Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Vereinigte Staaten von Amerika (USA).
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Korrespondenz an Anna Hidle (E-Mail: ).

(Eingereicht: 28. März 2018 – Überarbeitete Fassung erhalten: 14 September 2018 – Accepted: 20 September 2018 – Published online: 17 October 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introduction

Jedes Jahr sterben weltweit 266 000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs aufgrund einer Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV).1,2 Gebärmutterhalskrebs ist die vierthäufigste Ursache für geschätzte Krebstodesfälle bei Frauen weltweit, die meisten davon in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen; die Gesamtzahl wird bis 2035 voraussichtlich auf 416 000 Todesfälle ansteigen.1,3,4 Auf Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen entfallen 84 % (444 500 von 527 600) der weltweiten Belastung durch Gebärmutterhalskrebs.2,4 HPV-Infektionen, eine der weltweit häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten, sind als Hauptursache für Gebärmutterhalskrebs bekannt, wobei die HPV-Typen 16 und 18 die meisten Gebärmutterhalskrebsfälle verursachen.5 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt allen Ländern, den HPV-Impfstoff in ihr nationales Impfprogramm aufzunehmen und dabei eine Verabreichungsstrategie zu wählen, die mit der derzeitigen Gesundheitsinfrastruktur durchführbar, erschwinglich, kosteneffizient und nachhaltig ist und eine hohe Durchimpfungsrate erzielt.6

Simbabwe ist ein Land mit niedrigem Einkommen, in dem schätzungsweise 4,9 Millionen Frauen im Alter von 15 Jahren und älter ein Risiko für Gebärmutterhalskrebs haben.5,7,8 Gebärmutterhalskrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen (schätzungsweise 2270 neue Fälle von 8997 Krebserkrankungen bei Frauen pro Jahr) und die Hauptursache für die Morbidität bei allen Krebsarten in Simbabwe.2 In der nationalen Gesundheitsstrategie Simbabwes und in den Strategien zur Krebsprävention und -kontrolle wird die HPV-Impfung als Möglichkeit zur Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs genannt.9,10

Im Jahr 2013 schlug das simbabwische Ministerium für Gesundheit und Kinderfürsorge ein Demonstrationsprojekt zur HPV-Impfung vor, das von Gavi, der Vaccine Alliance, finanziell unterstützt wird. Die Unterstützung von Gavi für HPV-Impfdemonstrationsprojekte sollte es den Ländern ermöglichen, die Strategien und Kosten für die Bereitstellung des Impfstoffs für eine Zielpopulation von Mädchen im Alter von 9 bis 13 Jahren besser zu verstehen.11 Obwohl das Projekt in Simbabwe ursprünglich mit einem Drei-Dosen-Schema geplant war, wurde es nach der Aktualisierung der WHO-Leitlinien im Jahr 2014 auf ein Zwei-Dosen-Schema umgestellt.12 Bislang gibt es nur wenige veröffentlichte Studien zu den Kosten von HPV-Impfdemonstrationsprojekten.13-16 Unsere Kostenanalyse fügt originale empirische retrospektive Daten für die Durchführung eines Impfschemas mit zwei Dosen für zwei Gruppen von Mädchen in Simbabwe hinzu, einschließlich der Kosten für die Impfung von sich überschneidenden Gruppen von Mädchen (die erste Dosis der zweiten Gruppe wird gleichzeitig mit der zweiten Dosis der ersten Gruppe verabreicht).

Die vorhandene Literatur über die Kosten von HPV-Impfdemonstrationsprojekten hat sich meist auf Drei-Dosis-Schemata und einzelne Kohorten konzentriert.13-16 Ziel dieser Studie war es, die Kosten des HPV-Impfdemonstrationsprojekts in Simbabwe mit zwei Impfdosen zu ermitteln. Die Studie liefert auch Erkenntnisse über die Kosten für die Impfung von sich überschneidenden Gruppen von Mädchen und gibt Aufschluss über mögliche Skaleneffizienzen. Die Studie verwendete einen detaillierten empirischen, rückwirkenden Kostenansatz auf der Grundlage der tatsächlichen Ausgaben, um die tatsächlichen Kosten für die Bereitstellung des Impfstoffs zu verstehen.

Methoden

Projektdurchführung

Im Rahmen des HPV-Impfprojekts wurden 2014 und 2015 in zwei Distrikten Impfstoffe an 10-jährige Mädchen abgegeben (Kasten 1). Simbabwe wählte die schulische Impfung als primäre Verabreichungsstrategie, mit sekundären Verabreichungsstrategien in Gesundheitseinrichtungen und aufsuchenden Einrichtungen (wie Farmen und Missionen), um Mädchen zu erreichen, die nicht zur Schule gehen oder während der Schulimpfungen abwesend waren. Die soziale Mobilisierung wurde von zwei lokalen Nichtregierungsorganisationen (NRO) und Impfbeauftragten des Gesundheitsministeriums geleitet, um Mädchen zu identifizieren, die nicht geimpft wurden. Schulgesundheitskoordinatoren (in Gesundheitsfragen geschulte Lehrer der Schule) und Schulleiter halfen bei der Logistik. Diese Lehrer planten die Impftermine, überprüften die Berechtigung der Mädchen zur Impfung, indem sie ihre Geburtsdaten bestätigten, vergewisserten sich über den Gesundheitszustand der Geimpften, meldeten alle unerwünschten Ereignisse nach der Impfung und erleichterten bei Bedarf die Überweisung in die Klinik. In jedem Distrikt wurden Gesundheitshelfer aus den Dörfern zur Unterstützung bei den Impfrunden eingesetzt, während eine Kommandozentrale die Logistik erleichterte, die Datenerfassung überwachte und Informationen an die nationale Ebene weiterleitete.

In den beiden ausgewählten Distrikten in Simbabwe wurde das Projekt durchgeführt, um eine erste Gruppe von Mädchen in drei Impfrunden zu erreichen (Tabelle 1). Die Zielpopulation für die Impfung betrug auf der Grundlage von Schulregistern 2628 im Distrikt Beitbridge und 3880 im Distrikt Marondera. In der ersten Impfrunde wurde versucht, die Zielpopulation mit der ersten Dosis zu erreichen. In der zweiten Impfrunde wurde die zweite Dosis an die ursprüngliche Gruppe von Mädchen aus der ersten Impfrunde verabreicht und die erste Dosis an Mädchen, die die erste Impfrunde verpasst hatten oder kürzlich 10 Jahre alt geworden waren. Eine dritte Impfrunde bot die Möglichkeit, die Impfserie für Mädchen aus einer der beiden vorangegangenen Runden abzuschließen.

• Tabelle 1. Dosierungsschema nach Impfrunden in zwei Distrikten des Projekts zur Impfung gegen humane Papillomaviren in Simbabwe, 2014-2015
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Studiendesign

Wir verwendeten einen retrospektiven, inhaltsstoffbasierten Ansatz, um die inkrementellen oder zusätzlichen Kosten der Umsetzung des HPV-Impfprojekts zu schätzen. Die Kosten wurden aus der Perspektive der Anbieter erhoben, was alle Kosten für die Durchführung des Projekts seitens der Regierung und der Geber einschloss, und wurden weiter in finanzielle und wirtschaftliche Kosten unterteilt. Die finanziellen Kosten wurden als tatsächliche Geldzahlungen oder Ausgaben der Regierung definiert, während die wirtschaftlichen Kosten als finanzielle Kosten zuzüglich des Wertes der bereits bezahlten oder im Besitz der Regierung befindlichen oder von anderen Quellen bereitgestellten Ressourcen (Opportunitätskosten), einschließlich des Wertes der gespendeten Impfstoffe, definiert wurden. Die Kosten basierten auf den Ressourcen (Zutaten), die für jede Hauptaktivität verwendet wurden, wie sie im WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing Tool User Guide definiert sind.18

Die finanziellen Kosten umfassten die Ausgaben des Gesundheitsministeriums.18,19 Die wirtschaftlichen Kosten umfassten die finanziellen Kosten plus die Ausgaben der Partner (z. B. Impfstoff und Impfstoffbeschaffung durch das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen, finanziert durch Gavi) und Sachleistungen des Gesundheitsministeriums und der Partner. Die Evaluierungskosten für die Erhebung des Erfassungsgrads oder die Kostenanalyse und die technische Unterstützung durch externe Partner wurden nicht berücksichtigt, mit Ausnahme der wirtschaftlichen Kosten für die Evaluierung nach der Einführung gemäß dem WHO-Kostenhandbuch für Gebärmutterhalskrebsprävention und -kontrolle.18

Für jede Aktivität wurde der Wert der verwendeten Ressourcen auf der Grundlage der tatsächlichen Ausgaben oder der Menge der verwendeten Ressource multipliziert mit den Kosten pro Einheit der Ressource berechnet und dann über alle Ressourcen summiert. Wir schätzten den täglichen Wert der Personalzeit anhand des Jahresgehalts plus Zusatzleistungen pro Kader geteilt durch 222 Arbeitstage pro Jahr; die Zeit der Freiwilligen wurde anhand eines vom Gesundheitsministerium geschätzten Mindestlohns bewertet.18,19 Wir bewerteten die Sachspenden von Fahrzeugen mit den durchschnittlichen Kosten des Fahrzeugtyps auf der Grundlage des Neupreises (unter der Annahme, dass es keinen Wiederverkaufswert gibt, eine Nutzungsdauer von 5 Jahren und 222 Arbeitstage pro Jahr), multipliziert mit den Tagen, an denen das Fahrzeug für das Projekt genutzt wurde. Der Kaufpreis des Impfstoffs pro Dosis betrug 4,60 US-Dollar (9,20 US-Dollar für ein Fläschchen mit 2 Dosen); für die Analyse haben wir den Preis von 5,06 US-Dollar pro beschaffter Dosis verwendet, nachdem wir eine Gebühr von 10 % für die Abfertigung am Flughafen und den Transport zu den zentralen medizinischen Lagern hinzugerechnet haben.11 Unsere Kostenanalyse stellt die empirischen, retrospektiven wirtschaftlichen Kosten der tatsächlich im Projekt verwendeten Impfstoffe dar, einschließlich der an die Zielbevölkerung abgegebenen Dosen und der verschwendeten Dosen.

Da für das Projekt keine größeren Verbesserungen an der bestehenden Kühlketteninfrastruktur vorgenommen wurden (z. B. Anschaffung zusätzlicher Impfstoffträger oder Kühlschränke), berechneten wir die Opportunitätskosten unter Verwendung der vorhandenen Impfstoffträger und Kühlakkus, da diese von Routineimpfungen ausgeliehen wurden. Wir haben die Kosten für die Entsorgung von Impfstoffabfällen nicht angegeben, da die zentralen medizinischen Lager und die durchführenden Distrikte nicht in der Lage waren, eine Schätzung des Anteils der Abfallentsorgung speziell für HPV-Impfstoffabfälle abzugeben. Einige Aspekte der Kosten für die Leistungserbringung (z. B. Treibstoff) wurden vom Gesundheitsministerium als Pauschalkosten angegeben. Wir teilten diese Kosten durch die Gesamtzahl der Impfstellen, die in der Impfrunde erreicht wurden, in der die Kosten anfielen, um die Kosten pro Stelle zu erhalten, und multiplizierten sie dann mit der Anzahl der Stellen für jede Strategie (Schule, Gesundheitseinrichtung oder aufsuchende Maßnahme), um die Kosten pro Strategie zu erhalten, da keine Informationen über die Ressourcen vorlagen, die für die Erreichung jeder einzelnen Stelle verwendet wurden.

Wir bezeichneten die Kosten als Einführungs- oder wiederkehrende Kosten auf der Grundlage des WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing Tool User Guide18 , um einmalige Investitionen von den Kosten abzugrenzen, die voraussichtlich über die Einführungsphase des Impfstoffs hinaus wiederkehrend anfallen werden. Wir definierten Einführungskosten als Investitionen, die in der Anfangsphase der Einführung eines neuen Impfstoffs in das Impfprogramm erforderlich sind (d. h. Investitionen in die Kühlkette, soziale Mobilisierung und Informationsmaterial, Mikroplanung und Schulung von Aufsichtspersonal, Impfpersonal und Schulpersonal). Wir definierten wiederkehrende Kosten als Kosten, die voraussichtlich fortlaufend anfallen werden (d. h. Beschaffung von Impfstoffen und zugehörigem Material, Erbringung von Dienstleistungen sowie Überwachung, Kontrolle und Bewertung).18

Diese Analyse berücksichtigt die zusätzlichen Ressourcen, die erforderlich sind, um die HPV-Impfung in ein bestehendes Impfprogramm aufzunehmen. Die Kosten für den Routinebetrieb des Gesundheitssystems und des Impfprogramms wurden nicht berücksichtigt.18 Wir haben die Kosten in laufenden Preisen aus den Jahren 2014, 2015 und 2016 erhoben, die anhand des Verbraucherpreisindex von Simbabwe inflationsbereinigt auf 2016 US-Dollar umgerechnet wurden.20

Datenerhebung und -analyse

Wir haben die Daten in persönlichen Gesprächen, per Telefon und per E-Mail von 25 Personen aus Nichtregierungsorganisationen und dem Gesundheitsministerium auf nationaler Ebene, auf Provinzebene, auf Distriktebene und in den Gesundheitseinrichtungen erhoben. Mit denselben Personen wurden Folgegespräche geführt, um die ursprünglichen Informationen zu klären und zu validieren. Wir überprüften relevante programmatische und finanzielle Dokumente (z. B. Jahresberichte, Arbeitspläne, Programmbudgets und Simbabwes Gavi-Antrag17), um sie mit den Interviewdaten abzugleichen und als sekundäre Datenquellen zu nutzen.

Alle Ressourcen, die vom WHO-Kostentool für Gebärmutterhalskrebsprävention und -kontrolle empfohlen werden, wurden in die Datenerfassung für finanzielle und wirtschaftliche Kosten nach Art der Aktivität einbezogen. Die Aktivitäten, für die in Simbabwe Kosten gemeldet wurden, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Datenanalyse erfolgte mit Excel, Version 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, USA), unter Verwendung des WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing Tool User Guide.18 Wir schätzten die finanziellen und wirtschaftlichen Gesamtkosten und teilten diese dann durch die Anzahl der Impfdosen und die Anzahl der vollständig geimpften Mädchen, um die Kosten pro Dosis bzw. die Kosten pro vollständig geimpftem Mädchen zu erhalten. Wir berechneten die Einführungs- und wiederkehrenden Kosten anhand der Kosten für alle abgegebenen Dosen plus der Kosten für die geschätzten verschwendeten Dosen für Gruppen in beiden Distrikten. Wir berechneten die Kostenkategorie der Leistungserbringung getrennt nach Erbringungsstrategie.

• Tabelle 2. Ressourcenbestandteile, die in die finanziellen und wirtschaftlichen Kostenberechnungen nach Aktivitätskategorie im Projekt zur Impfung gegen humane Papillomaviren in Simbabwe einbezogen wurden. 2014-2015
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Ergebnisse

Das HPV-Impfprojekt führte zu schätzungsweise 11 599 abgegebenen Impfdosen (11 251 in Schulen, 321 in Gesundheitseinrichtungen und 27 in Beratungsstellen) und 5724 vollständig immunisierten Mädchen (5540 in Schulen, 168 in Gesundheitseinrichtungen und 16 in Beratungsstellen). Die durchschnittlichen finanziellen Kosten pro Dosis für das Gesamtprojekt beliefen sich auf 19,76 US-Dollar und die durchschnittlichen wirtschaftlichen Kosten pro Dosis (einschließlich der Kosten für den Impfstoff) auf 45,00 US-Dollar (Tabelle 3). Die durchschnittlichen finanziellen und wirtschaftlichen Kosten pro vollständig geimpftem Mädchen betrugen 40,03 US$ bzw. 91,19 US$.

• Tabelle 3. Einführung und laufende Kosten pro Dosis und pro vollständig geimpftem Mädchen im Projekt zur Impfung gegen das humane Papillomavirus in Simbabwe, 2014-2015
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Die finanziellen Gesamtkosten des Projekts beliefen sich auf 229 144 US-Dollar und die wirtschaftlichen Gesamtkosten auf 521 946 US-Dollar. Unter den Aktivitätskategorien war der Anteil der finanziellen Kosten am höchsten für soziale Mobilisierung und Informationsmaterial (24,1 %; 55 170 US$) und am niedrigsten für Impfstoffe, einschließlich impfrelevanter Materialien (0,1 %; 162 US$; Tabelle 4). Die Aktivitätskategorie mit dem höchsten Anteil an wirtschaftlichen Kosten war die Leistungserbringung (21,7 %; 113 444 US$) und die niedrigste die Mikroplanung (9,6 %; 50 306 US$).

• Tabelle 4. Anteil der finanziellen und wirtschaftlichen Kosten nach Aktivität im Projekt zur Impfung gegen das humane Papillomavirus in Simbabwe, 2014-2015
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Impfrunden

Während des Projekts lag die durchschnittliche Anzahl der geimpften Mädchen pro Schule zwischen 12 und 36, was höher war als die durchschnittliche Anzahl der in Gesundheitseinrichtungen (zwischen 0 und 10) oder an Outreach Points (zwischen 0 und 1; Tabelle 5) geimpften Mädchen. In der zweiten Impfrunde wurden die meisten Dosen abgegeben (5788; Tabelle 6). Die niedrigsten Kosten pro Dosis wurden in der zweiten Impfrunde erzielt (1,97 US$ finanzielle Kosten; 6,79 US$ wirtschaftliche Kosten, beide im Bezirk Marondera; Tabelle 6).

• Tabelle 5. Mittlere Anzahl der geimpften Mädchen in den beiden Distrikten nach Impfrunden im Rahmen des Projekts zur Impfung gegen das humane Papillomavirus in Simbabwe, 2014-2015
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• Tabelle 6. Kosten der Leistungserbringung pro Dosis nach Impfrunde in zwei Distrikten im Rahmen des Projekts zur Impfung gegen das humane Papillomavirus in Simbabwe, 2014-2015
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Kosten der Leistungserbringung

Die Kosten der Leistungserbringung variierten je nach Impfstrategie. Bei der Schulimpfung, der primären Strategie, betrugen die durchschnittlichen Kosten für die Leistungserbringung pro vollständig geimpftem Mädchen 5,34 USD (finanzielle Kosten) und 17,39 USD (wirtschaftliche Kosten; Tabelle 7). Die durchschnittlichen finanziellen und wirtschaftlichen Kosten pro Impfdosis für die Schulimpfung betrugen 2,63 US$ bzw. 8,56 US$. In den Gesundheitseinrichtungen betrugen die durchschnittlichen finanziellen und wirtschaftlichen Kosten pro vollständig geimpftem Mädchen 34,90 bzw. 41,25 US-Dollar, in den Beratungsstellen 288,63 bzw. 635,84 US-Dollar. Die durchschnittlichen finanziellen und wirtschaftlichen Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen pro Dosis in Gesundheitseinrichtungen betrugen 18,26 bzw. 21,59 US$ und in Beratungsstellen 171,04 bzw. 376,79 US$.

• Tabelle 7. Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen pro vollständig geimpftem Mädchen und pro Dosis nach Strategie im Projekt zur Impfung gegen das humane Papillomavirus in Simbabwe, 2014-2015
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Der größte Anteil an den Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen bei allen Strategien entfiel auf Tagessätze (Tabelle 7). Diese wurden an mobile Teams von Krankenschwestern und -pflegern (zwei bis drei im Distrikt Beitbridge; vier im Distrikt Marondera) sowie an einen Fahrer, dörfliche Gesundheitshelfer, Schulkoordinatoren, Personal in der Kommandozentrale (zwei in Beitbridge; drei in Marondera), Datensammler und ein oder zwei Krankenschwestern in stationären Gesundheitseinrichtungen gezahlt. Für die Strategien der Schulimpfung und der aufsuchenden Impfung wurden den mobilen Impfteams Tagespauschalen gezahlt. Bei der Strategie der Gesundheitseinrichtungen wurden die Tagegelder an das Personal der Gesundheitseinrichtungen gezahlt, das als Impfpersonal fungierte.

Diskussion

Die finanziellen Kosten für die Erbringung der Dienstleistung pro Dosis und pro vollständig geimpftem Mädchen waren bei den Strategien der Gesundheitseinrichtungen und der aufsuchenden Impfung durchweg höher. Die höheren Kosten sind wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass beide Strategien in erster Linie auf die Unterstützung der Schulimpfungsstrategie ausgerichtet waren und dass in diesen Einrichtungen nur eine geringe Zahl von Impfdosen abgegeben wurde (348 Dosen; 3 % der Gesamtzahl). Es gab weniger Mädchen außerhalb der Schule als vorhergesagt, und einige von ihnen wurden zur Impfung in die Schulen gebracht, statt wie erwartet in Gesundheitseinrichtungen und bei aufsuchenden Impfstellen. Die Kosten für aufsuchende Maßnahmen und Strategien für Gesundheitseinrichtungen könnten gesenkt werden, wenn die Größe der mobilen Teams oder der Teams in den Kommandozentralen verringert würde oder wenn das Personal ohne Tagegeldzahlungen eingesetzt würde. Derartige Änderungen in der Zusammensetzung der Impfteams sollten nicht nur im Hinblick auf die Kosten, sondern auch auf die programmatischen Auswirkungen wie Reichweite und Qualität der Impfkampagne geprüft werden. Bei der Schulimpfung waren die finanziellen Kosten pro Dosis geringer, wenn eine größere Anzahl von Mädchen in einer einzigen Runde geimpft wurde (die zweite Runde, die sich überschneidende Gruppen von Mädchen erreichte).

Die Einführungskosten in diesem Projekt sind möglicherweise nicht repräsentativ für die nationalen Einführungskosten in Simbabwe, da das Land seine Pläne für eine Impfserie mit drei Dosen revidierte, nachdem die Vorbereitungen begonnen hatten, was auf die Änderung der WHO-Empfehlungen zurückzuführen war.12 Für die Umstellung auf zwei Impfdosen wurde das Informationsmaterial neu gedruckt, die Orte der sozialen Mobilisierung wurden erneut aufgesucht und die Informationen mussten erneut an die Gemeinden, die Auszubildenden und das Planungspersonal weitergegeben werden. Dies führte dazu, dass die Einführungskosten für das Projekt höher als erwartet ausfielen.

Simbabwes Umsetzung eines Zwei-Dosen-Schemas, das zwei sich überschneidenden Gruppen von Mädchen verabreicht wurde, unterscheidet sich von den Strategien, die in allen zuvor veröffentlichten HPV-Kostenstudien verwendet wurden,13-16 und die Ergebnisse sind daher nicht direkt vergleichbar. Dennoch bietet ein Vergleich der Ergebnisse aus Simbabwe mit früheren Studien einen gewissen Kontext. Die finanziellen Kosten für die Leistungserbringung pro vollständig geimpftem Mädchen in Simbabwe betrugen 5,34 US-Dollar für die HPV-Schulimpfung und lagen damit unter der Spanne der geschätzten Kosten, die in früheren HPV-Demonstrationskostenstudien veröffentlicht wurden (von 5,56 US-Dollar in Vietnam bis 10,90 US-Dollar in Ruanda,13,14 dargestellt in 2016, 21 US-Dollar). Die wirtschaftlichen Kosten für die Leistungserbringung pro vollständig geimpftem Mädchen in Simbabwe für die HPV-Schulimpfung betrugen 17,39 US-Dollar, was über der Spanne liegt, die in den früheren HPV-Impfdemonstrationsprojekten berichtet wurde (von 7,14 US-Dollar in Vietnam bis 15,39 US-Dollar in Ruanda,13,14 vorgestellt im Jahr 2016, 21 US-Dollar). Neben Unterschieden im Länderkontext, in der Umsetzungsstrategie und der Projektstruktur spiegeln diese Kostenunterschiede auch Unterschiede im Impfschema wider (drei Dosen in früheren Projekten gegenüber zwei Dosen in Simbabwe).

Die Ergebnisse aus Simbabwe spiegeln die Kosten für die Bereitstellung von HPV-Impfstoff in zwei Stadtrandbezirken wider und sind möglicherweise nicht direkt mit den Rahmenbedingungen früherer Demonstrationsprojekte vergleichbar. So betrugen die wirtschaftlichen Kosten in Simbabwe für ein vollständig geimpftes Mädchen 91,19 US-Dollar, einschließlich des Impfstoffs zu 4,60 US-Dollar pro Dosis, während in der Vereinigten Republik Tansania die wirtschaftlichen Kosten für ein vollständig geimpftes Mädchen in einem ländlichen Umfeld auf 115,11 US-Dollar (im Jahr 2016: 21 US-Dollar) geschätzt wurden, einschließlich des Impfstoffs zu 5 US-Dollar pro Dosis.15 In einer Studie über HPV-Impfprojekte wurde festgestellt, dass mit zunehmender Zeit, die benötigt wurde, um eine Schule für die Impfung zu erreichen, auch die Kosten stiegen.16 Darüber hinaus könnten die Kosten in Kontexten mit weniger robusten Routineimpfsystemen (gemessen an der Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Abdeckung) als in den beiden Projektdistrikten in Simbabwe unterschiedlich sein.

Wir stellten fest, dass die finanziellen Kosten pro Dosis mit zunehmender Zahl der geimpften Mädchen sanken. In der zweiten Impfrunde, in der überlappende Gruppen von Mädchen erreicht wurden, wurden die niedrigsten finanziellen Kosten pro Dosis für die Erbringung von Impfdienstleistungen festgestellt, wenn die meisten Mädchen insgesamt und im Durchschnitt pro Schule geimpft wurden. Andere Forscher fanden heraus, dass die finanziellen Kosten pro Dosis sanken, wenn die Zahl der geimpften Mädchen stieg;16 allerdings umfasste ihre Analyse keine Länder mit sich überschneidenden Gruppen oder Kohorten. In unserer Studie waren die finanziellen Kosten pro Dosis in der dritten Impfrunde am höchsten, als die wenigsten Mädchen geimpft wurden und die geringste durchschnittliche Anzahl von Mädchen pro Schule geimpft wurde. Auch in anderen Berichten wird darauf hingewiesen, dass die Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen steigen, je weniger Mädchen pro Schule geimpft werden.16

Unsere Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Die Analyse wurde retrospektiv durchgeführt, d. h. das Personal, das die HPV-Impfung durchführt, musste sich an Informationen erinnern. Für einige Informationen (z. B. Personalzeit) lagen keine schriftlichen Aufzeichnungen vor, so dass die Schätzungen möglicherweise mit Erinnerungsfehlern behaftet sind. Die Angaben zu den Gehältern erfolgten nach Kader und nicht nach dem an der Programmaktivität beteiligten Personal; daher können die angenommenen Gehaltsniveaus von den tatsächlichen Gehältern abweichen.

Dieses Projekt wurde größtenteils mit Unterstützung von Gavi und ergänzenden Gebermitteln durchgeführt, so dass unsere Ergebnisse keine Rückschlüsse auf die Kosten der HPV-Impfung ohne Geberunterstützung zulassen. Darüber hinaus basieren unsere Ergebnisse auf der Kostenanalyse eines Demonstrationsprojekts und berücksichtigen nicht die zugrunde liegenden programmatischen Faktoren, wie z. B. die Leistung des Routineimpfprogramms. Andere Überlegungen, die im Rahmen unserer Kostenanalyse nicht untersucht wurden, sind ebenfalls wichtig für die Entscheidung eines Landes über die Impfstrategie. So könnte sich beispielsweise die Prävalenz des Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) in der Zielbevölkerung auf die Entscheidung über das HPV-Impfschema auswirken, da für Menschen, die mit HIV leben, ein Drei-Dosis-Schema und nicht ein Zwei-Dosis-Schema empfohlen wird.6 Darüber hinaus war das Projekt in Simbabwe in erster Linie darauf ausgerichtet, Mädchen über Schulen anzusprechen, während Gesundheitseinrichtungen und Beratungsstellen als sekundäre Strategien vorgesehen waren. Künftige Evaluierungen von HPV-Impfprojekten sollten ein Studiendesign in Betracht ziehen, das einen Vergleich der Wirksamkeit und der Kosten verschiedener Impfstrategien ermöglicht, um die Auswirkungen auf die optimale Nutzung der Strategien für Gesundheitseinrichtungen und aufsuchende Gesundheitsversorgung im Vergleich zur Schulimpfung zu ermitteln. Schließlich ist zu beachten, dass die Gavi-Demonstrationsprojekte nur Machbarkeits-Pilotprojekte für die HPV-Impfung in einigen wenigen Bezirken darstellen und keine Schätzungen der landesweit repräsentativen Kosten liefern.

Im Anschluss an das Demonstrationsprojekt genehmigte Gavi der Regierung von Simbabwe finanzielle Unterstützung für die landesweite Einführung des HPV-Impfstoffs.22 Die erste Impfrunde fand im Mai 2018 statt und sollte 880 000 Mädchen im Alter zwischen 10 und 14 Jahren erreichen (Manangazira P, persönliche Mitteilung, Juli 2018). Simbabwe ist das achte Land in Afrika, das den HPV-Impfstoff landesweit einführt.22

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Kostenanalyse neue Erkenntnisse über die Ressourcen liefert, die erforderlich sind, um einen HPV-Impfplan mit zwei Impfdosen und einer überlappenden Verabreichungsstrategie für eine neue Zielgruppe (heranwachsende Mädchen) in Simbabwe bereitzustellen. Als Teil der ersten Bemühungen des Landes, diese Bevölkerungsgruppe zu erreichen, bot das Projekt die Möglichkeit, die Kosten verschiedener Verabreichungsstrategien zu verstehen, einschließlich der Impfung in Gesundheitseinrichtungen und aufsuchenden Impfungen, die die Impfung in Schulen ergänzen, um Mädchen außerhalb der Schule zu erreichen. Die Nutzung von Gesundheitseinrichtungen und aufsuchenden Impfstellen als sekundäre Impfstrategien führte wahrscheinlich zu höheren durchschnittlichen Kosten für diese Strategien. Die Kosten für die Leistungserbringung pro Mädchen waren niedriger, wenn in jeder Runde eine größere Anzahl von Mädchen geimpft wurde, was die Skaleneffizienz bei diesen größeren Zahlen belegt. Die Länder müssen eine größere Anzahl von Mädchen erreichen, um den HPV-Impfstoff auf nationaler Ebene einzuführen, was eine Aufstockung der finanziellen Mittel erfordert. Die wichtigste Lehre aus dieser Studie sind daher die potenziellen Kosteneinsparungen durch die Impfung sich überschneidender Gruppen.

Danksagung

Wir danken Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo und Sikhanyiso Mbengano.

Finanzierung:

Diese Arbeit wurde von Gavi, The Vaccine Alliance und den United States Centers for Disease Control and Prevention unter der Vertragsnummer 200-2015-63464-0001 unterstützt.

Konkurrierende Interessen:

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