ZUSAMMENFASSUNG DES VORSITZENDEN: Seit dem Start eines Programms zur Nutzung von Labortests im Jahr 2011 wurden an der Cleveland Clinic mehr als 35.000 doppelte oder unangemessene Testbestellungen eingestellt. Das Team für die Nutzung von Labortests führte fünf Initiativen ein, die nicht darauf abzielen, die Ausgaben zu senken, sondern evidenzbasierte und konsensorientierte Methoden für die Bestellung von Labortests einzuführen. Ein weiterer Vorteil ist, dass unnötige Blutabnahmen vermieden werden, was die Patientenversorgung und -zufriedenheit verbessert.

Es gibt einen neuen Budget-Buster für die Labors der Krankenhäuser und Gesundheitssysteme. Es handelt sich um den anhaltenden und beträchtlichen Anstieg der Ausgaben für teure Referenz- und esoterische Labortests, die verschickt werden müssen.

THE DARK REPORT ist einer der ersten, der über die Bedeutung dieses Trends berichtet. Einige große Krankenhäuser räumen ein, dass die Rückerstattung durch die Krankenkassen nur ein Drittel bis die Hälfte der Kosten abdeckt, die sie an die Referenzlabore gezahlt haben, die die teureren molekularen und genetischen Tests durchführen. (Siehe TDR, 20. April 2015.)

Aus diesem Grund stellen Pathologen fest, dass Krankenhausverwaltungen und medizinisches Personal die Bemühungen ihrer Laborteams um die Umsetzung von Programmen zur Verbesserung der Nutzung klinischer Labortests durch die Ärzte begrüßen.

Wie die meisten Pathologen wissen, kann selbst ein bescheidenes Programm zur Steuerung der Nutzung von Labortests zu erheblichen Kosteneinsparungen führen. Ausgefeiltere und länger laufende Programme sparen nicht nur beträchtliche Summen ein, indem sie unnötige Tests eliminieren, sondern verbessern auch die Kultur der Labortestbestellung, während sie gleichzeitig die Patientenversorgung und -zufriedenheit verbessern.

Diese Erfahrung hat die Cleveland Clinic gemacht. Ihr 2011 eingeführtes Programm zur Nutzung von Labortests ist eines der am längsten laufenden Programme für das Management der Nutzung von Labortests (UM) in den USA. Seit seiner Einführung hat das Programm durch die Einführung von fünf separaten Initiativen zur Kostenkontrolle mehrere Millionen eingespart.

Laut Gary W. Procop, M.D., M.S., dem Medizinischen Direktor, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, hat das Programm seit der Einführung der ersten Initiative im Jahr 2011 mehr als 35.000 doppelte Testbestellungen gestoppt und Einsparungen von fast 2,7 Millionen US-Dollar erzielt.
Im Gegensatz zu UM-Programmen in vielen Laboren zielen diese fünf Initiativen jedoch nicht darauf ab, Kosten zu senken, so Procop. “Unser Leitprinzip ist die beste Praxis. Wir sprechen nie über Kostenkontrolle.”

“Stattdessen sprechen wir darüber, welche evidenzbasierten und konsensgesteuerten Methoden am besten geeignet sind, um die Bestellung von Labortests zu verbessern”, erklärte Procop, der Direktor der Labors für molekulare Mikrobiologie, Virologie, Parasitologie und Mykologie an der Cleveland Clinic und Professor für Pathologie am Cleveland Clinic Lerner College of Medicine ist.

Während eines Webinars, das von Hospitals & Health Networks und dem College of American Pathology im vergangenen Monat veranstaltet wurde, erläuterte er das UM-Labortestprogramm der Cleveland Clinic.

“Sobald wir eine Initiative zur Verbesserung der Versorgung gefunden haben, arbeiten wir mit jedem Bereich der Klinik zusammen, der diese Initiative umsetzen kann”, so Procop. Da die Kostenerstattung sinkt, verringern wir auch die unnötigen Kosten.”

“Und allein durch die Vermeidung unnötiger Blutabnahmen haben wir einen positiven Effekt auf die Patientenversorgung”, fuhr er fort. “Kein Patient wird gerne mitten in der Nacht für einen Nadelstich geweckt, vor allem, wenn er nicht nötig ist. Aus der Sicht des Patienten führt eine Blutabnahme um Mitternacht oder später zu einer geringeren Patientenzufriedenheit.

“Aus der Sicht des Arztes verringern wir, wenn wir unnötige Blutabnahmen vermeiden, die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine iatrogene Anämie entwickelt, die zu einer schlechten Wundheilung und höheren Infektionsraten führen kann.”

Procop’s Enterprise Test Utilization Committee hat seit 2011 fünf Initiativen zum Nutzungsmanagement eingeführt. Diese sind:

1. Hard Stop Initiative
2. Regionale Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Laborbasierte genetische Beratung
5. Benachrichtigung über teure Tests

“Für die Hard Stop Initiative ist unser medizinisches Team das gesamte Testmenü durchgegangen, um zu bestimmen, welche Tests die Kriterien für einen Hard Stop erfüllen”, sagte er. “Es handelt sich dabei um Labortests, die nur einmal am Tag angeordnet werden müssen. Es gibt mehr als 1.200 Tests auf der Hard Stop-Liste für den gleichen Tag. Wenn einer dieser Labortests mehr als einmal pro Tag angeordnet wird, erhält der Anbieter bei den folgenden Malen eine Pop-up-Warnung auf dem Computerbildschirm.

“Die Warnung erklärt, dass der Test an diesem Tag angeordnet wurde und dass – in den meisten Fällen – ein weiterer Test nicht erforderlich ist”, so Procop. Wenn der Arzt jedoch einen weiteren dieser Tests benötigt, muss er den Kundendienst anrufen, um uns den Grund mitzuteilen.”

Einzigartiger Twist bei Laboraufträgen

“Bei der Programmierung dieser Warnfunktion hat das Informatikteam der Warnung Informationen hinzugefügt, die einfach genial sind”, bemerkte er. “Wir wissen, dass diese Ärzte nach Ergebnissen suchen. Daher schlug das IT-Team vor, die früheren Testergebnisse für den Test, den der Arzt anordnen möchte, anzuzeigen. Auf dem Bildschirm werden Datum und Uhrzeit des Tests, der Auftraggeber und die Ergebnisse angezeigt.

“Auf diese Weise verhindern wir nicht nur, dass unnötige Tests durchgeführt werden, sondern wir geben den Ärzten auch die gewünschten Laborergebnisse”, so Procop. “Damit hilft das Informatikteam den Ärzten, ihre Arbeitsabläufe zu verbessern. Das ist eine großartige Ergänzung.

“Seit wir diesen harten Stopp eingeführt haben, verfolgen wir jedes Mal, wenn der Eingriff elektronisch ausgelöst wird”, fuhr er fort. “Wir zeichnen das erste Mal auf und dann jeden weiteren Versuch, einen doppelten Test zu bestellen. Wir können sehen, dass einige Ärzte die Popup-Warnung nicht lesen und weiterhin versuchen, den Test zu bestellen, ohne uns anzurufen.

“Die kumulativen Daten von Januar 2011 bis Dezember 2014 zeigen, dass wir mehr als 23.000 unnötige Doppelbestellungen gestoppt haben”, sagte Procop. “Da wir die Material- und Arbeitskosten für diese Tests kennen, haben wir eine Zahl für die Kostenvermeidung berechnet. In diesem Zeitraum beliefen sich die Einsparungen auf etwas mehr als 361.000 Dollar.

“Diese Maßnahme wird jeden Tag durchgeführt”, fügte er hinzu. “In den letzten drei Jahren ist sie in unserer Kultur verankert worden.

Die zweite Initiative umfasste die Entwicklung einer Partnerschaft mit unseren regionalen Krankenhäusern, um Doppeltests zu reduzieren”, erklärte er. “Alle Ärzte an unserem Hauptcampus sind angestellt. In den regionalen Krankenhäusern gibt es jedoch eine Mischung aus angestellten und niedergelassenen Ärzten. Diese Krankenhäuser stehen also vor anderen Herausforderungen als wir am Hauptcampus.

“In den regionalen Krankenhäusern wird zum Beispiel nicht immer das computergestützte System zur Erfassung von Arztaufträgen verwendet”, so Procop. “CPOE steht zwar zur Verfügung, aber manche Ärzte ziehen es vor, Laborbefehle auf Papier auszufüllen und von einer Krankenschwester eingeben zu lassen. Wir wollten die Krankenschwestern nicht in die Zwickmühle bringen, wenn ein Arzt einen Test anordnet und das Computersystem dessen Durchführung nicht zulässt. Als diese Initiative in den regionalen Krankenhäusern eingeführt wurde, hatten wir auch nicht die Möglichkeit, dem anordnenden Arzt die Möglichkeit zu geben, die Warnung zu umgehen.

“Also haben wir für die regionalen Krankenhäuser ein anderes System entwickelt, das wir Smart Alert nannten”, sagte er. Der Unterschied besteht darin, dass die Ärzte die Warnung am Computerbildschirm umgehen können, ohne das Labor anzurufen, um eine Überbrückung zu beantragen.”

“Deshalb hat diese Maßnahme nur eine Erfolgsquote von 41,7 %, verglichen mit der 93 %igen Erfolgsquote der harten Stopps am Hauptcampus”, erklärte Procop. “Dennoch haben wir im Zeitraum von März 2013 bis Dezember 2014 mit dieser Maßnahme 11.000 Doppeltests und damit Einsparungen von über 90.000 US-Dollar verhindert.”

Teure Molekulartests

“Die dritte Initiative zielt darauf ab, die Bestellung teurer Molekulartests zu verbessern”, sagte er. “Fast jedes Krankenhaus und jedes Gesundheitssystem verliert heute Kosten, weil es teure molekulare Tests verschickt. Für diese Initiative haben wir uns angeschaut, wie andere Abteilungen mit kostenintensiven Bestellungen umgehen.

“In der Krebsbehandlung können nur Onkologen bestimmte Chemotherapie-Medikamente bestellen und andere Ärzte sind von der Bestellung dieser Medikamente ausgeschlossen”, so Procop. “In ähnlicher Weise können Spezialisten für Infektionskrankheiten bestimmte Antibiotika für bestimmte Patienten anordnen, andere Ärzte jedoch nicht. Wir haben uns dafür ausgesprochen, dass auch bestimmte komplexe und teure Tests nur von Ärzten durchgeführt werden dürfen, die für die Auswertung und Verwendung der Ergebnisse solcher Tests qualifiziert sind. Deshalb nennen wir es die Initiative zur eingeschränkten Nutzung.

An der Cleveland Clinic dürfen nur ausgewiesene Ärzte bestimmte klinische Labortests bestellen

WÄHREND KLINISCHE LABORATORIEN Testnutzungsmethoden entwickeln, besteht eines ihrer Ziele darin, die Bestellung doppelter, falscher und teurer Tests einzuschränken und dabei weiterhin mit allen bestellenden Ärzten zusammenzuarbeiten.

Die Leiter der klinischen Labors wollen sicherlich nicht die behandelnden Ärzte verärgern und sind nicht daran interessiert, bei jedem Test über die klinische Angemessenheit zu streiten. Stattdessen würden diese Pathologen es vorziehen, die Kultur der Testbestellung zu verbessern.

Gary W. Procop, M.D., MS, Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services an der Cleveland Clinic, sagte, dass das Programm für das Management der Nutzung von Labortests (UM) an der Cleveland Clinic die Patientenversorgung verbessern soll. “Es geht darum, eine gemeinsame Basis zum Wohle des Patienten zu finden”, sagte er.

“Als wir dieses Programm starteten, wollten wir nicht einige Ärzte ausschließen und andere einschließen”, sagte er. “

“Wir sind also davon ausgegangen, dass einige Ärzte, die diese Tests häufig in ihrer Praxis anordnen, auch wissen, wie sie sie einsetzen können”, so Procop. “

“Wenn ein Arzt einen komplexen und teuren Labortest extrem selten oder nur aus Interesse anordnet, dann sollte er diesen Test wahrscheinlich nicht bestellen”, erklärte er. “Aber es gibt andere Möglichkeiten, wie diese Ärzte Tests anordnen können. Sie können einen Genetiker konsultieren oder sich von der vorgesehenen Nutzergruppe beraten lassen. Für diese Tests müssten sie die Bestellung rechtfertigen.”

Deemed-User-Gruppe

“Als wir uns ansahen, wer die kostenintensiven Tests anordnete, waren es oft die medizinische Genetik, die Neurologie oder die pädiatrische Neurologie”, kommentierte er. Sie bestellten diese Tests häufig, und so war es naheliegend, sie in die Gruppe der “deemed-users” aufzunehmen.”

Was kommt als nächstes für das Nutzungsmanagement an der Cleveland Clinic? “Wir haben erwogen, weitere Beschränkungen einzuführen, aber weitere Beschränkungen führen zu weiteren Herausforderungen”, so Procop. “Außerdem wollen wir die Entscheidungen der Ärzte nicht im Detail beeinflussen. Das ist nicht die Aufgabe unserer Pathologen, da die anordnenden Ärzte innerhalb eines vernünftigen Rahmens eine gewisse Autonomie haben sollten. Schließlich ist es ihr Patient. Und vergessen Sie nicht, unser Ziel ist ein Nutzungsmanagementprogramm, von dem alle Seiten profitieren.

“Deshalb liegt unser Schwerpunkt auf der Patientenversorgung und nicht auf der Kostenkontrolle”, so Procop abschließend. “Wenn wir zusammenarbeiten, um jedem Patienten die beste Versorgung zukommen zu lassen, dann werden wir immer eine gemeinsame Basis mit den Ärzten finden, wie klinische Labortests am sinnvollsten eingesetzt werden können.”

“Die Labortests, auf die diese dritte Initiative abzielt, sind so teuer und kompliziert, dass einige Ärzte mit der Anwendung dieser Tests nicht gut vertraut sind”, erklärte er. “Sie könnten einem Patienten den falschen Test geben oder die Ergebnisse missverstehen oder beides.

Komplexe, teure Tests

“Um diese Tests nur denjenigen Ärzten zugänglich zu machen, die Erfahrung mit der Anordnung dieser Tests und der Erläuterung der Ergebnisse haben, haben wir eine Liste von Personen erstellt, die als Anwender in Frage kommen”, erklärte er. Das sind vor allem medizinische Genetiker und einige Fachärzte.”
“Wenn ein Arzt nicht zu den “deemed users” gehört, müssen wir einen medizinischen Genetiker oder einen anderen “deemed user” hinzuziehen”, so Procop. “

Verbesserte Testbestellung

“Wir haben dieses Programm im November 2011 gestartet und bis Dezember 2014 haben wir 349 Tests gestoppt und 784.127 Dollar gespart”, erklärte er. “Es wurden nicht nur weniger Tests bestellt, sondern oft empfahlen die Genetiker einen anderen Test.”

In der Mai-Ausgabe des Journal of Molecular Diagnostics veröffentlichten Jacquelyn D. Riley, Procop, und Kollegen einen Artikel über diese Initiative, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance.” (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Unsere Daten zeigen, dass etwa die Hälfte (48 %) der Tests abgebrochen wird, wenn ein Arzt, der nicht in der Lage ist, einen Test im ambulanten Bereich zu bestellen”, so Procop. “

“Wenn es eine Überweisung an einen klinischen Genetiker gibt, werden 31 % der Aufträge ausgeführt”, sagte er. “Wir haben etwa 13 % der Tests mit eingeschränktem Verwendungszweck, die von einem vorgesehenen Benutzer nachbestellt werden. Und nur 8 % werden von einem nicht zugelassenen Anwender nachbestellt. Bei stationären Aufträgen werden 75 % der Aufträge storniert und der Rest wird an einen klinischen Genetiker überwiesen.”

Geeignete Subspezialisten

“Wichtig ist, dass wir die Patienten an die geeigneten Subspezialisten weiterleiten”, betonte Procop. “Die Patienten, die eine genetische Beratung benötigen, erhalten diese jetzt, und das führt zu einer besseren Patientenversorgung.

“Für unsere vierte Maßnahme haben wir einen genetischen Berater im Labor eingestellt”, sagte Procop. “Jeden Tag geht diese Person die Versandliste durch und ruft den bestellenden Arzt an, wenn es ein Problem mit dem bestellten Test gibt. Die genetische Beraterin muss über
große Kommunikationsfähigkeiten und eine gute emotionale Intelligenz verfügen.

“Sie überprüft die Patientengeschichte, den anfordernden Arzt und den bestellten Test”, fuhr er fort. “Wenn alles in Ordnung ist, wird der Auftrag sofort ausgeführt. Und wenn sie eine Frage hat, ruft sie den bestellenden Arzt an. Seit September
2011 hat diese Beraterin 452 Eingriffe vorgenommen und Einsparungen von mehr als 1 Million Dollar erzielt.
“Derzeit erwägen wir die Erweiterung der genetischen Beratungsgruppe”, so Procop. “Die Beschäftigung eines Genetikberaters im Labor spart dem Krankenhaus nicht nur Geld, sondern vor allem kann diese Person weniger erfahrenen Ärzten helfen, den richtigen Gentest zu finden.”

Genetisches Beratungsprogramm

Die Investition in diese Stelle macht sich tatsächlich schnell bezahlt. “Es hat sich gezeigt, dass die Genetikberaterin ihr Gehalt in den ersten zwei Monaten ihrer Tätigkeit verdient hat”, fügte er hinzu. Dies ist ein gutes Argument gegenüber der Krankenhausverwaltung, wenn Ihr Labor ein ähnliches genetisches Beratungsprogramm einführen möchte.”

“Seit September 2011 zeigen die von uns gesammelten Daten, dass von 152 Testbestellungen 88 (58 %) nach einem Gespräch mit der genetischen Beraterin storniert wurden, 37 Bestellungen (24 %) wurden geändert und 27 (18 %) wurden weitergeleitet”, erinnert sich Procop. “Bei den 24 % der Tests, die geändert wurden, half sie dem bestellenden Arzt, einen geeigneteren Test zu finden. Auf diese Weise tragen wir zu einem teambasierten Betreuungsansatz bei, der die Zukunft der Medizin darstellt.

“Als wir auf das Jahr 2007 zurückblickten, sahen wir, dass das Volumen der Gentests bis 2011 weitgehend stagnierte und die Kosten stetig stiegen”, bemerkte Procop.

“Nach der Einführung des genetischen Beraters im Jahr 2011 gingen sowohl die Kosten als auch das Volumen stark zurück.

“Ein Grund für den Rückgang der Kosten und des Volumens ist, dass die Ärzte nicht mehr den falschen Test bestellen”, sagte er. “Das bedeutet, dass wir nicht doppelt zahlen, weil das Labor für den ersten Test zahlen würde und dann – wenn dieser falsch war – unser Labor den richtigen Test bestellen und auch dafür zahlen müsste.

Auswirkung der eingeschränkten Nutzung und der Genetischen Berater/MGP Triage Interventionen

Chart mit freundlicher Genehmigung von Gary Procop, M.D. M.S., an der Cleveland ClinicDie Umsetzung der dritten Initiative im Rahmen des Programms zur Verwaltung der Nutzung von Labortests an der Cleveland Clinic bestand darin, die Patientenversorgung durch eine bessere Zusammenarbeit bei der Bestellung teurer molekularer und genetischer Tests zu verbessern.

Ärzte, die mit diesen teuren Tests vertraut sind, wurden auf eine “deemed user”-Liste gesetzt und konnten diese Tests nach Bedarf bestellen. Ärzte, die nicht zu den “deemed users” gehören, müssen einen medizinischen Genetiker konsultieren, was durch eine elektronische Mitteilung zum Zeitpunkt der Testbestellung ausgelöst wird. Das Labor verfügt über einen eigenen genetischen Berater. Wie aus der obigen Grafik hervorgeht, sind nach der Einführung der elektronischen Beschränkungen für Labortestbestellungen und der vorgeschriebenen Überprüfung durch einen genetischen Berater im Jahr 2011 sowohl das Volumen der teuren molekularen Tests als auch die Kosten für diese Tests erheblich gesunken.

Schnellere Patientendiagnose

“In einer solchen Situation zahlt das Labor doppelt, und es geht viel Zeit verloren, bevor der Patient die richtige Diagnose erhält”, erklärte Procop. “Mit dieser Maßnahme helfen wir den Ärzten, den richtigen Test zu bestellen, und – wenn es nicht der richtige Test bei der ersten Bestellung ist – helfen wir ihnen, den richtigen Test für ihre Patienten zu finden.

“Unsere fünfte und letzte Maßnahme ist unsere Initiative zur Benachrichtigung über teure Tests”, so Procop. “Dieses Programm ist für Tests gedacht, die einen bestimmten finanziellen Schwellenwert überschreiten. Diese Maßnahme ist zweifellos dringend erforderlich. Für jeden dieser Tests zeigt das CPOE-System eine Warnung an, die besagt: ‘Bitte überlegen Sie sorgfältig, ob dieser Test unbedingt notwendig ist.’

“Die Warnung erklärt auch, dass der Test die Cleveland Clinic mehr als 1.000 Dollar (oder 2.000 Dollar, 3.000 Dollar usw.) kostet und die Versicherung des Patienten ihn möglicherweise nicht übernimmt”, fuhr er fort. “Wenn die Versicherung den Test nicht abdeckt, kann er dem Patienten direkt in Rechnung gestellt werden. Bei diesen Tests kann der anordnende Arzt entscheiden, ob er sie durchführt oder nicht. Seit wir diese Initiative im April 2013 eingeführt haben, haben wir 165 Tests gestoppt und 262.221 US-Dollar eingespart.