Missverständnisse über die Entwöhnung

Es gibt viele Missverständnisse. Erstens kontrahiert das Zwerchfell während der Beatmung immer noch und wird nicht unbedingt zu schwach (obwohl Schockzustände, niedriges Herzzeitvolumen, Hypophosphatämie und andere zu einer Schwäche führen können). Zweitens sind die Schwierigkeiten bei der Entwöhnung nicht direkt proportional zur Dauer der Beatmung. Drittens hilft die Ernährung möglicherweise nicht bei der Entwöhnung, und viertens wird durch die Entfernung des Endotrachealtubus die Atemarbeit möglicherweise nicht wirklich verringert.

Entwöhnungsparameter: Ansatz der Organsysteme

Wohnparameter müssen eine adäquate Oxygenierung bei FiO2 von 0.4, 5 cm H2O PEEP oder weniger. Außerdem sollten sie wach und in der Lage sein, ihre Atemwege zu schützen (d. h. intakter Hustenreflex). Sobald diese Kriterien erfüllt sind, sind die folgenden Parameter nützlich:

Gewöhnungsparameter: Bettseitige Parameter

Parameter	Normaler Erwachsenenbereich	Entwöhnungsschwelle	Nutzen
Rate/Tidalvolumen	< 50/min/L	<105/min/L	Hoch (+/-)
Max Inspirationsdruck	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Hoch (- nur)
PaO2/FiO2	> 400	200	unbekannt
Tidalvolumen	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	unbekannt
Atemfrequenz	14 – 18	< 40	unbekannt
Vitalkapazität	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	unbekannt
Minutenbeatmung	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Sehr schlecht (~ 50%)

Frequenz-.Volumen-Verhältnis

Frequenz-Volumen-Verhältnis: hat sowohl einen positiven als auch einen negativen prädiktiven Wert. Einige Ärzte verwenden einen Grenzwert von 80/min/L.

Maximaler Inspirationsdruck

Maximaler Inspirationsdruck: Kein Patient mit einem Pimax < 20 cm H2O kann erfolgreich von der Beatmung befreit werden. Ein guter Pimax (> 20) ist keine Garantie für eine erfolgreiche Entwöhnung, aber ein schlechter Pimax schließt sie aus.

Leak-Test

Leak-Test: umstritten. Ein Pleak < 12 mm Hg deutet auf einen offenen Atemweg hin.

Entwöhnungsmethoden

T-Stück-Entwöhnung

Die T-Stück-Entwöhnung bezieht sich auf Beatmungsphasen, die mit Spontanatmung unterbrochen werden. Marino empfiehlt, das Beatmungsgerät so lange wie möglich abzuschalten, dann nur so lange wie nötig, bis sich der Patient wohlfühlt, und es dann erneut zu versuchen. Da die meisten dieser Versuche durchgeführt werden, während der Patient noch beatmet wird, ist eine minimale Druckunterstützung erforderlich, um den Widerstand zu überwinden. R kann berechnet werden als Qpeak: inspiratorisch geteilt durch Widerstand (Ppeak – Pplateau/Qinspiratorisch).

Druckunterstützte Entwöhnung

Bei der druckunterstützten Entwöhnung wird der Patient auf minimale Einstellungen eingestellt (um den Widerstand zu überwinden). Allerdings ist die Atemarbeit bei PSV und ohne Unterstützung geringer als bei einer einstündigen Extubation, daher empfiehlt Marino, keine Minimaleinstellungen zu verwenden und den Patienten einfach durch den Schlauch atmen zu lassen.
80 % der Patienten, die 30 bis 120 Minuten mit Spontanatmung durchhalten, sind in der Lage, sich vom Beatmungsgerät zu lösen.

Protokollgesteuerte Entwöhnung

Es gibt 5 große Studien, die darauf hindeuten, dass die protokollgesteuerte Entwöhnung der ärztlich geleiteten Entwöhnung überlegen ist, und eine, die keinen Unterschied feststellt.

Patienten	n	Studientyp	Ergebnis	Referenz
MICU und CCU	300	Randomisierte, kontrollierte Studie	Die Dauer der MV ging von 6 auf 1.5 Tage (p = 0,003). Die Komplikationen (Autoextubation, Reintubation, Tracheostomie, > 21 Tage MV) gingen um 50 % zurück (p = 0,001). Die Tage auf der Intensivstation waren ähnlich	NEJM 335: 1864, 1996
MICU und SICU	357	Randomisierte, kontrollierte Studie	Die Dauer der MV ging von 44 auf 35 Stunden zurück (p = 0,039). Die Sterblichkeitsraten waren ähnlich	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU und SICU	385	Randomisierte, kontrollierte Studie	Die Dauer der MV verringerte sich von 124 Stunden auf 68 Stunden (p = 0,0001). Die VAP ging tendenziell von 7,1 % auf 3,0 % zurück (p = 0,061). Mortalitäts- und Ausfallraten waren ähnlich	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Signifikant reduzierte sich die Dauer der MV, die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation tendierte nach unten (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 Stunden	104	Retrospektive Kohorte	Dauer der MV (22,5 auf 16,6 Tage, p = 0,02) und Länge der Intensivstation (27,6 auf 21,6, p = 0,02) verringerte sich. VAP, Abbruchraten und Sterblichkeit auf der Intensivstation waren gleich	Crit Care 9: R83, 2005 (Studien, die darauf hindeuten, dass Protokolle keinen Unterschied machen)

Komplizierende Faktoren während der Entwöhnung

Dyspnoe ist während der Entwöhnung häufig und kann zu Auto-PEEP führen. Eine angemessene Sedierung ist daher unerlässlich. Morphin wirkt am besten, obwohl Haloperidol bei Patienten mit CO2-Retention eingesetzt werden sollte. Manchmal kann die Umstellung auf Unterdruckbeatmung zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens führen. In diesem Fall sollte der CO-Wert nach Möglichkeit überwacht werden (und gegebenenfalls Dobutamin verabreicht werden). Eine Überfütterung kann zu einer übermäßigen CO2-Produktion führen, daher sollte der Bedarf mit Hilfe der indirekten Kalorimetrie (anstelle von mathematischen Formeln) ermittelt und die Ernährung entsprechend angepasst werden. Auch die Magnesium- und Phosphorwerte sollten überprüft und bei Bedarf aufgefüllt werden.
Die Sedierung erhöht die Atemarbeit, und obwohl es wichtig ist, den Atemantrieb aufrechtzuerhalten, kann die Sedierung bei angemessener Anwendung die Entwöhnung ermöglichen. Haldol, das keine Auswirkungen auf die Atmung hat, kann in dieser Hinsicht nützlich sein.
Das abdominale Kompartmentsyndrom kann zu Atemstörungen führen und lässt sich am einfachsten durch die Messung des Blasendrucks testen (alles > 25 mm Hg sollte besorgniserregend sein, wobei > 35 mm Hg einen Notfall darstellen).

Die schwierige Entwöhnung

Schnellatmung

Schnellatmung: ein häufiges Problem – wenn TV niedrig ist oder TV und pCO2 normal sind, muss der Patient beatmet werden. Ist das TV jedoch erhöht oder der RR-Wert hoch und der pCO2-Wert niedrig, hyperventiliert der Patient einfach und braucht nur eine Sedierung.

Schwaches Zwerchfell

Schwaches Zwerchfell: Wenn das Zwerchfell schwach ist, sorgen akzessorische Muskeln für einen Unterdruck, der das Zwerchfell nach innen zieht und paradoxe Bauchbewegungen erzeugt. Paradoxe Bauchbewegungen sollten zur Wiederaufnahme der mechanischen Beatmung führen. Beachten Sie, dass sich das Zwerchfell während der PPV immer noch zusammenzieht und nicht notwendigerweise schwach ist.

Atemmuskelschwäche

Atemmuskelschwäche: Die Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie ist eine wenig erforschte Folge von Sepsis und/oder MOF . Magnesium- und Phosphormangel können ähnliche Beeinträchtigungen der Kraft verursachen

Hyperkapnie

Hyperkapnie: ist ein bedrohliches Zeichen und sollte immer zur Wiederaufnahme der mechanischen Beatmung führen.

Hypoxämie

Hypoxämie: kann durch ein vermindertes Herzzeitvolumen verursacht werden, sollte aber ebenfalls behandelt werden (siehe “akutes Lungenversagen”).

Herzzeitvolumen

Herzzeitvolumen: sinkt manchmal, wenn die PPV eingestellt wird. Überwachen Sie mit SaO2 – SvO2 oder PaCO2 – PETCO2 (beide steigen an, wenn der CO-Wert sinkt). Eine zusätzliche CPAP-Behandlung kann bei diesen Patienten helfen und hat sich bei Patienten mit akutem kardiogenem Lungenödem

Überernährung

Überernährung bewährt: Messung des täglichen Energiebedarfs durch indirekte Kalorimetrie

Respiratorisches Versagen bei Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen

Tracheale Dekanülierung

Tracheale Dekanülierung
Den Endotrachealtubus NICHT herausnehmen, bevor der Patient wach ist und Sekrete ablassen kann. Entwöhnung und Dekanülierung sind nicht gleichbedeutend. Die Dekanülierung eines Trachealtubus führt zu einer erhöhten Atemarbeit, da das Kehlkopfödem zu einer weiteren Verringerung der Querschnittsfläche führt. Schwerfällige oder stridoröse Atmung sind Anzeichen für eine erhöhte Atemarbeit und sollten während der Inspiration zu hören sein – Stridor ist in der Regel eine Indikation für eine sofortige Reintubation, obwohl er bei Patienten, die sich nicht in Extremis befinden, zunächst mit Epinephrin (bei Kindern bewährt, bei Erwachsenen nicht bewährt) oder Heliox behandelt werden kann. Die Daten zu Steroiden sind bei Erwachsenen nicht eindeutig
Tracheostomiekanülen sollten in zwei Schritten entfernt werden: 1) den Tubus mit Manschette durch einen ungemanschten, gefensterten Tubus ersetzen, der, wenn er gestopft ist, dem Patienten eine normale Atmung ermöglicht, d. h. auf ein Larynxödem getestet wird, und 2) nach 24 Stunden normaler Atmung durch den gefensterten Tubus diesen ziehen. Tracheostomiekanülen können ebenso wie Endotrachealtuben zu Kehlkopfschäden führen, so dass beide Schritte notwendig sind.

Neurochirurgische Überlegungen zur Entwöhnung

ERFOLGREICHE EXTUBATION FÜR NEUROLOGISCHE UND RESPIRATORISCHE PREDIKATOREN

Parameter	OR	95% CI	p Wert
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
P/F Verhältnis	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
GCS Score	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
P/F-Verhältnis, GCS-Score, f/VT-Verhältnis	5,1	3,1-8,4	0.001
P/F-Verhältnis, GCS-Wert	4,8	2,9-8	0,001
f/VT-Verhältnis, GCS-Wert	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = Konfidenzintervall; f = Atemfrequenz; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = Odds Ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = Tidalvolumen

Dessen ungeachtet scheint es, dass die Prädiktoren für die Entwöhnung bei Patienten auf der Intensivstation im Allgemeinen zwar eine gewisse prognostische Bedeutung haben, aber nicht genau genug sind, um ihre Verwendung angesichts der ausgezeichneten Daten für Studien zur täglichen Spontanatmung zu rechtfertigen:
Eine randomisierte, verblindete, multizentrische kontrollierte Studie mit 304 Intensivpatienten, die täglich auf Sauerstoffversorgung, Husten und Sekretion, adäquaten mentalen Status und hämodynamische Stabilität untersucht wurden. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt; in einer Gruppe wurde ƒ/VT gemessen, aber nicht verwendet (n = 151), in der anderen Gruppe wurde ƒ/VT gemessen und verwendet (Schwellenwert von 105 Atemzügen/min/L, n = 153). Die mediane Dauer der Entwöhnungszeit war in der Gruppe, in der der Entwöhnungsprädiktor nicht verwendet wurde, signifikant kürzer (2,0 vs. 3,0 Tage, p = .04). Es gab keinen Unterschied in Bezug auf das Versagen der Extubation, die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus, die Tracheostomie oder die ungeplante Extubation