LERNZIELE

Nach der Lektüre dieses Artikels und der Teilnahme am Test wird der Leser in der Lage sein:

-.	Die grobe Anatomie der häufig vorkommenden akzessorischen Muskeln zu beschreiben.
-.	Die charakteristischen bildgebenden Merkmale der verschiedenen akzessorischen Muskeln identifizieren.
-.	Diskutieren Sie die mögliche Rolle der akzessorischen Muskeln bei der Symptomverursachung.

Einführung

Muskelanatomische Varianten sind häufig anzutreffen. Diese Varianten können aus dem Fehlen eines Muskels, überzähligen Muskeln, Abweichungen vom normalen Verlauf oder einem anomalen Ursprung oder Ansatz bestehen. Bei den akzessorischen Muskeln handelt es sich um anatomische Varianten, die zusätzliche Muskeln darstellen, die neben den normalen Muskeln vorkommen.

In der Vergangenheit beruhten die meisten Daten über die akzessorische Muskulatur auf Zufallsfunden bei Operationen. Mit dem Aufkommen moderner bildgebender Querschnittsverfahren wie Ultraschall (US), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MR) werden akzessorische Muskeln jedoch regelmäßig angetroffen und können nichtinvasiv genau identifiziert werden.

Akzessorische Muskeln werden bei der bildgebenden Untersuchung häufig übersehen (,1). Obwohl sie in der Regel asymptomatisch sind und als Zufallsbefund auftreten, wurden akzessorische Muskeln als potenzielle Quelle klinischer Symptome in Betracht gezogen. Solche Symptome sind in der Regel auf den Masseneffekt des überzähligen Muskels zurückzuführen, wobei der Patient entweder eine tastbare Schwellung oder eine sekundäre Kompression benachbarter Strukturen wie Nerven, Gefäße oder Sehnen aufweist.

Die Querschnittsbildgebung kann akzessorische Muskeln genau darstellen und helfen, sie von anderen Weichteilmassen zu unterscheiden. In diesem Artikel beschreiben wir das grobe anatomische und radiologische Erscheinungsbild der normalen Muskulatur und der am häufigsten vorkommenden akzessorischen Muskeln in Schulter, Ellbogen, Handgelenk, Knie und Knöchel, wobei wir uns auf die Merkmale konzentrieren, die zur Unterscheidung zwischen normalen und akzessorischen Muskeln beitragen. Darüber hinaus werden die Muster klinischer Symptome, die mit bestimmten akzessorischen Muskeln verbunden sind, erörtert und veranschaulicht.

Akzessorische Muskeln der Schulter

Der Musculus biceps brachii hat zwei Köpfe: einen langen Kopf, der aus dem Tuberculum supraglenoidale innerhalb der Kapsel des Schultergelenks entspringt, und einen kurzen Kopf, der medial zum langen Kopf liegt und aus dem Processus coracoideus entspringt. Die beiden Muskelbäuche verschmelzen, und eine abgeflachte distale Sehne setzt am hinteren Rand des Tuberculum radialis an.

Zusätzliche Köpfe des Biceps brachii, die zu einer drei- oder vierköpfigen Variante führen, sind beschrieben worden. Diese Varianten sind extrem selten, und die Daten beschränken sich auf Fallberichte.

In einem Fallbericht über eine Leichenzerlegung eines vierköpfigen Biceps (,2) entsprang der erste überzählige Kopf dem Humerus im Bereich zwischen dem Tuberculum minor und den Muskeln Coracobrachialis und Brachialis und vereinigte sich mit dem langen Kopf des Biceps auf der Höhe, wo sich der kurze Kopf vereinigte. Der zweite überzählige Kopf entspringt dem Humerus an der Ansatzstelle des Coracobrachialis und vereinigt sich mit der Bizepssehne an der bicipitalen Aponeurose im distalen Armdrittel.

Es wurden weitere akzessorische Köpfe beschrieben, die vom Sulcus intertuberculare neben dem Ansatz des M. pectoralis major ausgehen (,3). Ein Muskelschlupf kann in die hintere Faszie des Musculus pronator teres übergehen und einen Tunnel bilden, der den Nervus medianus und die Arteria brachialis umschließt. Diese Entität wird als mögliche Ursache für eine Kompression mit daraus resultierenden Symptomen postuliert.

Zusatzmuskeln des Ellenbogens

Zusatzmuskel Brachialis

Der Brachialis entspringt der vorderen Oberfläche der unteren Hälfte des Humerusschafts und setzt am Tuberculum ulnae und der angrenzenden Oberfläche des Processus coronoideus an.

Ein akzessorischer Brachialis entspringt aus dem medialen Mittelschaft des Humerus und dem medialen intermuskulären Septum, mit einem distalen Ansatz in der gemeinsamen Sehne der antebrachialen Beugemuskeln (,4). Der akzessorische Brachialis verläuft medial des Ellenbogens und kreuzt den Nervus medianus und die Arteria brachialis. Es wurde beobachtet, dass die distale Sehne spaltet und den Nervus medianus umschließt, was zu Symptomen einer Kompression des Nervus medianus führen kann (,4).

Muskel Anconeus Epitrochlearis

Der Musculus Anconeus Epitrochlearis nimmt den gleichen Verlauf wie das Retinaculum des Kubitaltunnels und verläuft von der medialen Kortikalis des Olekranons zur unteren Oberfläche des medialen Epikondylus (,Abb. 1). Es verläuft oberflächlich zum Nervus ulnaris und dient dazu, den Nerv in Position zu halten. Es wird postuliert, dass das Retinaculum des Kubitaltunnels ein Überbleibsel des Anconeus epitrochlearis ist. Die Prävalenz des Anconeus epitrochlearis wird in Leichenstudien mit 11 % angegeben (,5). Der Anconeus epitrochlearis kann einseitig sein, wurde aber in einer Studie von Masear et al. (,6) bei einem von vier Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom als beidseitig festgestellt. Die Beziehung zum Nervus ulnaris erklärt die Assoziation des Anconeus epitrochlearis mit dem Kubitaltunnelsyndrom (,6,,7). Der Anconeus epitrochlearis kann im Ultraschall (,8) oder genauer in der MR-Bildgebung (,Abb. 2) identifiziert werden (,7) und muss vom ulnaren Kopf des Musculus flexor carpi ulnaris unterschieden werden, der weiter distal auftritt und in den Oberarmkopf dieses Muskels übergeht.

Accessorischer Kopf des Musculus flexor pollicis longus

Der Musculus flexor pollicis longus (FPL) entspringt an der vorderen Oberfläche der Speiche inferior der anterioren schrägen Linie und superior des Musculus pronator quadratus, wobei zusätzliche Fasern aus der Membrana interossea entspringen. Am Handgelenk verläuft die Sehne tief zum Retinaculum flexorum, um an der Basis des distalen Daumenglieds anzusetzen.

Ein akzessorischer Kopf des FPL oder Gantzer-Muskels ist relativ häufig, mit einer Prävalenz von 45%-66% (,9-,11).

Der Ursprung eines akzessorischen Kopfes des FPL kann variabel sein. In einigen Studien wurde der mediale Epikondylus in 75 % bis 85 % der Fälle als Ursprung festgestellt (,9,,11), während in anderen Studien der Processus coronoideus als der häufigste Ursprung nachgewiesen wurde (,10). Andere beschriebene Ursprünge eines akzessorischen Kopfes des FPL sind der Musculus flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) und ein doppelter Ursprung aus dem medialen Humerusepikondylus und dem Processus coronoideus (,Abb. 3, ,4) (,9). Ein akzessorischer Kopf des FPL setzt in 100 % der Fälle distal an der ulnaren Grenze des FPL an (,9,,11) und wird von einem Ast des AIN innerviert (,9).

Die Beziehung des akzessorischen Kopfes des FPL zum Nervus medianus und zum AIN ist im Hinblick auf eine mögliche Symptomverursachung wichtig. Diesbezüglich gibt es widersprüchliche Berichte, wobei einige Forscher feststellen, dass die AIN typischerweise posterior zum muskulären Anteil des akzessorischen Kopfes des FPL verläuft (,12) und andere, dass die AIN anterior verläuft (,9). Eine Studie von Mahakkanukrauh et al. (,11) an 120 Leichen ergab, dass die AIN in 13,4 % der Fälle anterior zum akzessorischen Kopf des FPL verläuft, in 65,8 % lateral, in 8,1 % posterior und in 12,8 % posterolateral. Ein akzessorischer Kopf des FPL wurde bei Kompressionsneuropathien entweder des Nervus medianus oder des AIN in Betracht gezogen. Ein Impingement des AIN führt zu einem Syndrom des Nervus interosus anterior, insbesondere wenn der Nerv tief im Muskel verläuft (,11), während eine Kompression des Nervus medianus zu einem Pronatorsyndrom führt (,9).

Distaler Biceps brachii

Der distale Ansatz des Biceps brachii besteht normalerweise aus einem Sehnenansatz am Tuberculum radialis und dem Lacertus fibrosus, wobei letzterer eine Aponeurose ist, die von der medialen Seite der Sehne ausgeht und in die tiefe Faszie übergeht, die die gemeinsamen Beugemuskeln des Unterarms bedeckt.

Anomalien des Ansatzes des Biceps brachii sind beschrieben worden, einschließlich einer verzweigten Sehne, die an der Tuberositas radialis ansetzt (,13). Die verzweigte distale Sehne setzt über mediale und laterale myotendinöse Einheiten an der Tuberositas radialis an. Isolierte vollständige Risse einer der myotendinösen Einheiten, die klinisch einen Teilriss simulieren, wurden beschrieben (,13).

Zusatzmuskeln der Hand und des Handgelenks

Volarer Aspekt

Zusatzmuskel Flexor Digitorum Superficialis Indicis

Der FDS entspringt dem Humerus (gemeinsamer Beugerursprung), dem Ulnar- und dem Radialis-Kopf. Er verläuft durch den Unterarm und teilt sich in eine oberflächliche und eine tiefe Ebene, bevor er durch den Karpaltunnel verläuft. Die distale Sehne zum Zeigefinger entspringt der tiefen Ebene und setzt an der Basis des Mittelglieds an.

Der akzessorische Musculus FDS indicis ist ein seltener, aber gut beschriebener akzessorischer Muskel, der von der FDS-Sehne neben dem Ligamentum transversum carpalis ausgeht und am Zeigefinger ansetzt, typischerweise in der Region der Riemenscheibe A1 (,14). In der Literatur sind mehrere Varianten der akzessorischen FDS-Indicis-Sehne beschrieben worden, darunter ein Muskelbauch, der vollständig in der Handfläche liegt und die normale Sehne ersetzt. Eine zweite Variante besteht aus einer digastrischen Muskelkomponente, wobei sich ein Teil des Muskels im Unterarm und ein Teil in der Handfläche befindet. Eine dritte Variante ist durch einen Muskelbauch gekennzeichnet, der sich im Unterarm befindet und in den Karpaltunnel hinein, aber nicht darüber hinaus reicht (,15,,16).

Ein akzessorisches FDS mit einer muskulären Komponente in der Handfläche kann sich klinisch durch eine tastbare Weichteilmasse manifestieren. In Fällen mit einer digastrischen Komponente kann eine proximalere Ausdehnung des akzessorischen FDS mit einer Kompression des Nervus medianus im Karpaltunnel verbunden sein (,14). Unseres Wissens gibt es keine Daten über die Prävalenz eines akzessorischen FDS indicis.

MR-Bildgebung wurde erfolgreich zum Nachweis eines akzessorischen FDS indicis eingesetzt. Der anomale Muskelbauch kann in der Handfläche, tief im subkutanen Gewebe und volar am zweiten Mittelhandknochen dargestellt werden. Die distale Sehne des anomalen Muskelbauchs kann als oberflächliche Sehne in die Beugesehnenscheide hineinreichen (,17). Axialere MR-Bilder durch den Karpaltunnel können helfen, die FDS-Sehne zu identifizieren, die mit dem Muskelbauch in der Handfläche zusammenhängt; alternativ kann ein zusätzlicher, proximalerer Muskelbauch in Fällen mit digastrischen morphologischen Merkmalen erkennbar sein (,18).

Akzessorische Muskeln des Hypothenarbereichs

Der Hypothenarbereich setzt sich aus den Muskeln Abductor digiti minimi (ADM), Flexor digiti minimi und Opponens digiti minimi zusammen; daher werden die akzessorischen Muskeln des Hypothenarbereichs gemeinsam beschrieben. Der ADM entspringt dem Os pisiformis und dem Flexor carpi ulnaris und setzt an der ulnaren Seite der Basis der proximalen Phalanx des kleinen Fingers an. Der Flexor digiti minimi entspringt dem Flexor retinaculum und dem Hamathaken. Er setzt mit dem Abduktor an der proximalen Phalanx an und dient der Beugung des fünften Fingermittelgelenks.

Von den akzessorischen hypothenaren Muskeln ist der akzessorische ADM mit einer Prävalenz von 24 % (,19) am häufigsten. Er entspringt der antebrachialen Faszie, verläuft anterior der ulnaren neurovaskulären Strukturen im Guyon-Kanal und setzt in den ADM oder separat auf der ulnaren Seite der Basis der proximalen Phalanx an (,Abb. 5, ,6) (,20). Alternativ kann der akzessorische Muskel auch von der Palmaris-longus-Sehne im unteren Drittel des Unterarms ausgehen (,19). Im axialen Querschnitt ist ein akzessorischer ADM als muskuläre Struktur anterior des ulnaren neurovaskulären Bündels auf der radialen Seite des Pisiformknochens zu erkennen. Im Gegensatz dazu entspringt der ADM aus dem Zwerchfellknochen, ohne sich auf Höhe des Zwerchfells nach anterior des Nervus ulnaris zu erstrecken. Andere Muskeln können fälschlicherweise für einen akzessorischen ADM gehalten werden, wie z. B. der Musculus palmaris brevis, der sich durch seine Lage distal des Zungenbeins und seinen Ansatz in der Haut am ulnaren Rand der Handfläche vom ADM unterscheiden lässt.

Ein akzessorischer M. flexor digiti minimi ist eine extrem seltene Variante, die aus dem interkompartimentellen Septum auf der ulnaren Seite des Unterarms unmittelbar proximal des Handgelenks entspringt, mit einer distalen Insertion entweder in die proximale Phalanx des fünften Fingers oder in den M. flexor digiti minimi (,21).

Die Beziehung dieser akzessorischen Muskeln zum Guyon-Kanal wurde mit der Kompressionsneuropathie des Nervus ulnaris in dieser Höhe in Verbindung gebracht (,20,,22). Ein akzessorischer ADM ist noch fleischig, wenn er den Guyon-Kanal kreuzt, ein Merkmal, das zur Kompression des N. ulnaris beitragen kann und hilft, das Vorhandensein eines akzessorischen Muskels zu erkennen, da unter normalen Umständen an dieser Stelle keine muskulären Strukturen sichtbar sind.

Variationen in der Anatomie des Musculus palmaris longus

Der Musculus palmaris longus entspringt dem gemeinsamen Beugerursprung und inseriert in die Palmarfaszie. Er besteht aus einem kurzen Muskel proximal und einer langen Sehne distal. Der Palmaris longus ist ein rudimentärer Beuger des Handgelenks und ist der variabelste Muskel des Unterarms. Er wird häufig für die chirurgische Reparatur von Sehnenrissen verwendet.

Der Palmaris longus kann am Unterarm und Handgelenk ein unterschiedliches Aussehen haben. Er kann dupliziert, digastrisch, vollständig muskulös oder proximal sehnig und distal muskulös (umgekehrter Palmaris longus) sein (,18). Ein akzessorischer oder epifaszialer Palmaris longus ist eine äußerst seltene Variante, die aus der subkutanen Faszie des Unterarms entspringt und distal in die oberflächliche Palmaraponeurose eintritt. In einer MR-Bildgebungsstudie an 42 asymptomatischen Handgelenken berichteten Zeiss und Guilliam-Haidet (,19) über eine Prävalenz von 7 % für einen muskulären Palmaris longus, aber es wurden keine Fälle eines akzessorischen Palmaris longus identifiziert.

Palmaris longus-Varianten können sich klinisch durch eine Weichteilmasse am Unterarm oder Symptome einer Kompression des Nervus medianus (,23) oder des Nervus ulnaris (,24) manifestieren. Symptomatische Fälle von epifaszialem Palmaris longus wurden erfolgreich mit einer chirurgischen Exzision des akzessorischen Muskels behandelt (,25).

Epifaszialer Palmaris longus, umgekehrter Palmaris longus und die digastrischen und vollständig muskulären Varianten des Palmaris longus sind auf axialen Querschnittsaufnahmen des Handgelenks durch überschüssiges Muskelgewebe in der Mittellinie unmittelbar oberhalb des Retinaculum flexorum gekennzeichnet. Die Bildgebung des proximaleren Unterarms kann dazu dienen, die morphologischen Merkmale der Palmaris-longus-Variante vollständig abzugrenzen (,18). Anomalien des Palmaris longus werden bei der MR-Bildgebung häufig übersehen (,25).

Muskel Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus

Es gibt nur sehr wenig Literatur über den seltenen kurzen radiokarpalen Beugemuskel, der als Muskel Flexor Carpi Radialis (FCR) Brevis Vel Profundus bekannt ist (,26,,27). Dieser akzessorische Muskel entspringt an der volaren Seite des distalen Radius, distal zum Ursprung des FPL. Der Muskel verläuft anterior des Pronator quadratus und kreuzt tief zum FCR. Distal setzt die Sehne am Capitatum und an der Basis des dritten und vierten Mittelhandknochens an (,Abb. 7, ,8). Obwohl dieser seltene akzessorische Muskel in der Regel an Kadavern beschrieben wurde, kann seine Lage möglicherweise Symptome des Karpaltunnelsyndroms verursachen. Unseres Wissens gibt es keine Beschreibungen der bildgebenden Eigenschaften dieses Muskels.

Dorsaler Aspekt

Muskel Extensor Digitorum Brevis Manus

Der Muskel Extensor Digitorum Brevis Manus (EDBM) ist ein gut beschriebener akzessorischer Muskel, der auf dem Handrücken vorkommt. Ein EDBM ist selten: In einer aktuellen Studie von Rodriguez-Niedenfuhr et al. (,28) an 128 Leichen wurde dieser akzessorische Muskel an vier Gliedmaßen (1,6 %) gefunden. Der Muskel kann ein- oder beidseitig sein.

Der Ursprung eines EDBM kann variieren, obwohl der häufigste Ursprung die dorsale Handgelenkskapsel tief im Retinaculum extensor ist (,28). Der Muskel kann auch vom distalen Radius oder der tiefen Karpalfaszie entspringen (,29). Er setzt typischerweise an der Streckerhaube des Zeige- oder Mittelfingers an (,Abb. 9) (,28), kann aber auch über eine Sehne oder einen Schlupf an den Streckern des vierten und fünften Fingers ansetzen (,29).

Ein EDBM kann sich klinisch als Weichteilschwellung auf dem Handrücken manifestieren, die bei Streckung der Finger fest wird. Klinisch wird sie oft als Ganglion, Synovitis oder Karpaltuberkulose diagnostiziert. Ein EDBM ist in der Regel schmerzlos, kann aber gelegentlich mit belastungsbedingten Schmerzen oder einer Sehnenscheidenentzündung der Strecksehnen einhergehen. Die EDBM-Sehne wurde bei der chirurgischen Wiederherstellung der Funktion gerissener Sehnen verwendet.

In der MR-Bildgebung erscheint ein EDBM typischerweise als massige Läsion mit geringer T1- und T2-Signalintensität, die sich in der Regel zwischen dem zweiten und dritten Mittelhandknochen befindet, wobei sich der Großteil des Muskels auf der Höhe der Karpometakarpalgelenke befindet. Aufgrund seiner geringen T1- und T2-Signalintensität kann der Muskel einen Riesenzelltumor der Sehnenscheide vortäuschen (,Abb. 10,,) (,30). Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung lassen sich die normale Echotextur des Muskels sowie morphologische Veränderungen des Muskels bei Beugung und Streckung nachweisen, die zu einer dynamischen, kontraktionsbedingten Vorwölbung des Muskels zwischen den Strecksehnen führen (,31).

Die Behandlung eines symptomatischen EDBM kann die Freisetzung des Extensor Retinaculum oder die Exzision des Muskels umfassen (,32).

Accessorischer Extensor Carpi Radialis Muskel und Variationen.

Der Musculus extensor carpi radialis (ECR) longus hat seinen Ursprung am distalen lateralen suprakondylären Kamm des Humerus und am lateralen Epikondylus und setzt an der dorsalen Fläche der Basis des zweiten Mittelhandknochens an. Der Musculus ECR brevis entspringt dem lateralen Epikondylus des Humerus und dem radialen Kollateralband des Ellenbogens und setzt an der dorsalen Fläche der Basis des dritten Mittelhandknochens an. Die beiden Sehnen verlaufen durch das zweite Streckerkompartiment am Handgelenk, das sich radial zum Tuberculum Lister befindet.

In der Literatur wird über eine Vielzahl akzessorischer Muskeln berichtet, die mit den ECR-Muskeln verwandt sind, darunter akzessorische ECR brevis-, ECR intermedius- und ECR accessorius-Muskeln.

Ein akzessorischer ECR brevis entspringt aus dem medialen Aspekt des normalen ECR brevis (,33). Die akzessorische Sehne verläuft tief zur Hauptsehne und tritt in den zweiten Streckertunnel des Handgelenks ein. Es wurden verschiedene Ansatzstellen der akzessorischen ECR brevis beschrieben, darunter die Basis des zweiten Mittelhandknochens, die Basis des dritten Mittelhandknochens und die dorsale digitale Erweiterung des Zeigefingers, und sie kann beidseitig auftreten (,33,,34). Ein akzessorischer ECR brevis kann sich klinisch als Weichteilmasse im Unterarm manifestieren, die sich in der Ultraschall- und MR-Bildgebung genau von anderen Massen unterscheiden lässt (,35). Er kann einen Spaltriss der ECR-Sehnen im zweiten Streckertunnel vortäuschen, doch zeigen proximalere Aufnahmen das Vorhandensein des anomalen Muskelbauchs.

Ein ECR intermedius entspringt zwischen den Ursprüngen des ECR longus und des ECR brevis und inseriert an der Basis des zweiten oder dritten Mittelhandknochens oder des M. abductor pollicis longus (,Abb. 11, ,12). Die in Leichenstudien gemeldete Prävalenz eines ECR intermedius liegt zwischen 12 % und 24 %, wobei in 59 % der Fälle eine Beidseitigkeit vorliegt (,36,,37). Wenn die Sehne vorhanden ist, wurde sie erfolgreich bei Sehnentransfers eingesetzt (,36,,37).

Der ECR-Accessorius-Muskel ist ein äußerst seltener akzessorischer Muskel, der vom ECR longus ausgeht und in den Abductor pollicis longus oder den Abductor pollicis brevis eintritt (,38). Wenn er vorhanden ist, durchquert der ECR accessorius das Handgelenk durch einen separaten Faszientunnel unter dem Extensor retinaculum.

Accessorische Muskeln des Knies

Accessorische Anteile des medialen und lateralen Gastrocnemiusmuskels

Der Gastrocnemiusmuskel hat zwei Bäuche, die von der hinteren Oberfläche des Oberschenkelknochens direkt über den Femurkondylen und von der angrenzenden Kapsel des Kniegelenks ausgehen. Die beiden Bäuche vereinigen sich zur Achillessehne.

Berichteten Variationen des Ursprungs des medialen und lateralen Kopfes des Gastrocnemius bestehen aus anomalen Ursprüngen und akzessorischen Abgängen. Der mediale Kopf des Gastrocnemius kann einen anomalen Ursprung haben, der in der Region der interkondylären Kerbe und nicht am medialen Femurkondylus entspringt. Ebenso kann der laterale Kopf des Gastrocnemius einen abweichenden Ursprung haben, der mehr medial aus dem hinteren Oberschenkelknochen entspringt, aber seine Position lateral der Arteria poplitea beibehält. Ein akzessorischer Zug des medialen Kopfes des Gastrocnemius kann aus der interkondylären Kerbe entspringen, zwischen der Arteria poplitea und der Vene verlaufen und in den medialen Kopf des Muskels einmünden (,Abb. 13). Es wurde auch ein akzessorischer Ausläufer des lateralen Kopfes des Gastrocnemius beschrieben, der von der hinteren Kortikalis des distalen Oberschenkels, medial des lateralen Kopfes, ausgeht. Der Slip verläuft anterolateral zu den Poplitealgefäßen und mündet in den lateralen Kopf des Gastrocnemius (,Abb. 14,) (,39,,40).

Eine anomale Beziehung zwischen der Arteria poplitea und dem proximalen Gastrocnemius kann sich klinisch mit PAES manifestieren. PAES resultiert aus dem Verschluss der Arteria poplitea bei aktiver Plantarflexion oder passiver Dorsalflexion des Knöchels. Diese Erkrankung tritt typischerweise bei jungen Patienten auf, die nach körperlicher Anstrengung Symptome einer Claudicatio intermittens zeigen können. Die PAES wurde nach der Beziehung der Kniekehlengefäße zu den Muskeln Gastrocnemius und Popliteus eingeteilt (,41). Bei einer Anomalie vom Typ I verläuft die Kniekehlenarterie medial um einen normal gelegenen medialen Kopf des Gastrocnemius. Typ II-Anomalie ist durch einen anomalen medialen Kopf des Gastrocnemius gekennzeichnet, der die Arteria poplitea in der Tiefe komprimiert. Bei der Anomalie vom Typ III bildet der akzessorische Schlupf des medialen Kopfes des Gastrocnemius eine Schlinge um die Kniekehlenarterie. Bei der Anomalie vom Typ IV verläuft die Arteria poplitea tief in der Kniekehle, während die Anomalie vom Typ V durch eine gleichzeitige Beteiligung der Vena poplitea gekennzeichnet ist. Bei Typ VI ist eine normal verlaufende Arterie durch eine Gastrocnemius-Hypertrophie eingeklemmt. Ein anomaler lateraler Kopf des Gastrocnemius und ein akzessorischer Schlupf des lateralen Kopfes wurden ebenfalls mit PAES in Verbindung gebracht (,39).

Ein akzessorischer Schlupf des medialen Kopfes des Gastrocnemius wurde bei 21 % der Patienten mit PAES festgestellt, und ein akzessorischer Schlupf des lateralen Kopfes des Gastrocnemius wurde bei 30 % der Patienten mit PAES festgestellt (,39).

Mit Hilfe der CT- und MR-Bildgebung lassen sich solche akzessorischen Verschiebungen sowie eine anomale Beziehung der Kniekehlengefäße zum Gastrocnemius erkennen. Die MR-Angiographie hat sich beim Nachweis des Verschlusses der Kniekehlenarterie bewährt und ist bei der Operationsplanung nützlich (,Abb. 15) (,39,,40).

Muskel Tensor Fasciae Suralis

Der Muskel Tensor Fasciae Suralis ist ein sehr seltener akzessorischer Muskel. Obwohl er aus dem distalen Aspekt eines jeden Oberschenkelmuskels entspringen kann, entspringt er in den meisten Fällen aus dem distalen M. semitendinosus. Er kann in die hintere Faszie des Beins, in den medialen Kopf des Gastrocnemius oder über eine lange dünne Sehne in den oberflächlichen Aspekt der Achillessehne eindringen (,42). Ein Tensor fasciae suralis befindet sich oberflächlich in der Fossa poplitea, zwischen den Muskeln semitendinosus und semimembranosus medial und dem Musculus biceps femoris lateral. Sie ist eine ungewöhnliche Ursache für eine popliteale Weichteilschwellung oder -masse (,43) und wird vom Nervus tibialis innerviert (,42).

Ein Tensor fasciae suralis kann mit US- oder MR-Bildgebung genau identifiziert werden, die einen akzessorischen Muskel in der Fossa poplitea, lateral der Semitendinosus-Sehne und posterior des Semimembranosus (,Abb. 16,) abgrenzen (,43,,44). Ein ähnlich gelagerter Muskel, der vom Semimembranosus ausgeht, wurde ebenfalls beschrieben (akzessorischer Semimembranosus) (,45). In der Praxis kann die Unterscheidung zwischen diesen Entitäten schwierig sein, insbesondere wenn nicht die gesamte Ausdehnung des Muskels abgebildet wird.

Accessorischer Popliteus

Der Popliteus entspringt über eine kurze Sehne aus der Rinne entlang der lateralen Kortikalis des lateralen Femurkondylus und setzt an der posteromedialen Oberfläche der proximalen Tibia oberhalb der Popliteallinie an.

Ein akzessorischer Muskel, der als akzessorischer Popliteus bezeichnet wird, wurde in der radiologischen Literatur ebenfalls beschrieben (,46). Diese Variante hat einen gemeinsamen Ursprung mit dem lateralen Gastrocnemius und erstreckt sich inferomedial tief in der Fossa poplitea, verläuft anterior der poplitealen Gefäße und setzt in die posteromediale Kapsel ein. Die MR-Bildgebung zeigt einen akzessorischen Muskel, der zwischen den Kniekehlengefäßen und der hinteren Kniekapsel liegt und schräg durch die Kniekehle verläuft (,Abb. 17,,). Obwohl der akzessorische Muskel in diesem Fall asymptomatisch war, postulierten die Autoren, dass die Nähe des Muskels zum neurovaskulären Bündel zu Kompressionssymptomen führen könnte (,46).

Akzessorische Muskeln des Sprunggelenks

Lateraler Aspekt: Akzessorische peroneale Muskeln

Der Musculus peroneus longus (aus dem proximalen Wadenbein) und der Musculus peroneus brevis (aus den unteren zwei Dritteln des Wadenbeins) steuern Sehnen bei, die hinter dem Außenknöchel verlaufen. Die Sehne des Peroneus brevis liegt weiter anterior und trennt den Peroneus longus von der Peroneusrinne des distalen Wadenbeins. Weiter distal werden die Sehnen des Peroneus longus und des Peroneus brevis typischerweise durch das Tuberculum peronei des Calcaneus getrennt.

Eine dritte Peronealsehne, die Peroneus-tertius-Sehne, wird in 83 %-95 % der Fälle in Leichenstudien gefunden (,47). Die Sehne und der Muskel befinden sich im vorderen Kompartiment des Beins und entspringen aus der vorderen Fläche des distalen Wadenbeins und dem M. extensor digitorum longus. Die Sehne verläuft tief in das Retinaculum extensorum inferior, entweder im selben Kompartiment wie der M. extensor digitorum longus oder in einem anderen Kompartiment. Der Peroneus tertius setzt an der Basis und der dorsalen Oberfläche des Schafts des fünften Mittelfußknochens an und kann ein Einschnappen über die laterale Kuppel des Talus verursachen (,48).

Eine große Anzahl weiterer akzessorischer Peroneusmuskeln wurde beschrieben, darunter Peroneus quartus, Peroneus accessorius, Peroneocalcaneus externum und Peroneus digiti minimi (,49). Gelegentlich wird der Begriff Peroneus quartus verwendet, um mehrere oder sogar alle akzessorischen Peroneusmuskeln zu bezeichnen (,1,,50). Die gemeldete Prävalenz von Peroneus-quartus-Muskeln variiert stark, was zum Teil auf die Vielfalt der verwendeten Terminologie zurückzuführen ist. Studien an Leichen zeigen eine Prävalenz zwischen 13 % und 26 % (,50,,51). Radiologische Studien zeigen eine ähnliche Bandbreite der Prävalenz, mit 10 % in einer MR-Bildgebungsstudie am Knöchel (,52) und 22 % in einer US-Studie (,53). Peroneus quartus-Muskeln sind häufig bilateral und treten häufiger bei Männern auf (,52,,54).

In den meisten Fällen hat ein Peroneus quartus seinen Ursprung im Peroneus brevis. Andere Ursprünge, die beschrieben wurden, sind die hintere Oberfläche des Wadenbeins und der Peroneus longus (,54). Der Peroneus quartus entspringt medial und posterior der anderen Peronealsehnen (,Abb. 18) (,52). Der distale Ansatz der Sehnen des Peroneus quartus variiert und wurde in mehrere Typen eingeteilt (,51). Der Ansatz am Fersenbein wird als Peroneocalcaneus externum bezeichnet und ist der häufigste Typ (,54). Der kalkaneale Ansatz kann am Tuberculum peronei (,50) oder an der retrotrochleären Eminenz hinter dem Tuberculum peronei (,52) erfolgen. Die Insertion der Sehne an der retrotrochleären Eminenz kann zu einer signifikanten Hypertrophie der letztgenannten Struktur führen (,52). Andere Studien haben jedoch keinen Unterschied in der Größe der retrotrochleären Eminenz bei Personen mit einem Peroneus quartus und solchen ohne Peroneus quartus festgestellt (,55). Ein Peroneus quartus kann in seltenen Fällen auch auf den Cuboid (Peroneocuboideus) (,50,,54), den Peroneus longus (Peroneoperoneolongus) oder das peroneale Retinaculum inferior neben der retrotrochleären Eminenz (,54) aufsetzen.

Der Peroneus digiti minimi entspringt aus dem Peroneus brevis und setzt über zwei Sehnen an der Basis und dem Kopf des fünften Mittelfußknochens und der Basis des proximalen Fingerglieds an (,50,,52). Es wurde berichtet, dass der Peroneus accessorius aus dem muskulären Anteil des Peroneus brevis entspringt und am Peroneus longus ansetzt (,56).

Ähnlich wie die anderen Peroneusmuskeln wirkt der Peroneus quartus vorwiegend als Pronator des Fußes. Er ist häufig als asymptomatische Variante anzutreffen, kann aber insbesondere bei Sportlern Schmerzen im lateralen Knöchel oder eine Knöchelinstabilität verursachen (,54). Eine Hypertrophie der Knochenansätze wurde mit der Peroneus-Tenosynovitis in Verbindung gebracht (,50). Das Vorhandensein einer zusätzlichen Sehne kann zu einer Verdrängung der Sehnen tief im Retinaculum peronei führen, was eine anteriore Subluxation, mechanische Abnutzung oder Längsrisse der Peronealsehnen zur Folge hat (,50,,57). In einigen Fällen hat die chirurgische Exzision eine symptomatische Linderung gebracht (,54). Peroneus-quartus-Sehnen wurden erfolgreich für die chirurgische Reparatur von Verletzungen der superioren und inferioren peronealen Retinakulatur verwendet (,58).

US kann helfen, einen Peroneus quartus und seine kalkaneale Insertion zu identifizieren (,53), aber der Muskel lässt sich optimal in der MR-Bildgebung darstellen (,59). Auf axialen MR-Bildern wird ein Peroneus quartus posteromedial oder medial zum Peroneus brevis dargestellt und ist von diesem durch eine Fettebene getrennt (,Abb. 19) (,52,,53). Die akzessorische Sehne kann fälschlicherweise für einen Längsspaltriss der Peronealsehnen gehalten werden. Die akzessorische Sehne kann jedoch von einem Spaltriss unterschieden werden, indem die proximaleren Bilder ausgewertet werden, die einen anomalen Muskelbauch zeigen. Der Muskelbauch eines Peroneus quartus kann unterschiedlich groß sein, und der myotendinöse Übergang kann in unterschiedlichem Ausmaß nach distal reichen. In der retromalleolären Region kann die myotendinöse Einheit von vollständig sehnig bis vollständig muskulös reichen (,53).

Medialer Aspekt

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

Der Flexor Digitorum Longus entspringt am Schaft des Schienbeins unterhalb der Sohlenlinie. Seine Sehne verläuft hinter dem Malleolus medialis und teilt sich in der Sohle in vier Slips auf, um in den distalen Phalangen der zweiten bis fünften Zehe anzusetzen.

Der Flexor digitorum accessorius longus (FDAL) hat seinen Ursprung entweder am medialen Rand des Schienbeins (,60) und der Faszie des tiefen hinteren Kompartiments oder, ebenso häufig, am lateralen Rand des Wadenbeins distal des Ursprungs des Flexor hallucis longus (FHL) (,61). Die FDAL-Sehne kann jedoch einen sehr unterschiedlichen Ursprung haben und von jeder Struktur im hinteren Kompartiment ausgehen, einschließlich benachbarter Muskeln wie dem FHL (,62).

Die FDAL-Sehne entspringt posterior und oberflächlich des Nervus tibialis (,63), verläuft unter dem Retinaculum flexorum durch den Tarsaltunnel und steht in enger Beziehung zur Arteria tibialis posterior und zum Nervus tibialis (,61). Innerhalb des Tarsaltunnels kann sie fleischige Fasern enthalten (,62), ein Faktor, der die Identifizierung einer FDAL in der MR-Bildgebung erleichtert. Die distale Sehne setzt in den Musculus quadratus plantae oder die Flexor-digitorum-longus-Sehne ein (,Abb. 20) (,61,,63).

Eine FDAL hat eine Prävalenz von 6-8 %, kommt häufiger bei Männern vor und ist selten bilateral (,61,,62).

Aufgrund der engen Beziehung der Sehne im Tarsaltunnel zum neurovaskulären Bündel ist es nicht überraschend, dass das Vorhandensein eines FDAL mit dem Tarsaltunnelsyndrom assoziiert ist (,63,,64). Ein FDAL hat eine Prävalenz von bis zu 12,2 % bei Patienten mit Tarsaltunnelsyndrom (,65) und wurde auch mit einer Tenosynovitis der FHL-Sehne in Verbindung gebracht (,60).

Ein FDAL kann optimal auf axialen MR-Bildern (,62) identifiziert werden, die den Muskel innerhalb des Tarsaltunnels zeigen, typischerweise oberflächlich zum neurovaskulären Bündel (,Abb. 21,). Der Ansatz am Flexor digitorum longus oder Quadratus plantae ermöglicht die Unterscheidung von anderen akzessorischen Muskeln innerhalb des Tarsaltunnels, wie dem Musculus peroneocalcaneus internus (PCI) und dem Musculus tibiocalcaneus internus (TCI), die am Calcaneus ansetzen. Der Nachweis des Ansatzes eines FDAL am M. flexor digitorum longus kann jedoch in einigen Fällen schwierig sein. Die MR-Bildgebung kann auch andere Ursachen des Tarsaltunnelsyndroms ausschließen, einschließlich Ganglien, Tumoren, Varizen und FHL-Tenosynovitis (,Abb. 22,).

Peroneocalcaneus Internus.

Die größte Serie, in der die MR-Bildgebungsmerkmale eines PCI beschrieben werden, zeigt, dass der Muskel an der Innenseite der unteren Fibula, unterhalb des Ursprungs des FHL, entspringt, wobei diese beiden Muskeln ineinander übergehen (,66). Ein PCI setzt posterior und lateral der FHL an und verschiebt sie nach anterior und medial, was zu einer Beeinträchtigung des neurovaskulären Bündels führen kann, wenn die Sehnen durch den Tarsaltunnel verlaufen (,67). Beide Sehnen verlaufen inferior des Sustentaculum tali, wobei die PCI-Sehne an einem kleinen Tuberkel auf der medialen Seite des Calcaneus unterhalb des Sustentaculum ansetzt (,Abb. 23).

In einer Studie an asymptomatischen Probanden wurde eine PCI in 1 % der Fälle festgestellt, wobei sie in 75 % der Fälle beidseitig auftrat (,66).

Eine PCI ist in der Regel asymptomatisch, da sie nicht direkt mit dem neurovaskulären Bündel verbunden ist und typischerweise 2-3 cm oberhalb des Tibiotalargelenks sehnig wird. Es wurden jedoch Fälle von Knöchelschmerzen und Bewegungseinschränkungen beschrieben (,66,,67), obwohl der genaue ursächliche Mechanismus unklar ist. Eine PCI wurde im klinischen Umfeld eines Impingements des hinteren Sprunggelenks und einer FHL-Tenosynovitis nachgewiesen (,67).

MR-Bildgebung kann den Ursprung und die Insertion einer PCI genau abgrenzen. Bei der Bildgebung kann eine PCI schwer von einer FDAL zu unterscheiden sein, da beide Sehnen einen ähnlichen Verlauf durch das Sprunggelenk und den Rückfuß nehmen. Zu den charakteristischen Merkmalen einer PCI gehört die Insertion am Calcaneus mit einer Fettebene zwischen PCI und Quadratus plantae. Im Gegensatz dazu setzt ein FDAL an der Flexor-digitorum-longus-Sehne oder am Quadratus plantae selbst an. Der kalkaneale Ansatz eines PCI kann auf koronalen Schrägaufnahmen optimal beurteilt werden (,66). Die Beziehung des akzessorischen Muskels zum neurovaskulären Bündel kann ebenfalls zur Unterscheidung zwischen einem FDAL und einem PCI beitragen. Letzterer liegt typischerweise posterior und lateral des neurovaskulären Bündels und ist durch das FHL von diesem getrennt (,Abb. 24); im Gegensatz dazu liegt ein FDAL unmittelbar oberflächlich des neurovaskulären Bündels. Gelegentlich kann das FHL zwei sehnige Slips aufweisen, die mit einer PCI-Sehne verwechselt werden können (,66).

Accessory Soleus.

Der Soleus liegt tief am Gastrocnemius und entspringt (a) dem hinteren Aspekt des Fibulakopfes und des oberen Schaftes, (b) der Soleallinie der Tibia, (c) dem mittleren Drittel des medialen Randes der Tibia und (d) einem Faserband, das seine fibulären und tibialen Ursprünge überbrückt. Die Fasern laufen in einer kurzen Sehne zusammen, die normalerweise an der tiefen Oberfläche der Achillessehne ansetzt.

Ein akzessorischer Soleus entspringt an der vorderen (tiefen) Oberfläche des Soleus oder an der Fibula und der solealen Linie des Schienbeins (,68-,70). Von seinem Ursprung aus zieht der Muskel anterior oder anteromedial der Achillessehne herab (,Abb. 25) (,68,,70).

Fünf Typen von akzessorischen Soleus wurden auf der Grundlage von Insertionseigenschaften beschrieben. Zu den Insertionsstellen gehören die Achillessehne, die Oberseite des Calcaneus mit einem fleischigen Muskelansatz, die Oberseite des Calcaneus mit einem sehnigen Ansatz, die mediale Seite des Calcaneus mit einem fleischigen Muskelansatz und schließlich die mediale Seite des Calcaneus mit einem sehnigen Ansatz (,68,,70,,71). Wenn der akzessorische Muskel separat an der Oberseite des Kalkaneus ansetzt, liegt der Ansatz anterior und medial des kalkanealen Ansatzes der Achillessehne (,70,,72). Der akzessorische Soleus wird vom Nervus tibialis posterior innerviert, und die Blutversorgung erfolgt über die Arteria tibialis posterior (,69,,71).

Nach Leichenstudien hat ein akzessorischer Soleus eine Prävalenz von 0,7 % bis 5,5 %, wobei der Muskel am häufigsten als einseitiger Befund auftritt (,69).

Ein akzessorischer Soleus kann sich klinisch als Weichteilmasse im posteromedialen Aspekt des Knöchels manifestieren. Klinisch nachweisbare akzessorische Soleusmuskeln sind bevorzugt bei Männern zu finden und manifestieren sich häufig im 2. und 3. Lebensjahrzehnt (,69), was auf die Zunahme der Muskelmasse und der Aktivität in diesem Zeitraum zurückzuführen sein könnte. Es kann zu begleitenden Schmerzen kommen, die typischerweise bei Anstrengung auftreten und bei Sportlern häufiger vorkommen (,69,,71). Es gibt verschiedene Erklärungen für Schmerzen im Zusammenhang mit einem akzessorischen Fußsohlenmuskel, darunter die Entwicklung eines lokalen Kompartmentsyndroms aufgrund eines Anstiegs des intrafaszialen Drucks (,71,,73) oder einer unzureichenden Blutversorgung durch die Arteria tibialis posterior (,69). Alternativ kann eine akzessorische Soleushypertrophie eine Kompression des benachbarten Nervus tibialis posterior verursachen. Obwohl ein akzessorischer Soleus außerhalb des Tarsaltunnels liegt, wurde er in Fällen, in denen der Muskel an der medialen Seite des Calcaneus ansetzt, in das Tarsaltunnelsyndrom einbezogen (,65). Symptomatische Fälle wurden erfolgreich mit Fasziotomie, Sehnenentlastung, Exzision oder Debulking behandelt (,69,,74). In einem Fallbericht über einen akzessorischen Soleus mit kongenitalem Klumpfuß stellten Chotigavanichaya et al. (,72) fest, dass die Talipes equinus- und Talipes varus-Deformitäten gegen eine perkutane Achilles-Tenotomie resistent waren, so dass eine gleichzeitige Freisetzung des akzessorischen Soleus erforderlich war.

Ein akzessorischer Soleus kann im konventionellen Röntgen (,Abb. 26) (,68), im CT (,Abb. 27) (,68,,73), im US (,73) und in der MR-Bildgebung (,69,,71,,74-,76) sichtbar gemacht werden. Bei der konventionellen Röntgenaufnahme ist das normale dreieckige Erscheinungsbild des Kager-Fettpolsters vor der Achillessehne durch einen gut definierten Bereich mit erhöhter Weichteil-Dichte verdeckt oder verwischt. Die Querschnittsbildgebung ist empfindlicher und spezifischer bei der Identifizierung eines akzessorischen Soleus. Der akzessorische Muskel zeigt sich anterior der Achillessehne und oberhalb des Retinaculum flexorum und erstreckt sich typischerweise nach medial bis zum Bereich zwischen dem medialen Rand der Achillessehne und dem medialen Knöchel (,Abb. 28). In einigen Fällen kann die MR-Bildgebung eine abnorme Signalintensität zeigen, ein Befund, der das Vorhandensein eines Traumas, einer Ischämie oder einer Atrophie widerspiegelt (,Abb. 29,).

Tibiocalcaneus Internus.

Es gibt nur wenig Literatur über den TCI (,77,,78), einen seltenen akzessorischen Muskel, der am medialen Kamm der Tibia entspringt und tief zum Retinaculum flexorum und posterior zu den neurovaskulären Strukturen abfällt. Ein TCI setzt distal an der medialen Oberfläche des Calcaneus etwa 1-2 cm anterior des Achillessehnenansatzes an. Ursprung und Ansatz des TCI ähneln dem Typ des akzessorischen Soleus, der an der medialen Kortikalis des Calcaneus ansetzt. Die beiden akzessorischen Muskeln lassen sich jedoch anhand ihrer Lage im Verhältnis zum Retinaculum flexorum unterscheiden. Ein TCI verläuft tief zum Retinaculum flexorum, während ein akzessorischer Soleus oberhalb des Retinaculum flexorum liegt (,Abb. 30). Die Lage eines TCI (innerhalb des Tarsaltunnels und oberflächlich zum neurovaskulären Bündel) kann der eines FDAL ähneln. Der distale Ansatz eines FDAL am Flexor digitorum longus oder Quadratus plantae kann als Unterscheidungsmerkmal dienen.

Unseres Wissens gibt es keine radiologischen Berichte über den TCI. In Anbetracht seiner Lage im Tarsaltunnel und seiner Ähnlichkeit mit dem akzessorischen M. soleus und dem FDAL kann der TCI mit dem Tarsaltunnelsyndrom in Verbindung gebracht werden.

Schlussfolgerungen

In der chirurgischen und radiologischen Literatur wurde eine große Anzahl akzessorischer Muskeln beschrieben, hauptsächlich in begrenzten Fallberichten. Die überwiegende Mehrheit dieser akzessorischen Muskeln ist asymptomatisch und stellt eher einen Zufallsbefund bei der Operation oder Bildgebung dar. Allerdings können akzessorische Muskeln in einigen Fällen zu Symptomen führen. Die Symptome können mit einer tastbaren Schwellung zusammenhängen, und die Differentialdiagnose eines akzessorischen Muskels sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei der Bildgebung keine offensichtliche Masse festgestellt wird. Außerdem können akzessorische Muskeln zu Kompressionsneuropathien führen, insbesondere in Bezug auf den Kubitaltunnel, den Karpaltunnel, den Guyon-Kanal und den Tarsaltunnel. Eine sorgfältige Untersuchung der fibro-ossären Tunnel auf einen akzessorischen Muskel kann dazu beitragen, einen solchen Muskel als ursächlichen Faktor zu identifizieren, was leicht übersehen werden kann, wenn bei der Untersuchung nicht speziell nach akzessorischen Muskeln gesucht wird.