Abstract

Ziel. Bewertung der Häufigkeit von atypischen und malignen Meningeomen und Analyse der Rezidivrate; Untersuchung der Morbidität und Mortalität dieser Tumoren im Vergleich zu gutartigen Meningeomen. Methoden. Zwischen 1992 und 2007 wurden 16 Patienten mit malignen und 16 Patienten mit atypischen Meningeomen in der neurochirurgischen Abteilung des Papanikolaou-Krankenhauses in Thessaloniki operiert. Wir analysierten die Tumorhistologie, die Lokalisation und das Ausmaß der chirurgischen Resektion im Hinblick auf das Wiederauftreten des Tumors und das Ergebnis der Patienten und verglichen das Verhalten von gutartigen mit nicht gutartigen Meningeomen. Ergebnisse. Maligne Meningeome machten 4,4 % (16 Patienten) und atypische Meningeome weitere 4,4 % der Patientenserie (353) aus, die in diesem Zeitraum in unserer Abteilung wegen intrakranieller Meningeome operiert wurden. Die Rezidivrate bei malignen Meningeomen lag bei 75 % und bei atypischen Meningeomen bei 41,6 %. Es bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen der histologischen Klassifikation (gutartig, atypisch und bösartig) und der Rezidivrate (). Die Rezidivrate nach vollständiger Resektion betrug 13,8 %. Die Rezidivrate bei unvollständiger Resektion betrug 46,7 %. Das Ausmaß der Tumorentfernung war sowohl bei gutartigen als auch bei atypischen und bösartigen Meningeomen signifikant für das Wiederauftreten (). Die Lage des Tumors () war für das Wiederauftreten nicht signifikant. Schlussfolgerungen. Atypische und maligne Meningeome traten in unserer Serie von intrakraniellen Meningeomen mit einer Rate von 8,8 % auf. Sie zeigten eine signifikante Prädisposition für ein Wiederauftreten. Diese seltenen Subtypen haben eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate als gutartige Meningeome. Das Wiederauftreten hängt in erster Linie vom Ausmaß der chirurgischen Entfernung und von der histologischen Charakterisierung des Tumors als atypisch oder bösartig ab.

1. Einleitung

Ein kleiner Prozentsatz der intrakraniellen Meningeome scheint ein malignes Potenzial zu besitzen. Diese seltenen histologischen Subtypen, die als bösartig (Grad III) und atypisch (Grad II) bezeichnet werden, zeigen ein aggressives klinisches Verhalten und sind weniger untersucht als die klassischen gutartigen (Grad I) Tumoren. Ziel dieser Studie war es, die Inzidenz von atypischen und malignen Meningeomen zu bewerten und ihre Auswirkungen auf Rezidiv, Morbidität und Mortalität abzuschätzen. Das postoperative Verhalten des Meningeoms wurde verfolgt und es wurde versucht zu beurteilen, ob die Lage des Tumors, der histopathologische Subtyp und das Ausmaß der chirurgischen Resektion prädiktive Faktoren für ein Rezidiv sind.

2. klinisches Material und Methoden

Von 1992 bis 2007 wurden zweiunddreißig Patienten mit einem Meningeom des Grades II oder III von den Mitarbeitern der neurochirurgischen Abteilung des Krankenhauses “G. Papanikolaou” in Thessaloniki chirurgisch behandelt. Diese Studie ist Teil einer retrospektiven Beobachtungsstudie, die 353 Patienten mit intrakraniellen Meningeomen umfasste, die in diesem Zeitraum in unserer Abteilung operiert wurden. Die Krankenhausakten, Krankenblätter und neuroradiologischen Bilder der Patienten mit Meningeomen wurden im Hinblick auf klinische, operative und pathologische Labordaten ausgewertet. Die histologische Klassifizierung des Tumors wurde von den Pathologen des Instituts vorgenommen. Die postoperativen Nachuntersuchungen, die von den Neurochirurgen der Abteilung durchgeführt wurden, wurden ebenfalls für diese Studie verwendet.

2.1. Nachuntersuchungen

Der Endpunkt für ein Rezidiv war durch eine Computertomographie (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) gegeben, die ein Meningeom an einer Stelle zeigte, die an die vorherige Operation angrenzte. Die Patienten wurden 3 und 6 Monate nach der Operation und dann jedes Jahr zu Nachuntersuchungen und Neuroimaging-Kontrollen herangezogen. Die Beurteilung erfolgte durch eine klinische Untersuchung oder, wenn dies nicht möglich war, durch ein Telefoninterview. Lebende Patienten, die telefonisch befragt wurden, beschrieben ihre Symptome, die auf einen Hirntumor zurückzuführen waren. Bei Verstorbenen gaben die Angehörigen Auskunft und berichteten, ob der Tod durch den Tumor oder durch andere Ursachen eingetreten war. Die Karnofsky-Skala wurde verwendet, um das Ergebnis der Patienten nach der Operation zu bewerten.

2.2. Histopathologische Untersuchung

Die Tumoren wurden nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation in verschiedene Typen eingeteilt, wobei die Subtypen des Grades I als meningothelial, fibrös, psammomatös, transitorisch, stroviloid, epithelioid, angiomatös, mikrozytär, sekretorisch und chordoid bezeichnet werden. Meningeome des Grades II werden als atypisch und die des Grades III als bösartig bezeichnet.

2.3. Vollständigkeit der Resektion

Zur Bewertung der Resektion wurde die Simpson-Skala zur Einstufung des Ausmaßes der chirurgischen Entfernung verwendet. Diese Skala teilt das Ausmaß der Resektion in 5 Grade ein:(1)Grad I: vollständige Entfernung;(2)Grad II: vollständige Entfernung mit Koagulation des duralen Attachments; (3)Grad III: vollständige Entfernung, ohne Koagulation des duralen Attachments oder Resektion des betroffenen Sinus oder hyperostotischen Knochens;(4)Grad IV: subtotale Resektion;(5)Grad V: Dekompressionsbiopsie.

Bei Patienten mit Resektionsgrad IV und V war der Endpunkt für ein Rezidiv die Vergrößerung des verbleibenden Tumors, die im MRT oder CT dargestellt wurde.

2.4. Statistische Analyse

Für die statistische Analyse der Daten der Versuchsergebnisse wurde das SPSS-System (Version 15.0.1) verwendet. Für jede Variable wurde eine Analyse der deskriptiven Statistik durchgeführt. Qualitätskontrollen für Normalität, Mittelwerte und Varianzen wurden ebenfalls durchgeführt.

3. Ergebnisse

Meningiome der histologischen Klassifikation II und III machten 8,8 % aller Tumoren in unserer Serie aus (Tabelle 1). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug zum Zeitpunkt der Operation 49 ± 5 Jahre, und die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 4,3 Jahren. Die Nachbeobachtung von Patienten mit nicht gutartigen Meningeomen ergab, dass Meningeome des Grades III mit einer Rate von 75 % und Meningeome des Grades II mit einer Rate von 41,6 % wiederkehrten (Tabelle 1). Die Überlebensraten nach drei, fünf und zehn Jahren waren bei diesen Subtypen deutlich niedriger als bei den übrigen Meningeom-Patienten (Tabelle 2). Die Drei-Jahres-Überlebensrate betrug 66,6 % bei atypischen Meningeomen, 33,3 % bei malignen Meningeomen und 86,3 % bei Patienten mit Meningeomen vom Grad I. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate lag bei atypischen Meningeomen bei 58,3 % und bei malignen Meningeomen bei 8,3 %, während sie bei gutartigen Fällen auf 74,3 % anstieg. Die Zehn-Jahres-Überlebensrate schließlich betrug 33,3 % bei atypischen und 0 % bei malignen Meningeomen. Im Gegensatz dazu lag die 10-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit gutartigen Meningeomen bei 66,7 %. Sechs Patienten mit malignen Meningeomen und zwei mit atypischen Meningeomen erlitten einen tumorbedingten Tod.

Bei 20 Patienten (60%) wurde eine vollständige Tumorresektion durchgeführt. Die Rezidivrate nach vollständiger Resektion betrug 40 %. Bei Patienten mit Grad-II-Resektion (vollständige Resektion mit Koagulation der Dura) lag die Rezidivrate bei 49 % und bei Grad-III-Patienten (vollständige Resektion des Tumors, ohne Koagulation der Dura oder Entfernung der betroffenen Kieferhöhle oder des Knochens) bei 67 %, während bei 100 % der Patienten mit Grad IV und V eine Tumorvergrößerung festgestellt wurde. Das Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung war signifikant mit dem Wiederauftreten verbunden (). Atypische und bösartige Meningeome schienen bei der Resektion komplexer zu sein als Tumoren des Grades I. Vierzig Prozent von ihnen wurden in der Simpson-Skala als Gr. II-V charakterisiert, während die Rate der nicht vollständigen Tumorresektion bei den übrigen 23,8 % betrug.

Häufiger traten in unserer Serie parasagittale (25 %), konvexe (18 %) und tentoriale (15 %) Tumoren auf. Die Lage des Tumors war nicht signifikant mit dem Wiederauftreten assoziiert ().

Drei Patienten mit malignen Meningeomen entwickelten eine Metastase. Die Metastasen traten in der Ohrspeicheldrüse, im thorakalen Rückenmark und an einer anderen Stelle des Gehirns auf. Die Mehrzahl (72 %) der Rezidive wurde innerhalb von zwei Jahren nach der Operation und 96 % innerhalb von fünf Jahren nach der Operation beobachtet.

4. Diskussion

Einigen Studien zufolge machen maligne Meningeome zwischen 4,7 und 7,2 % der Meningeome aus, während atypische Meningeome 1,0 bis 2,8 % ausmachen. Der bekannteste Faktor, der mit ihrem Auftreten assoziiert ist, ist die kraniale Bestrahlung.

Obwohl Meningeome als gutartige Tumore gelten, werden häufig Rezidive beobachtet, wobei die Raten je nach Serie variieren. Der am besten akzeptierte Faktor für die Vorhersage eines Rezidivs ist das Simpson-Bewertungssystem für die Vollständigkeit der Resektion aus dem Jahr 1957, das die Invasion der venösen Sinus, Tumorknötchen in der angrenzenden Dura und die Infiltration des nicht resezierten Knochens durch Meningothelzellen als Hauptursachen für ein Rezidiv bewertet. Die Rezidivraten, auf die sich Simpson bezieht, betrugen 9 % für Grad I, 16 % für Grad II, 29 % für Grad III, 39 % für Grad IV und 100 % für Grad V. Darüber hinaus begünstigen einige histologische Merkmale des Malignoms das Wiederauftreten. Diese sind peritumorales Hirnödem, Zunahme der Neovaskularisation, zellulärer Pleomorphismus, nukleäre Atypie, das Vorhandensein von Makronuklei, atypische Mitosen, Nekrose und Hirninvasion.

In unserer Serie machten atypische und maligne Meningeome 8,8 % aller Fälle aus (jeweils 4,4 %). Bei Grad-II-Tumoren wurde eine Rezidivrate von 41,6 % beobachtet. Bei Meningeomen des Grades III lag die Rezidivrate bei 75 %. Neben den histologischen “aggressiven” Merkmalen stellten wir auch fest, dass die Rezidivrate signifikant mit dem Ausmaß der Resektion nach dem Simpson-Grading-System verbunden war. Die Lage des Tumors stand in keinem signifikanten Zusammenhang mit dem Wiederauftreten von Meningeomen, mit Ausnahme bestimmter Stellen, an denen eine vollständige Resektion unmöglich war.

Das Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung war der wichtigste Faktor für das Wiederauftreten.

Die Rezidivrate nimmt mit der Zeit nach der Operation ab. Innerhalb von 5 Jahren nach der Operation wurde in 96 % der Fälle ein erneutes Auftreten des Tumors beobachtet.

Drei Patienten (37,5 %) der Patienten mit malignen Meningeomen entwickelten eine Metastase (Ohrspeicheldrüse, thorakales Rückenmark und eine andere Stelle des Gehirns). Dies zeigt, dass bei diesen Tumoren eine hohe Tendenz zur Metastasierung besteht.

Die Rolle der Strahlentherapie bei der Behandlung von atypischen und malignen Meningeomen ist gut etabliert. Patienten mit diesen Tumorarten werden postoperativ zur Strahlentherapie geschickt, wenn eine vollständige Resektion nicht möglich ist. Dies ist häufiger bei Tumorlokalisationen mit schwierigem oder risikoreichem Zugang der Fall, wo der Chirurg tendenziell weniger aggressiv vorgeht. Die konventionelle Bestrahlung mit externen Strahlen wird seit Jahren eingesetzt, und bei inoperablen Tumoren wird die stereotaktische Radiochirurgie eingesetzt. Die Überlebensrate von Patienten mit malignen Meningeomen hat sich nach einer Strahlentherapie verbessert. Darüber hinaus wurden bei Patienten, die sich einer sofortigen postoperativen Bestrahlung unterzogen, niedrigere Rezidivraten beobachtet. Eine andere Studie spricht sich dafür aus, dass jeder Tumorrest, der in der postoperativen Bildgebung radiologisch nachgewiesen wird, mit einer Radiochirurgie behandelt werden sollte, und dass eine postoperative Strahlentherapie nach einer erstmaligen Resektion Tumorresten vorbehalten sein sollte, die für eine Radiochirurgie zu groß sind und für die keine zweite Operation geplant ist.

In unserer Studie wurden fünf Patienten mit Meningeomen der Grade II und III nach einer unvollständigen Tumorresektion einer stereotaktischen Strahlentherapie zugeführt. Bei drei von ihnen wurde (von den behandelnden Strahlentherapeuten) über eine weitere Rückbildung des Tumors berichtet.

Eine weitere wichtige Frage, die es zu klären gilt, ist, ob Meningeome manchmal histopathologisch zu einem höheren Grad fortschreiten und nach der Operation Aggressivität entwickeln. Einige Serien haben gezeigt, dass sich bis zu 2 % aller gutartigen Meningeome in bösartige verwandeln. Dies wird auch durch andere Studien gestützt, aber andere Autoren lehnen dies ab. In unserer Serie hatten wir einen Patienten mit einem Meningeom vom Grad I, das nach dem histopathologischen Ergebnis der zweiten Resektion zum Grad II fortschritt.

5. Schlussfolgerungen

Atypische und maligne Meningeome scheinen trotz chirurgischer Intervention unterschiedliche Entitäten mit schlechter Prognose zu sein. Die radikale Tumorexzision ist die wirksamste Behandlung, da sie das Ergebnis für den Patienten bestimmt, und sie sollte immer angewendet werden. Bei subtotaler Resektion sollte eine Strahlentherapie durchgeführt werden, da sie das Wiederauftreten des Tumors zu verzögern scheint.

Abkürzungen

CT:	Computertomographie
MRT:	Magnetresonanztomographie.