchen, so Dr. Al-Mohtaseb. Führen Sie eine erweiterte Fundusuntersuchung durch, um nach einer intraokularen Ausbreitung zu suchen, und achten Sie auch auf Lymphadenopathie. Eine OCT-Untersuchung des vorderen Augenabschnitts ist bei diesen Patienten viel weniger hilfreich als bei Lymphomen; Melanome sind auf der OCT-Untersuchung schwieriger zu erkennen. Vermeiden Sie bei diesen Patienten eine Biopsie, und wenn doch, dann führen Sie lieber eine Exzisionsbiopsie als eine Inzisionsbiopsie durch. Die lokale Behandlung des Melanoms ist die Exzision mit Kryotherapie oder Brachytherapie mit Mitomycin-C (MMC). Behandeln Sie alle pigmentierten Läsionen mit Exzision oder Kryotherapie, sagte Dr. Al-Mohtaseb, und beobachten Sie diese Patienten genau. Jedes Mal, wenn ein Pigment auftaucht, nachdem Sie die Exzision durchgeführt haben, gehen Sie wieder hinein und behandeln es mit Kryotherapie, sagte sie. Die Hälfte aller Bindehautmelanome tritt im Laufe des Lebens eines Patienten erneut auf. Die Melanome mit der schlechtesten Prognose sind diejenigen, die sich in der Karunkel, der Fornix oder am Lidrand befinden; diejenigen, bei denen eine Invasion in tieferes Gewebe, eine lymphatische Invasion oder ein positiver Rand vorliegt; und die 10 %, die de novo entstehen.

Ocular surface squamous neoplasia

Wenn Sie eine bösartige Läsion bekommen, ist dies diejenige, die Sie sich wünschen würden, sagte Dr. Al-Mohtaseb während ihrer Präsentation. Risikofaktoren für OSSN sind HIV, frühere UV-Exposition (vor allem bei hellhäutigen Menschen) und Rauchen, also sind dies Fragen, die man den Patienten stellen sollte, so Dr. Al-Mohtaseb. OSSN gibt es in 3 Formen: papilliform, gelatinös und leukoplakisch. Manchmal kann es schwierig sein, OSSN von Pterygia oder Pinguecula zu unterscheiden, aber wenn die Läsion ein papilliformes oder gelatinöses Aussehen oder Leukoplakie hat, sollte eine Biopsie durchgeführt werden, sagte Dr. Al-Mohtaseb. Wenn Sie sich bei einer Läsion unsicher sind, ist Bengalrosa hilfreich, um zwischen OSSN und Pinguecula oder Pterygium zu unterscheiden. Drehen Sie die Augenlider und überprüfen Sie auch die Lymphknoten. Es besteht ein geringes Risiko einer intraokularen Metastasierung, daher sollte immer eine erweiterte Fundusuntersuchung durchgeführt werden. Die OCT des vorderen Augenabschnitts eignet sich hervorragend für die Diagnose dieser Art von Läsionen. Auf dem OCT sieht man einen abrupten Übergang vom normalen Epithel zu einem hyperreflektierenden, verdickten Epithel, das sich von einem Lymphom unterscheidet, bei dem das Epithel normal ist, aber eine subepitheliale Läsion vorliegt. Die chirurgische Therapie besteht in der Exzision mit der No-Touch-Technik, bei der keine Teile des Tumors gestreut werden sollen. Man sollte während der Operation nicht einmal eine ausgeglichene Salzlösung verwenden, sagte Dr. Al-Mohtaseb. Alles, was eine Aussaat verhindert, ist sehr wichtig. Manche machen 2-mm-Ränder, andere 4-mm-Ränder; das ist wahrscheinlich das Sicherste, sagte Dr. Al-Mohtaseb. Führen Sie bei tiefen Läsionen eine Sklerotomie durch und wenden Sie eine doppelte Gefrier-Auftau-Kryotherapie an den Bindehauträndern an. Verwenden Sie auf jeden Fall Amnionmembran, um den Bereich abzudecken; ich würde ihn nicht mit einem Bindehaut-Autotransplantat abdecken, denn Sie wollen ja sehen, ob es ein Rezidiv gibt, so Dr. Al-Mohtaseb. Die chirurgische Therapie hat jedoch einige Nachteile: Es gibt mikroskopisch kleine Krankheiten, die man übersehen kann, und es kann zu Komplikationen kommen, wie z. B. einem Mangel an limbalen Stammzellen, Symblepharonbildung und Narbenbildung. Aufgrund dieser Probleme gibt es jetzt einen Trend zur alleinigen medikamentösen Behandlung von OSSNinterferon-a2b, 5-Fluorouracil (5-FU) oder MMC. Alle 3 Behandlungsoptionen sind ähnlich wirksam, aber Interferon-a2b ist die am besten verträgliche der Optionen; es hat kaum oder gar keine Nebenwirkungen. Die Nachteile der Interferon-Behandlung sind jedoch, dass sie teuer ist und die Behandlungsdauer lang ist – im Durchschnitt 5 Monate, aber einige Patienten können mehr als ein Jahr lang behandelt werden. 5-FU ist eine billigere Option als Interferon, aber es verursacht eine erhebliche Toxizität auf der Augenoberfläche, was für den Patienten unangenehm ist. Obwohl MMC die billigste und schnellste Option ist, vermeide ich es in der Regel, so Dr. Al-Mohtaseb, denn es verursacht noch mehr Toxizität als 5-FUMMC und kann zu Schmerzen, Hyperämie, Pünktchenverengung und Stammzellmangel führen. Wenn der Patient auf die medikamentöse Behandlung nicht anspricht, sollte die Läsion entfernt werden, sagte Dr. Al-Mohtaseb. Sie empfahl die topische Therapie bei Tumoren, die ausgedehnt sind oder nach der chirurgischen Entfernung positive Ränder haben.

Anmerkung der Redaktion: Dr. Al-Mohtaseb hat keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel.

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