Kommentar
Chronische Übelkeit und Erbrechen sind für Diabetiker besonders belastend. Die Symptome sind nicht nur belastend und unangenehm, sondern beeinträchtigen auch das tägliche Funktionieren und fördern die Verschlechterung der Stoffwechseleinstellung. Erbrechen ist eine Ursache für hohe Krankenhauskosten und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch Diabetiker.
Hat A.M. eine Gastroparese?
Gastroparese ist definiert durch das Vorhandensein einer verzögerten Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion. Die Anomalie kann durch zurückbehaltene Nahrung in bildgebenden Untersuchungen oder in der Endoskopie nach nächtlichem Fasten oder, genauer gesagt, durch eine verzögerte Ausscheidung von Radionuklid in einer quantitativen Magenentleerungsstudie nachgewiesen werden, wie es in diesem Fall der Fall war. Eine Obstruktion in der antropylorischen Region, im Zwölffingerdarm oder im proximalen Dünndarm (z. B. durch ein Magengeschwür oder einen Tumor) muss als Ursache für die verzögerte Entleerung ausgeschlossen werden. Dies geschieht in der Regel durch eine Endoskopie, wie sie bei A. M. durchgeführt wurde, der tatsächlich an einer Gastroparese leidet.
Leider werden die Symptome des oberen Magen-Darm-Trakts, insbesondere Übelkeit und Erbrechen, allzu häufig der Gastroparese zugeschrieben, die dann im Mittelpunkt der Therapie steht. Gastroparese tritt sowohl bei Diabetikern als auch bei Nichtdiabetikern auf und hat viele Ursachen. Die verzögerte Magenentleerung scheint, wie auch die verlangsamte Passage in anderen Darmorganen, eine der gastrointestinalen Folgeerscheinungen des Diabetes zu sein, aber aufgrund der vielen anderen Ursachen ist der Zusammenhang zwischen der Gastroparese und den Markern des fortschreitenden Diabetes (einschließlich der Neuropathie) bei symptomatischen Patienten nur bescheiden. Bis zu 40 % der nicht-diabetischen Patienten mit funktioneller Übelkeit und Erbrechen und keiner definierbaren pathologischen Erklärung für die Symptome haben auch eine verzögerte Magenentleerung. Daher sollte die Gastroparese als unspezifischer Befund bei Diabetes betrachtet werden, der möglicherweise nichts mit der Stoffwechselstörung zu tun hat.
Die Beziehung zwischen den Symptomen und der verzögerten Magenentleerung ist in den meisten Fällen noch prekärer. Die Gastroparese ist bei Diabetikern in der Regel asymptomatisch. Die schlechte Korrelation zwischen dem Ausmaß der Symptome und dem Grad der Entleerungsverzögerung ist bekannt, wurde aber selbst von der gastroenterologischen Fachwelt nur zögerlich anerkannt. Die Ergebnisse von Behandlungsstudien haben diese Trennung weiter unterstützt.
Die regelmäßige Therapie mit Metoclopramid (Reglan) kann die anhaltende Übelkeit und das Erbrechen bei Diabetikern verbessern, aber viele Kliniker sind sich nicht bewusst, dass die Auswirkungen auf die Magenentleerung oft schon nach zwei Monaten kontinuierlicher Einnahme unbedeutend sind. Auch die positiven Auswirkungen von Domperidon (Motilium), einem weiteren Dopaminantagonisten und Prokinetikum, das in den USA nicht zugelassen ist, auf das Erbrechen können nicht auf eine Verbesserung der Magenentleerung zurückgeführt werden. Beide Wirkstoffe haben zentrale antiemetische Wirkungen, die ihren anhaltenden Nutzen in der klinischen Praxis zu erklären scheinen.
Bei den meisten Diabetikern, die sich mit Erbrechen vorstellen, geht keine Veränderung der Magenentleerung mit einer spontanen Symptomremission einher. Daher sollte der Befund einer Gastroparese nicht die Suche nach alternativen Ursachen für Übelkeit und Erbrechen einschränken, noch sollte er notwendigerweise dem Diabetes zugeschrieben werden oder die Interventionen auf Ansätze beschränken, die die Magenentleerung beschleunigen.
Wäre eine detailliertere neuropsychiatrische Untersuchung hilfreich?
Die Feststellung von Hinweisen auf eine periphere oder autonome Neuropathie könnte die diabetische Ätiologie der Verzögerung untermauern, würde aber nur wenig anderen direkten klinischen Nutzen bringen. Andere neurologische Symptome und Befunde sind in der Regel bei Patienten mit Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) vorhanden, die zu Erbrechen führen (z. B. bösartige Erkrankungen, Infarkte, Infektionen). Psychiatrische Symptome wie Angst oder Depression kommen bei Patienten mit funktioneller Übelkeit und Erbrechen häufig vor, spielen aber bei der Entstehung oder Aufrechterhaltung dieser Symptome die gleiche nebulöse Rolle wie bei anderen funktionellen gastrointestinalen Syndromen.
Allerdings kann die Beendigung einer aktiven psychiatrischen Erkrankung erforderlich sein, um die Symptome auf ein akzeptables Niveau zu reduzieren. Bei der Querschnittsauswertung von Diabetikern mit gastrointestinalen Symptomen (einschließlich Übelkeit und Erbrechen) sagen psychiatrische Symptome sowohl das Vorhandensein als auch den Schweregrad somatischer Symptome voraus – im Gegensatz zu dem geringen Vorhersagewert der Gastroparese. Folglich kann eine zumindest oberflächliche psychiatrische Beurteilung wichtige Auswirkungen auf die Behandlung haben.
Welche zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten können erprobt werden?
Die Konzentration auf die verzögerte Magenentleerung hat dazu geführt, dass viele Diabetiker mit chronischer Übelkeit und Erbrechen nicht ausreichend behandelt werden. “Prokinetische Mittel werden in der Regel zuerst angeboten und können für einige Patienten von Vorteil sein. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass sich der Nutzen auf prokinetische Wirkungen beschränkt. Wie bereits erwähnt, haben Metoclopramid und Domperidon eine ausgeprägte zentrale antiemetische Wirkung, die lange anhält. Cisaprid (Propulsid), das in den Vereinigten Staaten nur noch in sehr begrenztem Umfang erhältlich ist, wurde wegen seiner prokinetischen Eigenschaften beworben und hat eine dauerhaftere Wirkung auf die Magenentleerung als andere Substanzen. Dieser 5HT4-Agonist beeinflusst jedoch auch den viszeralen sensorischen Input in das ZNS positiv und hat sich möglicherweise über diesen Mechanismus bei nicht diabetischen Patienten mit funktionellen Symptomen (mit oder ohne Gastroparese) als wirksam erwiesen. Erythromycin wirkt in erster Linie prokinetisch, seine positiven Auswirkungen bei Diabetes sind jedoch begrenzt.
Wenn die Versuche zur Behandlung mit Prokinetika erschöpft sind, stehen Kliniker oft ratlos vor alternativen Therapien. Auf der Grundlage der verfügbaren Informationen, insbesondere der schwachen Assoziation von Gastroparese mit Symptomen, ziehen wir es vor, diabetische Patienten auf die gleiche Weise zu behandeln wie nicht-diabetische Patienten mit chronischen funktionellen gastrointestinalen Beschwerden. Bei einigen Patienten können Anticholinergika/Antispasmodika, so widersprüchlich dies auch erscheinen mag, von Nutzen sein. Andere herkömmliche Antiemetika (z. B. Prochlorperazin, Promethazin) können nützlich sein, sind aber wegen ihrer Nebenwirkungen für die chronische, tägliche Anwendung weniger attraktiv.
Antidepressiva, insbesondere die trizyklischen Antidepressiva in niedriger Tagesdosis, können besonders hilfreich sein. Von diesen Medikamenten profitieren mehr als 80 % der nicht diabetischen Patienten mit chronischem Erbrechen, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt haben, wobei der Nutzen nicht auffällig mit der Wirkung von Psychopharmaka zusammenhängt. Vorläufige Daten belegen eine ähnliche Wirksamkeit bei der offenen Anwendung von trizyklischen Antidepressiva bei Diabetikern. A.M. wurde mit Nortriptylin (Pamelor), 50 mg/Tag vor dem Schlafengehen, behandelt und erhielt eine prompte und anhaltende Reaktion.
Moderne Antidepressiva, einschließlich SSRIs, wirken möglicherweise über einen anderen Mechanismus und sind für diese Indikation weniger untersucht worden. Wir behalten sie Patienten mit aktiven Angst- und/oder Depressionssymptomen vor, die das Ansprechen auf die Behandlung beeinträchtigen können.
Psychotherapie und verhaltenstherapeutische Maßnahmen können in refraktären Fällen ebenfalls eine Rolle spielen. Implantierte elektrische Magenstimulatoren, die ursprünglich als potenzielle prokinetische Geräte untersucht wurden, werden jetzt aktiv bei Diabetikern und Nichtdiabetikern mit chronischer Übelkeit und Erbrechen auf ihre positiven Auswirkungen auf die viszerale afferente (sensorische) Modulation und nicht auf die Magenentleerung untersucht.