Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; und Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

Chief Complaint

Neue blinkende Lichter und schwebende “Punkte”.

Geschichte der gegenwärtigen Erkrankung

Eine 60-jährige Frau stellte sich in der Augenklinik mit blinkenden Lichtern und neuen Floatern im linken Auge seit vier Tagen vor. Die Floater wurden als “groß und fadenförmig” beschrieben, und die blinkenden Lichter traten in der temporalen Peripherie auf, “wie ein Kamerablitz, der wiederholt aufleuchtet”. Die Lichtblitze waren auch in einer schwach beleuchteten Umgebung schlimmer. Sie verneinte jegliche “Schatten” oder “Vorhänge” in ihrem peripheren Sehen. Sie verneinte, in letzter Zeit ein Kopftrauma erlitten zu haben oder gestürzt zu sein. In ihrer persönlichen oder familiären Vorgeschichte waren keine Netzhautrisse oder Netzhautablösungen bekannt, und sie hatte keine Beschwerden am rechten Auge. Bei der Vorstellung hatte sie keine weiteren Beschwerden.

Augenanamnese

• Verdacht auf ein Glaukom aufgrund einer leichten Sehnervenverschorfung
• Myopie, kürzliche manifeste Refraktion = -3,75 OD, -2,75 OS
• Keine früheren Augenoperationen

Augentropfen: Keine

Medizinische Vorgeschichte: Unauffällig

Medikamente: Keine

Allergien: Keine bekannten Medikamentenallergien

Familienanamnese: Keine bekannten Augenerkrankungen

Augenuntersuchung

Sehschärfe (Snellen) in der Ferne mit Korrektur:

• Rechtes Auge (OD): 20/25, keine Verbesserung mit Pinhole
• Linkes Auge (OS): 20/20, keine Verbesserung mit Pinhole

Augenbeweglichkeit: Beide Augen voll (OU)

Augeninnendruck (IOD), über Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupillen: In beiden Augen gleich reaktiv, von 4 mm im Dunkeln bis 2 mm im Hellen. Kein relativer afferenter Pupillendefekt in beiden Augen.

Lichtlampenuntersuchung

• OD: Leichte Kernsklerose.
• OS: Leichte Kernsklerose. Glaskörpersynerose, aber negatives Shafer-Zeichen/kein “Tabakstaub” (Abbildung 1).

Dilatierte Fundusuntersuchung

• Glaskörper: Normal; kein Weiss-Ring
• Augennerv: 0,5 cup:disc ratio
• Macula: Normal
• Gefäße: Normal
• Peripherie: Keine Löcher, Risse oder subretinale Flüssigkeit bei der 360-Grad-Skleraluntersuchung
• OS
• Gewebe: Synärese; kein Weiss-Ring (Abbildung 2).
• Nervus opticus: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: Normal
• Gefäße: Normal
• Peripherie: Keine Löcher, Risse oder subretinale Flüssigkeit bei der 360-Grad-Sklera-Depressionsuntersuchung

Klinischer Verlauf

Der Patient hatte bei der 360-Grad-Skleraluntersuchung keine Anzeichen eines Netzhautrisses oder einer Netzhautablösung in beiden Augen. Aufgrund der Glaskörpersynerese im vorderen Glaskörper und der Symptome, die auf eine Ablösung des Glaskörpers von der Netzhaut hindeuten, bestand der Verdacht auf eine sich entwickelnde hintere Glaskörperabhebung. Die Patientin wurde angewiesen, ihre Symptome genau zu beobachten. Sie wurde angewiesen, besonders auf eine Zunahme der Schwere ihrer Lichtblitze und Floater oder auf die Entwicklung neuer “Vorhänge” in der Peripherie ihres Sehvermögens zu achten. Die Nachuntersuchung wurde für einen Monat anberaumt, um die Skleraldepression an beiden Augen zu wiederholen, bei Bedarf auch früher.

Erörterung

Eine hintere Glaskörperabhebung (PVD) ist definiert als die Trennung der hinteren hyaloiden Fläche von der neurosensorischen Netzhaut. Bei der Geburt füllt der Glaskörper den hinteren Teil des Auges aus und hat normalerweise eine gallertartige Konsistenz. Mit zunehmendem Alter macht der Glaskörper eine “Synärese” durch, bei der er flüssiger oder flüssigkeitsähnlicher wird. Die Flüssigkeitsansammlungen im Glaskörperhohlraum geben dem Patienten das Gefühl von “Floatern” oder “Spinnweben”. Wenn die Flüssigkeitstaschen in sich zusammenfallen, ziehen sie leicht an der Netzhaut, was der Patient als “Lichtblitze” oder Photopsien wahrnimmt. Schließlich kann sich der Glaskörper vollständig von der neurosensorischen Netzhaut ablösen, was als hintere Glaskörperabhebung (PVD) bezeichnet wird und klinisch durch die Beobachtung des Weiss’schen Rings bei der funduskopischen Untersuchung bestätigt wird. In der Regel tritt dies jeweils an einem Auge auf, aber eine PVD im kontralateralen Auge tritt oft 6 bis 24 Monate später auf (6). Bei hoher Myopie entwickelt sich die PVD zunehmend mit dem Alter und dem Grad der Myopie (7). Wenn sich das Glaskörpergel ablöst, kann es einen Riss in der neurosensorischen Netzhaut verursachen, die zerbrechlich und dünn wie ein Stück Seidenpapier ist. Durch einen Netzhautriss kann der flüssige Teil des Glaskörpers hinter die Netzhaut austreten und die Netzhaut von ihren darunter liegenden Anhaftungen (und der Blutversorgung) trennen. Man spricht dann von einer rhegmatogenen Netzhautablösung. In der Regel löst sich der Glaskörper jedoch ab, ohne dass dies negative Auswirkungen auf die Netzhaut hat.

Risikofaktoren

Das größte Risiko für eine symptomatische PVD besteht im fünften bis siebten Lebensjahrzehnt, obwohl sie auch viel früher auftreten kann. Die meisten Patienten sind myop (kurzsichtig). Hochmyope (d. h. mit einer Refraktion von -6,00 oder mehr) haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit einer PVD, da die Netzhaut durch die Dehnung des Auges dünner wird. Weitere prädisponierende Risikofaktoren für eine PVD sind Netzhautrisse oder -ablösungen in der Familiengeschichte, intraokulare Entzündungen (Uveitis), Traumata und frühere Augenoperationen.

Anzeichen und Symptome

Der Patient in diesem Fall wies die typischen Anzeichen und Symptome einer sich akut entwickelnden hinteren Glaskörperabhebung auf, einschließlich neu auftretender Lichtblitze und Floater. Die Lichtblitze (oder Photopsien) werden oft als ein Kamerablitz beschrieben, der wiederholt im peripheren Sehen des Patienten aufleuchtet. Die Photopsien sind in der Regel in schwach beleuchteten Umgebungen stärker ausgeprägt. Sie werden durch einen mechanischen Zug auf die Netzhaut verursacht, der durch das Glaskörpergel auf der darunter liegenden neurosensorischen Netzhaut “gezerrt” wird.

Die Patienten können auch neue Floater beklagen. Im Allgemeinen werden diese von den Patienten als große, wispy Objekte beschrieben, die sich bewegen, wenn sie ihr Auge in verschiedene Blickrichtungen bewegen. Manchmal beschreiben sie es sogar als etwas, das über ihr Blickfeld “läuft”, wie eine kleine Maus, eine Fliege oder ein Spinnennetz im zentralen oder peripheren Blickfeld. Diese Erscheinungen sind für den Patienten im Allgemeinen lästig, aber gutartig und bedürfen nur dann der Beruhigung, wenn sie isoliert auftreten.

Besorgniserregende Anzeichen, die auf eine Komplikation im Zusammenhang mit einem Netzhautriss oder einer Netzhautablösung hindeuten, können viele neue, winzige Floater sein, die oft als “Mücken” oder “Pfeffer” im Blickfeld des Patienten beschrieben werden. Oft sind diese neuen Floater “zu viele zum Zählen”. Dies ist ein besorgniserregendes Zeichen, da es sich um Pigmente handeln kann, die von der Netzhaut und den umgebenden Strukturen freigesetzt werden, oder um rote Blutkörperchen aus einem gebrochenen Netzhautgefäß. Dies kann darauf hindeuten, dass ein Teil der Netzhaut gerissen ist oder sich abgelöst hat. Andere besorgniserregende Anzeichen sind ein Schatten oder ein Vorhang des Sehens, der auf eine Netzhautablösung hinweisen kann, bei der sich die neurosensorische Netzhaut von ihren darunter liegenden Verbindungen gelöst hat.

Ursachen

Eine akute PVD wird am häufigsten durch den natürlichen Prozess der Glaskörperschrumpfung und -verflüssigung im Laufe der Zeit verursacht. Wie bereits erwähnt, kollabiert der Glaskörper, wenn sich das Gel verflüssigt, und löst Bereiche ab, die an der neurosensorischen Netzhaut haften. Der Glaskörper haftet normalerweise am stärksten an der Glaskörperbasis (peripher und anterior), dem Sehnerv, den Netzhautgefäßen und der Fovea-Mitte. Andere Bereiche mit starker Anhaftung befinden sich an Netzhautnarben oder Gitterdegenerationen. Bei einer akuten PVD treten die Symptome oft ohne Vorwarnung oder auslösendes Ereignis auf. In Fällen von Augen- oder Kopftraumata kann jedoch eine “traumatische PVD” auftreten.

Arten von PVD

In der Regel entwickelt sich eine akute PVD plötzlich, ist aber innerhalb weniger Wochen nach Auftreten der Symptome vollständig. Eine PVD gilt als “partiell”, wenn die Glaskörperflüssigkeit noch an der Makula/dem Sehnervenkopf anhaftet, und als “vollständig”, wenn sich die Flüssigkeit vollständig vom Sehnervenkopf gelöst hat. Abbildung 3 zeigt einen horizontalen Querschnitt der neurosensorischen Netzhaut durch das Zentrum der Fovea mit teilweiser Ablösung des Glaskörpers von der darunter liegenden Netzhaut. Es ist zu erkennen, dass der Glaskörper noch mit dem Sehnerven verbunden ist (rechts). Für ein genaues Staging dieser PVD wäre eine Untersuchung der peripheren Netzhaut erforderlich; das OCT bestätigt jedoch, dass es sich nur um eine partielle PVD handelt und ein vollständiger Weiss-Ring unwahrscheinlich ist. Wenn eine PVD “vollständig” ist, wird der Untersucher bei der Untersuchung klassischerweise einen Weiss-Ring beobachten (Abbildung 2). Ein “Weiss-Ring” ist der kreisförmige peripapilläre Ansatz, der innerhalb des Glaskörpers sichtbar ist, nachdem er sich vom Sehnervenkopf gelöst hat.

PVDs können auch mit Glaskörperblutungen einhergehen. Das Vorhandensein von Blut im Glaskörperraum kann das Sehvermögen des Patienten stark beeinträchtigen, und einige Patienten beschreiben, dass sie “winzige rote Floater” aus roten Blutkörperchen sehen. Sie wird in der Regel durch das Zerreißen eines Netzhautgefäßes zum Zeitpunkt der Ablösung des Glaskörpergels von der Netzhaut verursacht. Spontane Glaskörperblutungen im Rahmen einer akuten PVD deuten stark darauf hin, dass ein Netzhautriss oder eine Netzhautablösung vorliegen könnte. Auch wenn sich das Blut im Laufe der Zeit wahrscheinlich langsam zurückbilden wird, sollte der Arzt einen hohen Verdacht auf einen Netzhautriss oder eine Netzhautablösung haben. Der Patient sollte genau beobachtet werden, um sicherzustellen, dass dies nicht der Fall ist. Eine B-Scan-Ultraschalluntersuchung kann zur Beurteilung von Netzhautrissen und -ablösungen erforderlich sein, wenn die Glaskörperblutung so stark ist, dass sie die Sicht des Untersuchers beeinträchtigt.

Komplikationen

Netzhautriss/Netzhautablösung

Netzhautrisse (Abbildung 4) treten bei 10-15 % der Patienten mit akuten, symptomatischen PVDs auf. Aus diesem Grund ist es wichtig, eine erweiterte sklerale Depressionsuntersuchung durchzuführen. Wenn ein Netzhautriss auftritt, hat dies an sich keine schlechte Prognose. Komplikationen treten auf, wenn der verflüssigte Glaskörper durch den Riss hinter die Netzhaut austritt und zu einer neurosensorischen Netzhautablösung führt. Wenn ein Riss frühzeitig entdeckt wird, kann in der Klinik eine Laserdemarkation (d. h. eine “Laserbarrikade” oder “Laserretinopexie”) durchgeführt werden, um das Fortschreiten einer Netzhautablösung zu verhindern. Kommt es jedoch zu einer rhegmatogenen Netzhautablösung (Abbildung 5), muss sich der Patient unter Umständen einer aufwändigeren Operation unterziehen, um die Netzhaut wieder zu befestigen. Abgesehen davon, dass es sich dabei um einen aufwändigeren Eingriff handelt, der oft einen Gang in den Operationssaal rechtfertigt, kann die Prognose je nach Schweregrad der Ablösung schlechter sein.

Vitreusblutung:

Eine hämorrhagische PVD (d.d. h. Glaskörperblutung sekundär zu einer PVD) kann in etwa 7,5 % der PVDs auftreten. Sie tritt auf, wenn ein retinales Blutgefäß während der Glaskörpertrennung gerissen ist. Bei einer hämorrhagischen PVD steigt das Risiko eines zugrunde liegenden Netzhautrisses auf fast 70 %. Zu den Symptomen einer hämorrhagischen PVD kann eine stärkere Beeinträchtigung des Sehvermögens gehören, die durch das im Glaskörperraum verteilte Blut verursacht wird.

Empfehlungen:

Wenn ähnliche Symptome wie bei dem oben genannten Patienten auftreten (z. B. plötzliches Auftreten vieler neuer Floater und/oder Lichtblitze), wird dem Patienten empfohlen, sich innerhalb von 12-24 Stunden einer erweiterten Fundusuntersuchung mit vollständiger 360-Grad-Skleraldepression zu unterziehen. Der Untersucher sollte ein Augenarzt sein, der sich in der Untersuchung der peripheren Netzhaut sicher fühlt, da Netzhautrisse und -ablösungen in der Regel dort ihren Ursprung haben. Der Untersucher wird wahrscheinlich beide Augen gründlich untersuchen, auch das asymptomatische Auge, um sicherzustellen, dass keine Pathologie vorliegt. Häufig kann ein Riss in einem Auge auf eine Prädisposition für weitere Risse oder Netzhautpathologien im gleichen oder im kontralateralen Auge hindeuten. Wenn ein isolierter Netzhautriss gefunden wird, wird wahrscheinlich eine Laserabgrenzung empfohlen. Liegt eine Netzhautablösung vor, ist eine sofortige Überweisung an einen Netzhautspezialisten angezeigt.
Wird eine sich entwickelnde akute PVD ohne Netzhautrisse oder -ablösungen festgestellt, wird in der Regel empfohlen, etwa einen Monat später eine sklerale Nachuntersuchung vorzunehmen. Die Nachuntersuchung hängt vom Schweregrad, den Symptomen und anderen Risikofaktoren ab. Wenn die PVD hämorrhagisch ist oder andere besorgniserregende Anzeichen bei der Untersuchung vorhanden sind, kann der Untersucher empfehlen, die Untersuchung in kürzeren Abständen durchzuführen. Obwohl es keine vorbeugenden Maßnahmen gibt, wird allgemein empfohlen, dass der Patient bei einer akuten PVD mit Glaskörperblutung schwere Anstrengungen, Heben oder Bücken vermeidet, damit sich das Blut im Glaskörperhohlraum nach unten, weg vom zentralen Blickfeld, absetzen kann. Die Erhöhung des Kopfteils des Bettes ermöglicht es der Schwerkraft, das Blut nach unten, aus der Sehachse heraus, zu befördern. Die Patienten können ihre blutverdünnenden Medikamente weiter einnehmen, da es keine Hinweise darauf gibt, dass das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien die Heilung einer Glaskörperblutung beschleunigt.

Wann sollten Sie Ihren Augenarzt aufsuchen:

Nach der Erstuntersuchung können die Symptome fortbestehen, werden aber hoffentlich mit der Zeit abklingen. Eine Nachuntersuchung nach einem Monat ist in der Regel ausreichend, sofern keine neuen oder veränderten Symptome auftreten. Zu den Symptomen, die eine dringendere Nachuntersuchung erfordern würden, gehören viele neue, winzige Floater (wie “Mücken” oder “Pfeffer”) im Blickfeld, neue oder immer häufiger auftretende Blitze im Blickfeld oder ein neuer Schatten oder Vorhang der Dunkelheit im Gesichtsfeld.

Akute hintere Glaskörperabhebung (PVD)
Risikofaktoren	Älteres Alter (5. und 7. Lebensjahrzehnt) Myopie Intraokulare Entzündung Trauma Vorangegangene intraokulare Operationen (wie Kataraktextraktion)
Symptome	Photopsien (Lichtblitze), im Allgemeinen einseitig Neue Floater
Untersuchung	Dilatierte Fundusuntersuchung mit 360-Grad-Skleradepression, um das Vorhandensein von Netzhautrissen oder Ablösungen zu beurteilen.
Behandlung	Bei einer isolierten PVD ist keine Behandlung erforderlich Wenn ein Netzhautriss festgestellt wird, ist häufig eine Laser-Retinopexie angezeigt Wenn eine rhegmatogene Netzhautablösung vorliegt, ist oft eine Operation erforderlich
Komplikationen	Gewebeblutung Netzhautriss(e) Rhegmatogene Netzhautablösung
Nachuntersuchung	Wiederholung der Fundusdilatation innerhalb von 4-6 Wochen bei einer unkomplizierten, nicht-hämorrhagischen PVD, bei Bedarf auch früher. Suchen Sie Ihren Augenarzt früher zu einer erneuten Untersuchung auf, wenn Sie viele, neue, winzige Floater, neue oder zunehmende Lichtblitze oder einen Schatten oder Vorhang bemerken, der Ihre Sicht verdeckt.