Einführung

Hereditäre spastische Paraplegie (HSP) ist eine Gruppe erblicher neurodegenerativer Erkrankungen, die durch Spastizität und Schwäche der unteren Extremitäten gekennzeichnet sind. HSP kann sich zu jedem Zeitpunkt des Lebens entwickeln. Im Allgemeinen sind die Symptome nicht progressiv, wenn die Störung in der frühen Kindheit auftritt, während das Gegenteil der Fall ist, wenn sie sich erst später im Leben entwickelt. Die HSP wird entweder als unkomplizierte (reine) oder als komplizierte Erkrankung eingestuft. Unkomplizierte HSP bedeutet, wie der Name schon sagt, dass der Betroffene die typischen HSP-Symptome aufweist, darunter Spastizität und Schwäche der unteren Extremitäten, Störungen des Harnverhaltens und leichte Defizite im Vibrationsempfinden der unteren Extremitäten. Darüber hinaus treten bei unkomplizierter HSP keine weiteren Defizite im Zusammenhang mit den oberen Extremitäten, der Sprache oder dem Schlucken auf. Komplizierte HSP zeichnet sich durch das Vorhandensein von unkomplizierten Symptomen aus, zusätzlich zu vielen anderen, darunter Ataxie, Krampfanfälle, geistige Behinderung, Demenz, Muskelatrophie, extrapyramidale Störungen und periphere Neuropathie. Die Ursachen für weitere Symptome müssen noch ermittelt werden.

Die ersten Fälle von HSP traten bei zwei Geschwistern mittleren Alters aus der Region Estland auf und wurden 1880 von dem Neurologen Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell dokumentiert. Später im selben Jahrzehnt veröffentlichte Maurice Lorrain einen ausführlicheren Bericht über HSP. Die frühe HSP-Forschung von Strümpell und Lorrain war für die heutige Wissensbasis der HSP von wesentlicher Bedeutung und wird heute als Strümpell-Lorrain-Krankheit bezeichnet. HSP wird auch als familiäre spastische Paraparese bezeichnet.

Klinisch relevante Anatomie

HSP ist mit einer schweren Degeneration des kortikospinalen Trakts und einer meist weniger schweren Degeneration der hinteren Säule und der medialen Lemniskusbahn verbunden. Die kortikospinale Bahn ist die wichtigste absteigende motorische Bahn, die an motorischen Neuronen und Interneuronen im ventralen Horn des Rückenmarks endet und letztlich die Bewegung der Gliedmaßen und des Rumpfes steuert. Die hintere Säule-mediale Lemniskusbahn hingegen steigt von der Peripherie zum primären somatosensorischen Kortex im postzentralem Gyrus auf und vermittelt sensorische Informationen des feinen, unterscheidenden Tastsinns, der Propriozeption und des Vibrationsempfindens. HSP-Patienten weisen eine deutliche Verringerung der Fläche und der axonalen Dichte sowohl der kortikospinalen Bahnen als auch der Bahnen zwischen hinterer Säule und medialem Lemniskus auf, was zu einer Spastik der unteren Gliedmaßen führt, gefolgt von einer allgemein weniger schweren Schwäche und einem verminderten Vibrationsempfinden.

Klinische Präsentation

Individuen mit HSP zeigen eine fortschreitende Spastik in den unteren Gliedmaßen und entwickeln allmählich abnorme Gangmuster. Typischerweise gehen Menschen mit HSP auf den Zehenspitzen und mit umgekehrten Knöcheln. HSP-Patienten weisen auch eine reduzierte Schrittlänge, eine erhöhte Schrittbreite und einen reduzierten Bewegungsumfang im Knie bei erhöhtem Bewegungsumfang des Rumpfes in allen Ebenen auf. Die Schwäche tritt am häufigsten in den unteren Gliedmaßen auf, aber auch eine leichte Schwäche der oberen Gliedmaßen kann auftreten. In den oberen Gliedmaßen kann es auch zu Koordinationsstörungen und Hyperreflexie kommen, obwohl ein positives Babinski-Zeichen bei der Mehrzahl der HSP-Patienten nicht ausgelöst werden kann. Harnsymptome wie Inkontinenz treten bei bis zu 50 % der mit HSP diagnostizierten Personen auf. Was die Empfindungen betrifft, so sind verminderte Pallästhesie und Propriozeption bei HSP häufig, während Seh- und Hörstörungen selten auftreten. Es ist auch wahrscheinlich, dass ein Mensch mit HSP das körperliche Merkmal eines hohen Fußgewölbes aufweist. Obwohl selten, können auch intellektuelle Behinderungen, Demenz, Krampfanfälle und periphere Neuropathie auftreten.

Epidemiologie

Die globale Prävalenz der HSP ist schwer zu quantifizieren, da es an epidemiologischen Studien von akzeptabler Qualität mangelt und die Diagnose der HSP schwierig ist, da sie sich mit anderen neurologischen Erkrankungen überschneidet. Eine systematische Übersichtsarbeit von Ruano et al. wertete 22 Artikel aus 16 verschiedenen Ländern aus und stellte fest, dass die Prävalenz der HSP je nach Region und Art der HSP variiert. Die geschätzte weltweite Prävalenz der autosomal-dominanten (AD-HSP) liegt bei 0,5-5,5 pro 100.000, während die autosomal-rezessive (AR-HSP) eine Prävalenz von 0,3-5,3 pro 100.000 aufweist.

Die häufigste Form der HSP ist die spastische Paraplegie autosomal-dominant Typ 4 (SPG4) . Die höchste Prävalenz von HSP (19,9 pro 100.000) wurde in Sardinien, Italien, gefunden, gefolgt von Norwegen und Portugal. Die reinen Formen der HSP sind häufig in Nordeuropa anzutreffen, während die komplizierten Formen am häufigsten in Südeuropa vorkommen. Die meisten Studien, die für die Prävalenzraten herangezogen wurden, wurden in Europa oder Asien durchgeführt, so dass bei der Interpretation dieser Werte eine gewisse Vorsicht geboten ist, da die Prävalenzraten aus anderen Teilen der Welt noch nicht bekannt sind.

Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Geschlechtsverteilung der HSP.

Etiologie

HSP wird, wie der Name schon sagt, genetisch über die Eltern vererbt. HSP unterscheidet sich jedoch von anderen Erbkrankheiten, da es mehrere Mechanismen gibt, die für das Auftreten dieser Störung verantwortlich sind. Insbesondere können Individuen die Mutation ausprägen, wenn sie autosomal dominant, rezessiv, X-chromosomal oder mütterlicherseits (mitochondrial) vererbt wurde. Bis heute sind 41 verschiedene Vererbungsmuster als Ursache für HSP identifiziert worden.

Jedes Vererbungsmuster hat mehrere verschiedene Gene, die betroffen sein können. Jede Genmutation wird auch mit unterschiedlichen Erscheinungsformen der Krankheit in Verbindung gebracht, darunter sowohl komplizierte als auch unkomplizierte Klassifikationen. Im Folgenden sind die häufigsten klinischen Erscheinungsformen aufgeführt, die mit den einzelnen Vererbungsmustern in Verbindung gebracht werden:

Autosomal dominant (AD): Das SPAST-Gen ist für etwa 40 % der AD HSP verantwortlich und verursacht die unkomplizierte Form der Erkrankung. Die Erkrankung beginnt typischerweise in der frühen Kindheit und ist progressiv. Kognitive Beeinträchtigungen können sich auch später im Leben entwickeln.

Autosomal rezessiv (AR): Die meisten Gene, die mit AR HSP assoziiert sind, führen zu einem komplizierten Erscheinungsbild. Die häufigste Form der AR HSP (50 %) wird jedoch durch eine Mutation des SPG11-Gens verursacht, die zu einer unkomplizierten oder leicht komplizierten Form der HSP führt. Zu den charakteristischen Merkmalen der AR HSP gehören Schwäche der oberen Extremitäten, Dysarthrie (Sprachstörungen) und Nystagmus.

X-gebunden: An der Ursache der X-chromosomalen HSP sind weit weniger Gene beteiligt. Charakteristisch für die X-chromosomal vererbte HSP ist eine Mischung aus komplizierten und unkomplizierten Erscheinungsbildern mit dem gemeinsamen Merkmal einer geistigen Behinderung .

Maternal (mitochondrial): Führt in der Regel zu einer HSP im Erwachsenenalter und ist progressiv. Die Symptome reichen von leicht bis schwer .

Diagnose

Die Diagnose von HSP basiert auf der klinischen Präsentation der Person und einer detaillierten Untersuchung der Familiengeschichte. Eine gründliche körperliche Untersuchung, bei der die klinischen Merkmale der HSP untersucht werden (siehe klinische Präsentation), sowie mögliche genetische Tests oder eine subjektive Familienanamnese sollten zur Sicherung der Diagnose durchgeführt werden. Liegt keine Familienanamnese vor, kann der Ausschluss anderer, unten aufgeführter Myelopathie-Erkrankungen zur Bestätigung der Diagnose beitragen:

• T-lymphotrope Virus-bedingte Myelopathie
• Primär progrediente Multiple Sklerose
• Vitamin-B12-Mangel
• Kupfermangel
• Rückenmarkstumore oder Fehlbildungen

Prognose

Das Ausmaß der Behinderung von HSP-Patienten variiert drastisch. In 10-20 % der Fälle treten die Betroffenen asymptomatisch auf, während sie in schweren Fällen (5 %) vollständig auf einen Rollstuhl angewiesen sind, um sich zu bewegen. Die Diagnose von HSP vor dem 35. Lebensjahr führt zu einer besseren Prognose als die Diagnose in späteren Lebensjahren. Eine Diagnose nach dem 35. Lebensjahr geht mit einem schnelleren Fortschreiten der Krankheit und einer größeren Wahrscheinlichkeit einher, die Gehfähigkeit zu verlieren. Die Lebenserwartung von Menschen mit HSP ist normal.

Medizinisches Management

Wie bei jeder Krankheit beginnt das medizinische Management mit einer genauen Diagnose. Nach der Diagnose sollten häufige ärztliche Nachuntersuchungen stattfinden, um das Fortschreiten der Krankheit zu überwachen. Zu den Nachsorgeterminen gehören eine erneute Beurteilung, Überweisungen und die Verschreibung/Anpassung von Medikamenten, falls erforderlich. Überweisungen können u. a. an Physiotherapeuten, Chiropraktiker oder andere Gesundheitsfachkräfte erfolgen, die sich auf die Verbesserung/Erhaltung der funktionellen Fähigkeiten konzentrieren. Wie bereits erwähnt, werden auch Medikamente verschrieben, die die Symptome der HSP lindern. Orale Medikamente wie Baclofen, Tizanidin, Gabapentin/Pregabalin werden als Muskelrelaxantien verschrieben, um die Spastik zu verringern. Botulinumtoxin-Injektionen oder eine intrathekale Baclofen-Pumpenimplantation können je nach Schweregrad der Spastik ebenfalls zur HSP-Behandlung eingesetzt werden. Die Forschung zeigt, dass ein Behandlungsansatz, der Botulinumtoxin und intensive Physiotherapie kombiniert, positive Ergebnisse bei der Behandlung fokaler Spastizität bei Patienten mit hereditärer spastischer Paraplegie erzielt.

Physiotherapeutisches Management

Das physiotherapeutische Management bei HSP sollte sich auf die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten, das Management der Spastik und die Verhinderung der Entwicklung von Kontrakturen konzentrieren. Die für HSP-Patienten entwickelten Trainingsprogramme sollten ganzheitlich sein und sowohl Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die unteren Gliedmaßen als auch kardiovaskuläres Training umfassen.

Die Physiotherapie des Beckenbodens spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von HSP-Patienten, die unter Harninkontinenz und/oder Schmerzen im Beckenbereich beim Geschlechtsverkehr leiden. Es hat sich gezeigt, dass die Aufklärung der Patienten über die richtige Körperhaltung beim Stuhlgang und bei der Miktion sowie die Vermeidung einer Überbeanspruchung der Beckenbodenmuskulatur wirksam ist. Übungen zur Steuerung der Beckenbodenmotorik haben sich ebenfalls als wirksame Behandlung erwiesen. Darüber hinaus hat sich die Verwendung einer insufflierten Vaginalsonde bei der Dehnung der Beckenbodenmuskulatur als wirksam erwiesen.

In einer von Yanxin und Kollegen (2013) durchgeführten Studie konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von zehn fünfundvierzigminütigen Hydrotherapiesitzungen sowohl die Gehgeschwindigkeit als auch die Schrittlänge bei Personen mit HSP erhöht. Die oben genannten Vorteile wurden jedoch durch kompensatorische Strategien und nicht durch die Ausführung eines normalen Gangmusters erreicht. Daher ist bei der Hydrotherapie zur Förderung normaler Gangmuster bei Personen mit HSP Vorsicht geboten. Stattdessen wird empfohlen, allgemeine Gleichgewichtsübungen zu verschreiben, die täglich durchgeführt werden. Diese Gleichgewichtsübungen können einen einbeinigen Stand einschließen, wobei bei Bedarf ein Gegengewicht für Stabilität sorgt. Es ist wahrscheinlich, dass Physiotherapeuten den Patienten auch die angemessene Verwendung einer Gehhilfe für das Gehen verschreiben und sie darüber aufklären müssen.

Um der Entwicklung von Kontrakturen entgegenzuwirken, werden regelmäßige Dehnungsübungen für Gastrocnemius, Soleus, Tibialis posterior, Hamstrings und Hüftadduktoren empfohlen. Es hat sich gezeigt, dass Beweglichkeitstraining den Bewegungsumfang verbessert. Die Verwendung von Seriengipsen und Schienen kann dazu beitragen, die spastischen Muskeln zu dehnen und ihre Position zu verbessern, während die funktionelle elektrische Stimulation die Spastik ebenfalls verringern kann.

Ergebnismessungen

Eine Vielzahl zuverlässiger und gültiger Ergebnismessungen kann durchgeführt werden, um den Schweregrad und das Fortschreiten der HSP sowie das allgemeine Gleichgewicht, die Mobilität und den Grad der Spastik bei HSP-Patienten zu messen. Die nachfolgend aufgeführten Ergebnismessungen können auf der Grundlage ihrer Spezifität für HSP und allgemeine Gleichgewichts-, Mobilitäts- und Spastikmessungen kategorisiert werden.

Spezifische HSP-Messungen: HSP-Schweregrad und Fortschreiten der Erkrankung

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

Die SPRS wurde 2006 von Schüle und Kollegen entwickelt, um den Schweregrad und das Fortschreiten der Erkrankung zu messen. Diese 13-teilige Skala wurde jedoch nur für die Messung funktioneller Beeinträchtigungen bei unkomplizierten (reinen) Formen der HSP entwickelt. Die SPRS hat eine hohe Reliabilität und Validität ohne offensichtliche Boden- oder Deckeneffekte. Diese Skala kann aus dem Zeitschriftenartikel von Schüle und Kollegen (2006) entnommen werden.

General Balance, Mobility and Spasticity Measures

Die Ashworth-Skala

Die Ashworth-Skala ist das am häufigsten eingesetzte Instrument zur objektiven Messung der Spastizität. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt “Diagnostische Verfahren” über Spastizität.

Berg-Gleichgewichtsskala (BBS)

Die Berg-Gleichgewichtsskala kann zur objektiven Messung der Fähigkeit eines Patienten verwendet werden, während einer Reihe von 14 Aufgaben sicher das Gleichgewicht zu halten. Es ist wichtig zu beachten, dass die BBS nicht speziell für die Verwendung in dieser Bevölkerungsgruppe validiert wurde, aber dennoch nützliche Informationen bei der Beurteilung des Gleichgewichts liefern kann. Weitere Informationen finden Sie auf der Berg-Balance-Skala.

Die Skala der funktionellen Mobilität (FMS)

Die Skala der funktionellen Mobilität (FMS) wurde ursprünglich entwickelt, um die funktionelle Mobilität von Kindern, bei denen eine Cerebralparese diagnostiziert wurde, zu Hause, in der Schule und in der weiteren Umgebung zu messen. In jüngerer Zeit wurde die FMS jedoch auch als valide und zuverlässig für die Messung der funktionellen Mobilität bei Kindern mit HSP angesehen. Die vollständige Online-Version des FMS finden Sie unter https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

Das Gross Motor Functional Measure (GMFM) wurde ursprünglich entwickelt, um die Fähigkeit von Kindern mit Cerebralparese (CP) zu beurteilen, bestimmte Funktionen auszuführen. Der GMFM wird dann eingesetzt, um Veränderungen in der Grobmotorik bei Kindern mit CP zu überwachen. Ähnlich wie der FMS wurde auch der GMFM kürzlich als valide und zuverlässig für die Messung der Grobmotorik bei Kindern mit HSP eingestuft. Weitere Informationen zum GMFM finden Sie unter Cerebralparese.

Timed Up and Go Test (TUG)

Der Timed Up and Go Test (TUG) liefert objektive Informationen über die Fähigkeit eines Patienten, sich aufzusetzen und aufzustehen und das Gleichgewicht beim Gehen zu halten. Es ist wichtig zu beachten, dass der TUG nicht speziell für die Verwendung in dieser Bevölkerungsgruppe validiert wurde, aber dennoch nützliche Informationen bei der Beurteilung des Gleichgewichts liefern kann. Weitere Informationen finden Sie im Timed Up and Go Test (TUG).

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