Sie haben beschlossen, den Schritt zu wagen und chirurgische Eingriffe in Ihrer Praxis anzubieten. Wie im vorangegangenen Artikel beschrieben, haben Sie eine geeignete Auswahl von Patienten und Verfahren getroffen, die Sie durchführen wollen. Sie werden jedoch feststellen, dass selbst die besten Patienten Angst vor Eingriffen in der Praxis haben. In diesem Abschnitt gebe ich Ihnen einige Tipps, wie Sie sich auf einen Patienten einstellen können, der Angst vor einem chirurgischen Eingriff hat, und wie Sie diese Ängste vermeiden können, damit ein chirurgischer Eingriff in der Praxis erfolgreich durchgeführt werden kann. Am Ende dieses Artikels werde ich ein weiteres Thema ansprechen, nämlich postoperative Übelkeit und Erbrechen.
Auf der Hut
Die erste Aufgabe besteht darin zu erkennen, dass Patienten, die sich einem invasiven Eingriff unterziehen, Angst haben können. Die Patienten sind vielleicht nicht in der Lage, ihre Gefühle vollständig zu beschreiben, aber sie beschreiben oft ein Gefühl von Unbehagen oder Angst. Dieses Gefühl ist mit einer adrenergen Reaktion verbunden, die zu erhöhtem Blutdruck und Puls sowie zu Mundtrockenheit führt. Diese Empfindung kann durch Schmerzen oder Überstimulation noch verstärkt werden.
Wenn ein Patient für einen möglichen chirurgischen Eingriff befragt wird, ist es wichtig, den Patienten vorab auf Angstzustände zu untersuchen. Zu den Faktoren, die auf ein Risiko für Ängste im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff hindeuten können, gehören frühere Unverträglichkeiten gegenüber chirurgischen Eingriffen oder dem Stillsitzen, Schmerzunverträglichkeiten in der Vorgeschichte, Angstzustände oder andere psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte oder ein medizinischer Zustand, der zu einer Labilität des Blutdrucks oder der Herzfrequenz führt. Patienten, bei denen Sie das Gefühl haben, dass sie ein Risiko für Angstzustände haben, können von Techniken zur Verringerung von Angstzuständen profitieren oder sind möglicherweise bessere Kandidaten für eine Operation außerhalb der Praxis.
Ob ein Risiko für Angstzustände besteht oder nicht, alle Patienten profitieren von (medizinischen und nicht-medizinischen) Techniken zur Vermeidung von Angstzuständen während der Operation. Die nicht-medizinischen Techniken sind am einfachsten und sollten zu einem Teil Ihrer Standardarbeitsanweisungen werden. Am wichtigsten ist wahrscheinlich die Einstellung des Chirurgen und des Personals. Wenn Sie Zuversicht ausstrahlen und vor, während und nach dem Eingriff mit ruhiger und freundlicher Stimme sprechen, trägt dies wesentlich dazu bei, dass der Patient während der Operation ruhig und entspannt bleibt.
Gleichermaßen wird sich der Patient wohler fühlen, wenn die Umgebung der Praxis und des Personals ruhig und angenehm ist. Nichts macht einen Patienten nervöser als eine ablenkende Büroumgebung und ein hyperkinetisches Personal. Auch der Operationssaal, sei es ein Untersuchungsraum oder ein spezieller Eingriffsraum, sollte angenehm sein. Leise Musik, eine angenehme Temperatur und ein bequemer Stuhl für den Patienten können den Ablauf eines Eingriffs erheblich erleichtern.
Doch auch pharmakologische Eingriffe können, wenn sie richtig eingesetzt werden, einen Eingriff für den Patienten erträglich machen. In diesen Fällen würde das ideale Medikament oder die “Wunderwaffe” zur Behandlung von Angstzuständen im Zusammenhang mit Operationen schnell einsetzen und ohne “Kater” abklingen, anxiolytisch und sedierend wirken, Schmerzen verhindern, die hämodynamische Labilität stabilisieren und amnestisch sein. Es gibt keine Wunderpille, aber durch die Auswahl bestimmter Medikamente, die diese Eigenschaften aufweisen, können Ängste wirksam und sicher behandelt werden.
Es gibt drei Hauptklassen von Medikamenten, die zur Vorbeugung von Ängsten in der Praxis eingesetzt werden: Opioide, Benzodiazepine und Antiadrenergika. Das klassische Opioid ist Morphin, das als Analgetikum und Sedativum wirkt. Valium ist das klassische Benzodiazepin, das als Beruhigungsmittel wirkt. Zu den Eigenschaften von Clonidin, das für seine blutdrucksenkenden Eigenschaften bekannt ist, gehören auch schmerzlindernde und beruhigende Eigenschaften. Diese sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Denken Sie daran, dass das ideale Anxiolytikum viele dieser Eigenschaften aufweist, so dass Sie ein Medikament oder mehrere Medikamentenklassen wählen können, deren Eigenschaften sich gegenseitig verstärken.
Wenn Sie ein Medikament zur Vorbehandlung der Angst ausgewählt haben, müssen Sie überlegen, wann Sie das Medikament verabreichen. Bei Patienten, die vor einem Eingriff besonders nervös sind, können Sie das Medikament in der Nacht vor der Operation verabreichen. So kann der Patient eine erholsame Nacht verbringen. Es ist auch sinnvoll, das Medikament am Morgen des Eingriffs zu verabreichen, aber seine Wirkung kann vor dem Eingriff nachlassen. Ich bevorzuge es, wenn der Patient etwa 30 Minuten vor der Operation erscheint, die Vitalzeichen überprüft und dann das Medikament verabreicht wird. Dann kann man den Patienten fragen, ob er das Medikament spürt, und wenn ja, mit der Operation beginnen. Wenn der Patient während des Eingriffs eine stärkere Sedierung benötigt, können Sie das Medikament mit einer sublingual verabreichten Tablette aufstocken. Sie löst sich auf und wirkt schnell. Tabelle 2 fasst die gängigen Medikamente zusammen, die bei ambulanten Eingriffen verwendet werden. Beachten Sie, dass kurzwirksame Medikamente einen schnelleren Wirkungseintritt haben; daher eignen sich Xanax oder Versed perfekt für kurze Eingriffe in der Praxis.
Bei sachgemäßer Anwendung sollten diese Medikamente niemals eine Reaktion oder Übersedierung verursachen. Sie sollten jedoch immer auf diese Möglichkeit vorbereitet sein. Zur Behandlung einer Benzodiazepin-Reaktion kann Flumazenil verabreicht werden, und zwar 0,2 mg intravenös über 15 Sekunden, dann 0,2 mg jede Minute bis zu einer Gesamtzahl von 1 mg, je nach Bedarf. Nalaxon wird bei einer Opioid-Überdosis eingesetzt, 0,4 bis 2 mg IV/IM/SC und kann alle zwei bis drei Minuten für eine Gesamtdosis von 10 mg wiederholt werden.
Während der Operation sollten Sie weiterhin beobachten, ob der Patient Unbehagen oder Angstzustände hat. Wenn ja, ermitteln Sie die Ursache – Schmerzen, Unwohlsein usw. Beruhigen Sie den Patienten während des Eingriffs, und lassen Sie sogar einen Mitarbeiter die Hand des Patienten halten. Ziehen Sie bei Bedarf eine zusätzliche Sedierung in Betracht.
PONV
Neben Angstzuständen können auch postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) einen chirurgischen Eingriff zu einem elenden Erlebnis machen. Neben dem objektiven Würgen und Erbrechen empfindet der Patient auch ein subjektives Gefühl der Übelkeit. Es ist wichtig, sich auf PONV einzustellen, da sie bei bis zu 30 Prozent aller Eingriffe auftritt und schwerwiegende Folgen wie Wunddehiszenz, Hämatome und Aspiration haben kann.
Wie bei Angstzuständen gibt es bestimmte Faktoren, auf die Sie Ihre Patienten vorab untersuchen können. Zu diesen Faktoren gehören Angstzustände in der Vergangenheit, Reisekrankheit, frühere Probleme mit PONV und chirurgische Probleme wie Schmerzen während der Operation, Operationen, die länger als drei Stunden dauern, und Eingriffe im Bereich des Auges oder des Gesichts.
Obwohl es viele Medikamente zur Vorbeugung und/oder Behandlung von PONV gibt, sind auch viele nicht-medizinische Maßnahmen gut geeignet. Die erste ist das präoperative Fasten von mindestens sechs Stunden für feste Mahlzeiten und zwei Stunden für Flüssigkeiten. Darüber hinaus hilft die Verringerung der Angst, sei es durch die Beschreibung der Operation oder das Abdecken der Augen während des Eingriffs, PONV zu verhindern. Auch die Kontrolle der Schmerzen während und nach der Operation ist wichtig. Schließlich kann die Begrenzung der Positionswechsel während der Operation, d. h. das Auf- und Absetzen des Patienten, dazu beitragen, PONV vorzubeugen.
Wenn jedoch bei einem Patienten ein höheres Risiko für PONV besteht oder wenn Sie ihn nach der Operation behandeln müssen, stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Diese sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Alle diese Medikamente sind bei der Behandlung von PONV recht wirksam. Bei allen außer Zofran besteht jedoch das Risiko von extrapyramidalen Symptomen, bei denen die Patienten als Nebenwirkung des Medikaments unwillkürliche Muskelkontraktionen entwickeln. Wenn bei einem Patienten diese Nebenwirkung in der Vergangenheit aufgetreten ist, ist die Verwendung dieser Medikamente kontraindiziert.
Mit den in diesem Artikel beschriebenen Perlen können Sie Angstzustände und PONV bei Patienten, die Sie operieren, vorhersehen und behandeln. Obwohl sich die Ausführungen in diesem Artikel auf chirurgische Eingriffe in der Praxis beziehen, lassen sich diese Fertigkeiten auch in der ambulanten oder stationären Umgebung anwenden. Im letzten Teil dieser Serie werde ich auf die Schmerzkontrolle während und nach der Operation eingehen und dann einen grundlegenden Algorithmus vorstellen, der all diese Aspekte der ambulanten Chirurgie miteinander verbindet.