Jedes Jahr erleiden 1,7 Millionen Menschen in den USA ein Schädel-Hirn-Trauma (TBI), und fast 1,1 % der Amerikaner leben mit einer Behinderung, die auf ein TBI zurückzuführen ist.1 Psychiatrische Störungen erschweren häufig den Genesungsverlauf nach einem TBI und treten in einer Häufigkeit auf, die über der der Allgemeinbevölkerung liegt. Schwere Depressionen sind die häufigste psychiatrische Störung nach einer Schädel-Hirn-Trauma und betreffen schätzungsweise 29,4 % der Patienten allein im ersten Jahr nach der Schädel-Hirn-Trauma.2 Schädel-Hirn-Trauma-assoziierte Depressionen tragen zu einem höheren Suizidrisiko, einer veränderten Exekutivfunktion, einer schlechteren sozialen Wiedereingliederung und schlechteren beruflichen Leistungen sowie einer geringeren Lebensqualität bei.3

Der chronische und rezidivierende Verlauf von Schädel-Hirn-Trauma-assoziierten Depressionen stellt eine Herausforderung für die Behandlung der betroffenen Patienten dar. Zwei Drittel der Patienten, die ein Jahr nach der Verletzung depressiv sind, bleiben es auch im zweiten Jahr, und das Risiko einer Depression bleibt 20 bis 30 Jahre nach der Verletzung erhöht.3 In einer kleinen Studie (N = 21) über die Wirksamkeit von Citalopram zur Verhinderung von Rückfällen bei Patienten mit remittierten Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma erlitt mehr als die Hälfte der Patienten nach durchschnittlich 6 Monaten einen Rückfall.4 Die hohe Prävalenz, die Chronizität und die potenziell irreversiblen Folgen von Depressionen nach einer Schädel-Hirn-Trauma unterstreichen die Bedeutung der Entwicklung von Maßnahmen, die auf diese Störung abzielen.

Frühere Arbeiten auf dem Gebiet der Schädel-Hirn-Trauma-assoziierten Depression haben sich auf Behandlungsstrategien konzentriert. In randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen die Wirksamkeit einer Pharmakotherapie zur Behandlung von Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma untersucht wurde, wurden widersprüchliche Ergebnisse erzielt. Die Ergebnisse einer doppelblinden RCT von Patienten mit Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Transplantation, die 25 mg bis 200 mg Sertralin erhielten, zeigten nach 12 Wochen Behandlung keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Schwere der depressiven Symptome im Vergleich zu Placebo.5 RCTs mit nicht-pharmakologischen Behandlungen haben ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung von Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Transplantation erbracht.6

Im Allgemeinen sind präventive Strategien zur Verringerung der Belastung durch eine Krankheit wirksamer als Behandlungsmaßnahmen. Unsere Gruppe veröffentlichte vorläufige Belege für die Wirksamkeit von Sertralin zur Vorbeugung von Depressionen im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata, aber Präventionsstrategien für Depressionen im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata sind nach wie vor unterentwickelt.7

Definition von Prävention

Kliniker sind wahrscheinlich am besten mit den Konzepten der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention vertraut. Die Primärprävention bezieht sich auf Maßnahmen, die vor dem Ausbruch einer Krankheit schützen, während die Sekundärprävention auf frühzeitige Maßnahmen zur Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit abzielt. Die Tertiärprävention konzentriert sich auf Strategien, die die Morbidität einer Krankheit nach ihrem Ausbruch verringern.

Da die Anwendung dieses Schemas auf die Prävention psychiatrischer Störungen schwierig ist, empfahl das Institute of Medicine Committee on the Prevention of Mental Disorders 1994 ein neues Klassifizierungsschema, das universelle, selektive und indizierte Präventionsstrategien umfasst. Bei der Anwendung dieses Schemas auf Depressionen im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata liegt der Schwerpunkt auf der Vorbeugung einer depressiven Episode, bevor sie beginnt.

Universelle Prävention bezieht sich auf Strategien, die auf die gesamte Bevölkerung abzielen; im Fall von Depressionen im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata wäre ein Beispiel die Durchsetzung von Gesetzen gegen das Fahren unter Alkoholeinfluss, um die Häufigkeit von Schädel-Hirn-Traumata und damit von Depressionen zu verringern. Selektive Maßnahmen richten sich an Hochrisikogruppen. Da bei Patienten mit einer Schädel-Hirn-Trauma ein erhöhtes Risiko für Depressionen besteht, fällt die Durchführung von Maßnahmen bei allen Patienten mit einer Schädel-Hirn-Trauma in diese Kategorie. Schließlich zielt die indizierte Prävention auf Patienten mit frühen Anzeichen einer Störung ab, z. B. auf Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, die frühe Anzeichen einer Stimmungsstörung aufweisen.

Selektive pharmakologische Interventionen haben sich als wirksam erwiesen, um Depressionen bei Patienten mit anderen Erkrankungen, die eine hohe Rate an Stimmungsstörungen aufweisen, zu verhindern. SSRIs haben sich bei der Prävention von Depressionen nach akutem Schlaganfall und bei Patienten mit Hepatitis C, die mit Interferon behandelt werden, als wirksam erwiesen.7,8

Eine Meta-Analyse von 32 randomisierten kontrollierten Studien mit 6214 Teilnehmern verschiedener Altersgruppen und Komorbiditäten ergab einen Rückgang der Häufigkeit schwerer Depressionen bei den Teilnehmern, die präventiven Therapien ausgesetzt waren, um 21 % im Vergleich zu den Kontrollpersonen.9 Leider hinken die Präventionsstrategien für TBI im Vergleich zu anderen Erkrankungen hinterher.

Präventive Maßnahmen für TBI-assoziierte Depressionen

Nur wenige Forscher haben die Wirksamkeit von präventiven Maßnahmen für TBI-assoziierte Depressionen als primäres Ergebnis untersucht. Angesichts der Verträglichkeit von Sertralin bei Patienten mit TBI-assoziierten Depressionen führte unsere Gruppe eine doppelblinde, placebokontrollierte RCT durch, in der die Wirksamkeit von Medikamenten zur selektiven Vorbeugung von TBI-assoziierten Depressionen untersucht wurde.7

Einzigartig an unserer Studie war die Durchführung eines halbstrukturierten Interviews, um Teilnehmer mit aktuellen depressiven, Angst- oder psychotischen Störungen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie aktiv auszuschließen. Außerdem mussten die Teilnehmer mit einer Vorgeschichte von Stimmungsstörungen mindestens ein Jahr lang in Remission gewesen sein. Weitere Ausschlusskriterien waren die Einnahme von Antidepressiva innerhalb von 6 Monaten vor der Verletzung, das Scheitern einer adäquaten Sertralin-Studie in der Vergangenheit oder das Auftreten von unerwünschten Wirkungen von Sertralin, die ein Absetzen des Medikaments erforderlich machten.

Die Teilnehmer wurden nach einem permutierten Block-Randomisierungsschema randomisiert und erhielten entweder Sertralin, das über 10 Tage auf 100 mg täglich titriert wurde, oder ein Placebo für 24 Wochen. Die Teilnehmer wurden bei Studienbeginn, nach 2 Wochen, nach 4 Wochen und danach alle 4 Wochen persönlich untersucht. Ein halbstrukturiertes Interview wurde nach 6, 10, 14, 18 und 22 Wochen telefonisch durchgeführt. Wenn ein Teilnehmer in den vorangegangenen 2 Wochen ein Ankersymptom für eine depressive Störung meldete, wurde er oder sie persönlich mit demselben halbstrukturierten Interview untersucht. Teilnehmer, bei denen erfahrene Psychiater eine Stimmungsstörung feststellten, wurden aus der Studie ausgeschlossen und zur psychiatrischen Routineversorgung überwiesen.

Die endgültige randomisierte Stichprobe bestand aus 94 Teilnehmern, von denen etwa zwei Drittel eine leichte oder mittelschwere Schädel-Hirn-Trauma hatten. Die häufigsten Ursachen für eine Schädel-Hirn-Trauma in unserer Stichprobe waren Stürze (48 %) und Autounfälle (38 %). Die Teilnehmer der Sertralin- (n = 48) und der Placebogruppe (n = 46) waren in Bezug auf Demografie, Schwere der Verletzung, Verletzungsmechanismen, kognitive Funktionen, Behinderungen, Rehabilitationsmaßnahmen und Messungen von Angst, Apathie und PTBS-Symptomen vergleichbar.

Im Verlauf der Studie entwickelte sich bei 3 Teilnehmern (6,3 %) in der Sertralingruppe eine depressive Störung gegenüber 10 Teilnehmern (21,7 %) (Abbildung). Die Intent-to-treat-Analyse ergab, dass das Risiko, eine Depression zu entwickeln, bei den Teilnehmern, die Placebo erhielten, etwa viermal so hoch war wie bei den Teilnehmern, die Sertralin erhielten (HR = 3,6, 95% CI, 1,1-16,2), Likelihood Ratio Test Ï2 (1) = 4,6, P = .031). Die zur Behandlung erforderliche Anzahl (NNT) für einen Nutzen nach 24 Wochen betrug 5,9 (95% CI, 3,1-71,1). Der Behandlungseffekt blieb auch nach Kontrolle des Glasgow Coma Scale Scores, des Alkoholkonsums in der Vorgeschichte und der Stimmungsstörungen in der Vorgeschichte signifikant.

Alle Fälle von Depression wiesen Merkmale einer Major Depression auf. Obwohl gleichzeitig auftretende Angstsymptome häufig waren, erfüllten diese Teilnehmer nicht die Kriterien für eine Angststörung. Nur ein Teilnehmer in der Placebogruppe entwickelte Suizidgedanken. Die Wahrscheinlichkeit von Mundtrockenheit (Odds Ratio, 7,2; 90% CI, 1,9-27,6; P = .01) und Durchfall (Odds Ratio, 2,3; 90% CI, 1,0-5,5; P = .10) war bei den Teilnehmern, die Sertralin erhielten, höher, aber insgesamt wurde Sertralin gut vertragen.

In einer Untergruppenanalyse von Teilnehmern ohne identifizierte Stimmungsstörung (n = 67) wirkte sich Sertralin im Vergleich zu Placebo nicht signifikant auf die Aufmerksamkeit, das Arbeitsgedächtnis, das episodische Gedächtnis, die exekutive Kontrolle, die Hemmung oder die Verarbeitungsgeschwindigkeit aus. Interessanterweise zeigte die Sertralin-Gruppe eine Abnahme der Apathie-Symptome, gemessen mit der Apathy Evaluation Scale, im Vergleich zur Placebo-Gruppe, die eine Zunahme der Apathie-Scores zeigte (F = 4,73; P = .

Unseres Wissens nach untersuchte die einzige andere doppelblinde, placebokontrollierte RCT einer pharmakologischen Intervention zur Vorbeugung von Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma die Wirkung von Sertralin in einer Stichprobe von Patienten mit meist schwerer Schädel-Hirn-Trauma.10 In dieser Studie wurden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip drei Monate lang mit Sertralin 50 mg (n = 49) oder Placebo (n = 50) behandelt und nach 3, 6 und 12 Monaten auf Depressionen untersucht. Nach der Intent-to-treat-Analyse war die kumulative Inzidenz von Depressionen (definiert durch einen Cutoff-Score von 6 auf der 6-Item-Version der Hamilton-Depressionsskala) bei der 3-monatigen Nachbeobachtung unter Sertralin im Vergleich zu Placebo niedriger (Ï2 5,16, P = .024). Dieser Unterschied war jedoch bei der 12-monatigen Nachbeobachtung nicht mehr signifikant (Ï2 3,69; P = .055).

Diese widersprüchlichen Ergebnisse können durch verschiedene methodische Unterschiede erklärt werden. So könnten beispielsweise die Dosis und die Dauer der Sertralin-Behandlung in der letztgenannten Studie unzureichend gewesen sein. Es ist auch plausibel, dass die präventive Wirkung von Sertralin nur während der Einnahme des Antidepressivums eintritt. Im Einklang mit unseren Ergebnissen stand jedoch das Fehlen einer signifikanten Verbesserung bei Messungen der Konzentration, der Verarbeitungsgeschwindigkeit, des Gedächtnisses oder der exekutiven Funktionen in der Sertralin-Gruppe im Vergleich zu Placebo nach 3 Monaten.11

Prospektive, kontrollierte Studien zu nicht-pharmakologischen Interventionen fehlen.12 In einer Studie von Bombardier und Kollegen13 verringerten 7 Telefonanrufe eines wissenschaftlichen Betreuungsmanagers, die sich mit klientenzentrierten, zeitnahen Problemen nach der Entlassung aus der stationären Rehabilitation befassten, die depressiven Symptome im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nach 12 Monaten signifikant. Allerdings wiesen 29 % der Teilnehmer zu Beginn der Studie eine Depression auf.13

Scheenen und Kollegen14 verglichen bei 84 Patienten mit leichter Schädel-Hirn-Trauma und mindestens drei posttraumatischen Beschwerden eine fünfsitzige kognitive Verhaltenstherapie mit einer telefonischen Kontrollgruppe. Die Intervention hatte keine statistisch signifikante Wirkung auf das primäre Ergebnis der Rückkehr an den Arbeitsplatz oder auf den Schweregrad der Depressions- und Angstsymptome nach 6 oder 12 Monaten. Weitere Studien zu nicht-pharmakologischen Interventionen sind gerechtfertigt.

Potenzielle Hindernisse für die Prävention

Der Erfolg einer präventiven Intervention hängt davon ab, wie einfach sie zu handhaben ist und wie gut sie von Patienten und Ärzten akzeptiert wird. Die Akzeptanz pharmakologischer Interventionen kann durch die Sorge vor unerwünschten Wirkungen beeinträchtigt werden. Die Ergebnisse unserer Sertralin-Studie zeigten, dass die Wahrscheinlichkeit von Mundtrockenheit und Durchfall im Vergleich zu Placebo leicht erhöht ist.7 Unseres Wissens wurden jedoch in Behandlungs- und Präventionsstudien mit Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma keine schwerwiegenderen unerwünschten Wirkungen von SSRIs berichtet, einschließlich Hyponatriämie, gastrointestinaler Blutungen, Stürzen, Frakturen, Hypomanie oder Manie. Die Risiken von SSRIs müssen immer noch individuell abgewogen werden.

Es ist unklar, wie komorbide psychiatrische, neurologische und andere medizinische Komplikationen die Sicherheit, Verträglichkeit und Gesamtwirkung von Strategien zur Vorbeugung von Depressionen bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma beeinflussen können. In unserer Sertralin-Studie kamen 16 % der potenziellen Teilnehmer aufgrund von Demenz, zerebrovaskulären Erkrankungen oder einer schweren komplizierenden medizinischen Erkrankung nicht in Frage. Weitere 27 % der Kandidaten wurden wegen einer Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der jüngeren Vergangenheit ausgeschlossen, obwohl Alkohol und prämorbide Substanzen wichtige Risikofaktoren für eine Schädel-Hirn-Trauma und eine Schädel-Hirn-Trauma-assoziierte Depression sind.7 Die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen in diesen und anderen speziellen Schädel-Hirn-Trauma-Populationen ist nach wie vor unbekannt.

Das Vorhandensein prämorbider Stimmungsstörungen und die Einnahme von Antidepressiva können auch die Unterscheidung zwischen Prävention und Behandlung verwischen. In unserer Studie wurden 16 % der Patienten, die für eine Teilnahme in Frage kamen, aufgrund aktueller Stimmungs- oder Angststörungen oder der Einnahme von Antidepressiva innerhalb der letzten 6 Monate vor der Verletzung ausgeschlossen. Allerdings hatten 22 % unserer randomisierten Patienten in der Vorgeschichte eine einzelne depressive Episode, und auch sie profitierten von Sertralin. Da vorbestehende Stimmungs- und Angststörungen Risikofaktoren für die Entwicklung einer unfallbedingten Depression sind, müssen sich künftige Studien mit der Wirkung präventiver Maßnahmen auf den Verlauf chronischer Stimmungsstörungen befassen.

Schließlich lehnt ein Teil der Patienten es möglicherweise ab, eine weitere Medikation zu ihrer bereits belastenden Behandlung hinzuzufügen. In unserer Studie zu Sertralin lehnten 36 % der in Frage kommenden Probanden die Teilnahme ab, weil sie nicht bereit waren, ein weiteres Medikament einzunehmen, oder weil sie glaubten, dass keine Depression auftreten würde.7 Das Potenzial für unerwünschte Wirkungen und belastende Medikamentenschemata verdeutlichen den Bedarf an wirksameren, nicht-pharmakologischen Interventionen, die allerdings geschultes Personal voraussetzen.

Schlussfolgerung

Kann Depression nach einer Schädel-Hirn-Trauma verhindert werden? Unsere Studie über Sertralin zur Vorbeugung von Depressionen nach einer Schädel-Hirn-Trauma deutet darauf hin, dass dies möglich ist. Unsere Ergebnisse müssen jedoch in größeren, repräsentativeren Stichproben von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma wiederholt werden, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses oder anderer SSRIs zu gewährleisten. Die Entwicklung praktikabler, nicht-pharmakologischer Interventionen ist dringend erforderlich. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es keine ausreichenden Beweise, um die Durchführung einer pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Intervention zur Vorbeugung von Depressionen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Trauma zu empfehlen, und die Sicherheit einer prophylaktischen SSRI-Therapie für Hochrisikopatienten muss von Fall zu Fall geprüft werden.

Enthüllungen:

Dr. Jones ist Assistenzprofessor und Dr. Jorge ist Professor und amtierender Direktor der Beth K. und Stuart C. Yudofsky Division of Neuropsychiatry, Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Baylor College of Medicine, Houston, TX.

Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.

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