Einführung
Die Wehen sind der Prozess, bei dem der Fötus und die Plazenta aus der Gebärmutter durch die Vagina ausgetragen werden. Die menschlichen Wehen sind in drei Phasen unterteilt. Die erste Phase ist in zwei weitere Phasen unterteilt. Für den Erfolg der Wehen sind drei Faktoren ausschlaggebend: die Bemühungen der Mutter und die Kontraktionen der Gebärmutter, die Eigenschaften des Fötus und die Anatomie des Beckens. Dieser Dreiklang wird klassischerweise als Passagier, Kraft und Passage bezeichnet. Kliniker verwenden in der Regel mehrere Modalitäten zur Überwachung der Wehen. Zervikaluntersuchungen werden in Serie durchgeführt, um die Dilatation des Gebärmutterhalses, die Erschlaffung des Gebärmutterhalses und die Position des Fötus, auch als Station bezeichnet, zu bestimmen. Die Überwachung der fetalen Herztätigkeit wird nahezu kontinuierlich eingesetzt, um das Wohlbefinden des Fötus während der Wehen zu beurteilen. Mit der Kardiotokographie werden die Häufigkeit und die Angemessenheit der Wehen überwacht. Das medizinische Fachpersonal nutzt die Informationen, die es durch die Überwachung und die Untersuchung des Gebärmutterhalses erhält, um das Wehenstadium der Patientin zu bestimmen und den Verlauf der Wehen zu überwachen.
Einleitende Bewertung und Vorstellung der Wehen
Frauen stellen sich oft selbst bei der geburtshilflichen Triage vor, weil sie sich Sorgen über den Beginn der Wehen machen. Zu den häufigsten Beschwerden gehören schmerzhafte Wehen, vaginale Blutungen/blutiger Ausfluss und Auslaufen von Flüssigkeit aus der Vagina. Es ist Aufgabe des Arztes festzustellen, ob die Patientin Wehen hat, die als regelmäßige, klinisch signifikante Wehen mit einer objektiven Veränderung der Zervixdilatation und/oder -erweiterung definiert sind. Wenn die Frau zum ersten Mal auf die Entbindungsstation kommt, sollten die Vitalparameter wie Temperatur, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Blutdruck gemessen und auf Anomalien überprüft werden. Die Patientin sollte kontinuierlich kardiotokographisch überwacht werden, um das Wohlergehen des Fötus sicherzustellen. Die pränatale Akte der Patientin, einschließlich der geburtshilflichen Anamnese, der chirurgischen Anamnese, der medizinischen Anamnese sowie der Labor- und Bildgebungsdaten, sollte überprüft werden. Schließlich müssen eine Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung, eine Überprüfung des Systems und eine körperliche Untersuchung, einschließlich einer sterilen Spekulumuntersuchung, durchgeführt werden.
Bei der sterilen Spekulumuntersuchung sucht der Arzt nach Anzeichen für einen Blasensprung, z. B. Fruchtwasseransammlungen im hinteren Vaginalkanal. Wenn der Arzt nicht sicher ist, ob ein Blasensprung vorliegt oder nicht, können zusätzliche Tests wie pH-Tests, mikroskopische Untersuchungen auf Farnbildung im Fruchtwasser oder Labortests des Fruchtwassers der nächste Schritt sein. Fruchtwasser hat einen pH-Wert von 7,0 bis 7,5, der basischer ist als der normale vaginale pH-Wert. Eine sterile Untersuchung mit Handschuhen sollte durchgeführt werden, um den Grad der Zervixdilatation und -erschlaffung zu bestimmen. Die Messung der Zervixdilatation erfolgt, indem man den äußeren Muttermund lokalisiert, die Finger V-förmig spreizt und den Abstand zwischen den beiden Fingern in Zentimetern schätzt. Die Ausdehnung wird gemessen, indem der verbleibende Prozentsatz der Länge des ausgedünnten Gebärmutterhalses im Vergleich zum nicht ausgedünnten Gebärmutterhals geschätzt wird. Bei der Untersuchung des Gebärmutterhalses muss auch die Lage des Fötus bestätigt werden. Der Ultraschall am Krankenbett kann zur Bestätigung der Präsentation und der Position des fötalen Teils eingesetzt werden. Besonders hervorzuheben ist die Steißlage, da sie im Vergleich zur Kopflage ein erhöhtes Risiko für fetale Morbidität und Mortalität birgt.
Management normaler Wehen
Die Wehen sind ein natürlicher Prozess, der jedoch durch komplizierende Faktoren unterbrochen werden kann, die manchmal eine klinische Intervention erfordern. Das Management von risikoarmen Wehen ist ein heikles Gleichgewicht zwischen dem Fortschreiten des natürlichen Prozesses und der Begrenzung möglicher Komplikationen. Während der Wehen wird häufig ein kardiotokographisches Monitoring eingesetzt, um die Uteruskontraktionen und die fetale Herzfrequenz im Zeitverlauf zu überwachen. Die Kliniker überwachen die fetalen Herztöne, um Anzeichen einer fetalen Notlage zu erkennen, die ein Eingreifen rechtfertigen würden, und um die Angemessenheit oder Unzulänglichkeit der Wehen zu beurteilen. Die Vitalparameter der Mutter werden in regelmäßigen Abständen und immer dann gemessen, wenn eine Veränderung des klinischen Zustands zu befürchten ist. Laboruntersuchungen umfassen häufig die Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit und Blutplättchenzahl und werden manchmal nach der Entbindung wiederholt, wenn ein erheblicher Blutverlust auftritt. Gebärmutterhalsuntersuchungen werden in der Regel alle 2 bis 3 Stunden durchgeführt, es sei denn, es ergeben sich Bedenken, die häufigere Untersuchungen rechtfertigen. Häufige Gebärmutterhalsuntersuchungen sind mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden, insbesondere wenn es zu einem Blasensprung gekommen ist. Die Frauen sollten sich frei bewegen und auf Wunsch die Position wechseln können. In der Regel wird ein intravenöser Katheter gelegt, falls die Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeit erforderlich ist. Die orale Aufnahme sollte nicht verweigert werden. Wenn die Patientin über einen längeren Zeitraum nichts isst oder trinkt, sollte eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr in Betracht gezogen werden, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, muss aber nicht bei allen Wehenpatientinnen kontinuierlich erfolgen. Analgesie wird in Form von intravenösen Opioiden, inhaliertem Lachgas und neuraxialer Analgesie angeboten, wenn die Patientin dafür geeignet ist. Eine Amniotomie wird bei Bedarf zur Überwachung des fetalen Kopfes oder zur Verstärkung der Wehen in Betracht gezogen, doch sollte von einer routinemäßigen Anwendung abgeraten werden. Oxytocin kann zur Verstärkung von Wehen eingesetzt werden, die sich als unzureichend erweisen.
Erste Phase der Wehen
Die erste Phase der Wehen beginnt mit dem Einsetzen der Wehen und endet mit einer vollständigen Dilatation des Gebärmutterhalses auf 10 Zentimeter. Die Wehen setzen oft spontan ein oder können aufgrund verschiedener mütterlicher oder fetaler Indikationen medizinisch eingeleitet werden. Zu den Methoden der Weheneinleitung gehören die Zervixreifung mit Prostaglandinen, das Membranstripping, die Amniotomie und intravenöses Oxytocin. Obwohl die genaue Bestimmung des Wehenbeginns ungenau sein kann, werden die Wehen im Allgemeinen als beginnend definiert, wenn die Wehen stark werden und in regelmäßigen Abständen von etwa 3 bis 5 Minuten auftreten. Während der gesamten Schwangerschaft kann es zu schmerzhaften Wehen kommen, die nicht zu einer Zervixerweiterung oder -erschlaffung führen, was als Scheinwehen bezeichnet wird. Daher stützt sich die Definition des Wehenbeginns häufig auf retrospektive oder subjektive Daten. Friedman et al. gehörten zu den ersten, die den Verlauf der Wehen untersuchten, und definierten den Beginn der Wehen als den Zeitpunkt, an dem die Frauen deutliche und regelmäßige Kontraktionen verspürten. Er zeichnete die zervikale Dilatation über die Zeit auf und stellte fest, dass normale Wehen eine sigmoidale Form haben. Auf der Grundlage der Analyse seiner Wehengrafiken schlug er vor, die Wehen in drei Abschnitte zu unterteilen. Erstens eine Vorbereitungsphase, die durch eine langsame Erweiterung des Gebärmutterhalses mit großen biochemischen und strukturellen Veränderungen gekennzeichnet ist. Diese Phase wird auch als latente Phase der ersten Phase der Wehen bezeichnet. Zweitens eine viel kürzere und schnellere Dilatationsphase, die auch als aktive Phase der ersten Phase der Wehen bezeichnet wird. Drittens gibt es eine Phase der Beckenteilung, die während der zweiten Phase der Wehen stattfindet.
Die erste Phase der Wehen wird weiter in zwei Phasen unterteilt, die durch den Grad der Zervixerweiterung definiert werden. Die latente Phase wird üblicherweise als 0 bis 6 cm definiert, während die aktive Phase ab 6 cm bis zur vollen Zervixdilatation beginnt. In der ersten Phase beginnt auch der fötale Teil der Gebärmutter mit dem Eindringen in das Becken. Während der ersten Phase der Wehen werden serielle Zervikaluntersuchungen durchgeführt, um die Position des Fötus, die Zervixdilatation und die Zervixerweiterung zu bestimmen. Die Zervixerweiterung bezieht sich auf die Länge des Gebärmutterhalses in der anterior-posterioren Ebene. Wenn der Gebärmutterhals vollständig ausgedünnt ist und keine Länge mehr vorhanden ist, spricht man von einer 100-prozentigen Erschlaffung. Die Position des Fötus wird relativ zu seiner Lage im mütterlichen Becken definiert. Wenn der knöcherne Präsentationsbereich des Fötus mit der mütterlichen Ischialwirbelsäule ausgerichtet ist, befindet sich der Fötus in Station 0. Proximal zu den Sitzbeinhöckern befinden sich die Stationen -1 Zentimeter bis -5 Zentimeter und distal zu den Sitzbeinhöckern +1 bis +5 Station. Die erste Phase der Wehen besteht aus einer latenten und einer aktiven Phase. Während der Latenzphase weitet sich der Muttermund langsam auf etwa 6 Zentimeter. Die Latenzphase ist im Allgemeinen wesentlich länger und in Bezug auf die Geschwindigkeit der Gebärmutterhalsveränderung weniger vorhersehbar als die aktive Phase. Eine normale Latenzphase kann bei Nullipara-Frauen bis zu 20 Stunden und bei Mehrgebärenden bis zu 14 Stunden dauern, ohne als verlängert zu gelten. Eine Sedierung kann die Dauer der latenten Phase der Wehen verlängern. In der aktiven Phase verändert sich der Gebärmutterhals schneller und vorhersehbarer, bis er 10 Zentimeter erreicht hat und die Dilatation und das Erschlaffen des Gebärmutterhalses abgeschlossen sind. Aktive Wehen mit einer schnelleren Erweiterung des Gebärmutterhalses beginnen im Allgemeinen bei einer Dilatation von 6 cm. Während der aktiven Phase erweitert sich der Gebärmutterhals in der Regel mit einer Geschwindigkeit von 1,2 bis 1,5 Zentimetern pro Stunde. Multiparas oder Frauen mit einer früheren vaginalen Entbindung zeigen tendenziell eine schnellere Zervixdilatation. Das Ausbleiben zervikaler Veränderungen über mehr als vier Stunden bei ausreichenden Wehen oder sechs Stunden bei unzureichenden Wehen gilt als Stillstand der Wehen und kann eine klinische Intervention rechtfertigen.
Zweites Stadium der Wehen
Das zweite Stadium der Wehen beginnt mit der vollständigen Dilatation des Gebärmutterhalses auf 10 Zentimeter und endet mit der Geburt des Neugeborenen. Sie wurde von Friedman auch als Phase der Beckenteilung definiert. Nach der vollständigen Erweiterung des Gebärmutterhalses sinkt der Fötus in den Vaginalkanal, mit oder ohne mütterliche Presswehen. Der Fötus durchläuft den Geburtskanal durch 7 Bewegungen, die als Kardinalbewegungen bezeichnet werden. Dazu gehören das Einsetzen, der Abstieg, die Beugung, die Innenrotation, die Streckung, die Außenrotation und der Ausstoß. Bei Frauen, die zuvor vaginal entbunden haben und deren Körper sich an die Geburt eines Fötus gewöhnt hat, kann die zweite Phase nur einen kurzen Versuch erfordern, während bei Nullipara eine längere Dauer erforderlich sein kann. Bei Gebärenden ohne Neuralanästhesie dauert die zweite Phase der Wehen bei Nullipara-Frauen in der Regel weniger als drei Stunden und bei Mehrgebärenden weniger als zwei Stunden. Bei Frauen, die eine neuraxiale Anästhesie erhalten, dauert die zweite Phase der Wehen bei Nullipara-Frauen in der Regel weniger als vier Stunden und bei Mehrgebärenden weniger als drei Stunden. Dauert die zweite Phase der Wehen länger als diese Parameter, so gilt sie als verlängert. Mehrere Faktoren können die Dauer der zweiten Phase der Wehen beeinflussen, darunter fetale Faktoren wie Größe und Position des Fötus oder mütterliche Faktoren wie die Form des Beckens, das Ausmaß der Austreibungsbemühungen, Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes, Alter und frühere Entbindungen.
Dritte Phase der Wehen
Die dritte Phase der Wehen beginnt mit der Geburt des Fötus und endet mit der Ablösung der Plazenta. Die Ablösung der Plazenta von der Gebärmutter wird durch drei Kardinalzeichen gekennzeichnet, darunter ein Bluterguss an der Vagina, die Verlängerung der Nabelschnur und ein kugelförmiger Gebärmutterfundus beim Abtasten. Die spontane Ausstoßung der Plazenta dauert in der Regel zwischen 5 und 30 Minuten. Eine Entbindungszeit von mehr als 30 Minuten ist mit einem höheren Risiko einer Nachgeburtsblutung verbunden und kann eine Indikation für eine manuelle Entfernung oder einen anderen Eingriff darstellen. Das Management der dritten Phase der Wehen beinhaltet die Anwendung von Zug auf die Nabelschnur bei gleichzeitigem Druck auf den Muttermund, um eine schnellere Entbindung der Plazenta zu erreichen.