John J Chen, MD, PhD; Angela R McAllister, MD; Elliott H Sohn, MD

February 17, 2014

Chief complaint: Vermindertes Sehvermögen und ein zentrales Skotom auf beiden Augen (OU)

Geschichte der aktuellen Erkrankung: Der Patient ist ein 43-jähriger Mann, der sich mit einer Sehverschlechterung und einem zentralen Skotom (OU) seit 10 Jahren vorstellte, das sich zunehmend verschlechtert hat. Er beschreibt sein Sehvermögen als einen verschwommenen Fleck in der Mitte seines Gesichtsfeldes auf beiden Seiten. Der Patient war vor zwei Jahren bei einem Optiker und konnte auf beiden Augen nicht besser als 20/40 refraktiert werden. Der Patient hatte in den letzten zwei Jahren intermittierende Photopsien auf beiden Augen. Er leugnet Floater.

Augenvorgeschichte: Keine

Medizinische Vorgeschichte: Depressionen

Medikamente: Sertralin, Fischöl

Allergien: Keine

Familiäre Vorgeschichte: Keine

Soziale Vorgeschichte: Der Patient arbeitet als Küchenchef. Er raucht nicht und trinkt keinen Alkohol.

Überprüfung der Systeme: Alle negativ außer HPI

Augenuntersuchung

Sehschärfe

• Rechtes Auge (OD): 20/60
• Linkes Auge (OS): 20/60

Pupillen: 5→3, keine RAPD OU

Extraokulare Bewegungen: Vollständig OU

Konfrontationsgesichtsfelder: Vollständig OU

Augeninnendruck:

• OD: 21 mmHg
• OS: 19 mmHg

Extern

Lichtlampenuntersuchung

• Lider/Wimpern: Normal OU
• Bindehaut/Sklera: Normal OU
• Cornea: Klar OU
• Vordere Augenkammer: Tief und ruhig OU
• Iris: Normal OU
• Linse: Klar OU
• Glaskörper: Normal OU

Dilatierte Fundusuntersuchung

Die Sehnerven haben ein Verhältnis von Exkavation zu Scheibe von 0,2 OU. Die Makula beider Augen hat einen gräulichen Schimmer mit oberflächlichen Kristallen, rechtwinkligen Venolen und telangiektatischen Gefäßen, die temporal stärker ausgeprägt sind. Die Gefäße und die periphere Netzhaut sind normal (OU). Es liegt keine hintere Glaskörperabhebung vor (Abbildung 1).

Zusatzuntersuchungen

Fundusfotos zeigen einen gräulichen Schimmer mit oberflächlichen Kristallen, Venolen im rechten Winkel und telangiektatischen Gefäßen, die temporal in der Makula sowohl des rechten (A) als auch des linken (B) Auges stärker ausgeprägt sind (Abbildung 1).

Die Fluoreszeinangiographie (FA) zeigt telangiektatische Gefäße, die die Fovea umgeben und zeitlich stärker ausgeprägt sind, mit Leckage OU (Abbildung 2).

Die optische Kohärenztomographie (OCT) im Spektralbereich zeigt kleine foveale zystoide Hohlräume sowohl im rechten (A) als auch im linken (B) Auge. Die zentrale Makuladicke beträgt 331 Mikrometer OD und 320 Mikrometer OS (Abbildung 3).

Die Autofluoreszenz-Bildgebung zeigt eine leichte Zunahme der Autofluoreszenz in der Fovealregion sowohl des rechten (A) als auch des linken (B) Auges (Abbildung 4).

Diagnose

Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasie, Typ II (Makuläre Teleangiektasie Typ 2 oder Mac Tel 2)

Erörterung

Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasie (IJFT), auch bekannt als idiopathische makuläre Teleangiektasie, ist eine seltene Erkrankung, die durch telangiektatische Gefäße in der juxtafoveolären Region eines oder beider Augen gekennzeichnet ist. Nach Gass kann die IJFT anhand des Phänotyps in drei Gruppen eingeteilt werden: Typ I ist typischerweise eine einseitige Erkrankung, die durch parafoveale Dilatation der Kapillaren, Mikroaneurysmen, Leckagen und Lipidablagerungen gekennzeichnet ist; Typ II ist die häufigste Form der IJFT und tritt typischerweise mit bilateralen juxtafovealen Teleangiektasien mit minimalem Exsudat auf; Typ III ist extrem selten und durch okklusive Teleangiektasien gekennzeichnet. Diese Übersicht konzentriert sich auf IJFT Typ II (makuläre Teleangiektasie Typ 2 oder Mac Tel 2).

Die Prävalenz von IJFT Typ II ist nicht vollständig bekannt, aber eine große Studie schätzte eine Prävalenz von 1-5 in 22.062, während eine andere Studie schätzte, dass sie in einigen Populationen bis zu 0,1 % betragen könnte. Obwohl IJFT in jedem Alter auftreten kann, liegt das Durchschnittsalter für den Ausbruch der Krankheit bei 55 Jahren. Es gibt weder eine geschlechtsspezifische noch eine rassische Prädilektion. Obwohl es einige Fallberichte über eineiige Zwillinge mit IJFT Typ II gibt, die eine genetische Komponente vermuten lassen, gibt es derzeit keine ausreichenden Beweise aus Bevölkerungsstudien, um eine genetische Assoziation zu belegen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass Rauchen die Krankheit verschlimmern kann.

IJFT Typ II ist eine bilaterale Erkrankung, kann aber auch asymmetrisch sein und zu Beginn der Krankheit als einseitiger Prozess auftreten. Die Patienten stellen sich häufig mit Beschwerden über verschwommenes Sehen, Metamorphopsie oder parazentrale Skotome vor.

Zu den frühen Veränderungen, die bei IJFT Typ II zu beobachten sind, gehören eine parafoveale Vergrauung der Netzhaut, oberflächliche kristalline Ablagerungen, subfoveale zystoide Hohlräume, parafoveale Teleangiektasien und rechtwinklige Gefäße. Die Sehschärfe nimmt langsam ab und ist häufig mit einer Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels (RPE) verbunden. Bei etwa einem Drittel der Patienten kann als akute Komplikation eine tiefe retinale Neovaskularisation mit retinalen Feedern, die subretinale Neovaskularisation (SRNV), auftreten, die dann als proliferative Form bezeichnet wird. Das natürliche Fortschreiten der Krankheit führt bei der Mehrzahl der Patienten mit IJFT Typ II zu einem erheblichen Sehverlust. In einer Arbeit von Watzke et al. entwickelten 15 bzw. 20 Augen entweder eine zentrale RPE-Hyperplasie oder eine SRNV mit einer Sehschwäche von 20/70 oder schlechter im Laufe von 15 Jahren.

Fundusbefunde von IJFT Typ II auf der Biomikroskopie können subtil sein, insbesondere in der Frühphase der Erkrankung, und daher sind Bildgebung mit FA, OCT und Fundusautofluoreszenz wichtig für die Diagnosestellung. Die FA hebt die parafovealen telangiektatischen Gefäße hervor, die eine frühe Hyperfluoreszenz mit Leckage aufweisen. Diese sind häufig temporal der Fovea stärker ausgeprägt. Das OCT zeigt subfoveale zystoide Räume, normalerweise ohne zystoides Makulaödem. Bei fortgeschrittener Erkrankung zeigt das OCT eine Zerstörung der Photorezeptoren und eine Atrophie der äußeren Netzhaut. Die Befunde der Fundusautofluoreszenz sind pathognomonisch für MacTel II und zeigen einen Verlust der physiologischen Hypoautofluoreszenz – d. h. eine erhöhte Autofluoreszenz – in der Fovea.

Die Pathogenese der IJFT Typ II ist unklar, könnte aber eher mit Anomalien in den parafoveolären Müllerzellen als mit einer primären Anomalie der Netzhautkapillaren zusammenhängen. Müllerzellen sind wichtig für die Gesundheit des retinalen Kapillarendothels und der umgebenden Netzhaut. Es wurde postuliert, dass eine Funktionsstörung der Müllerzellen bei IJFT Typ II zu einer Degeneration des Endothels führt, was wiederum zu einer Proliferation der Netzhautkapillaren und Teleangiektasien führen kann. Als Beleg dafür wurde in der Histopathologie von Patienten mit IJFT Typ II eine perifoveale Abreicherung von Müllerzellen festgestellt. Es wird angenommen, dass die oberflächlichen Kristalle, die bei Patienten mit IJFT Typ II zu sehen sind, die Fußplatten degenerierter Müllerzellen darstellen. Darüber hinaus wurde spekuliert, dass die auf dem OCT bei IJFT Typ II zu sehenden Zwischenräume eher einen Gewebeverlust durch Netzhautdegeneration darstellen, der speziell auf die Funktionsstörung oder den Verlust von Müllerzellen zurückzuführen ist, als flüssigkeitsgefüllte zystische Zwischenräume.

Ein besseres Verständnis des Krankheitsmechanismus bei IJFT Typ II ist wichtig, da es nach wie vor keine definitive Behandlung für den Sehverlust gibt, der bei der nicht-proliferativen Form von IJFT II auftritt. Bevacizumab hat sich bei der Behandlung der mit IJFT Typ II assoziierten SRNV als wirksam erwiesen, scheint aber den Verlauf oder die zystischen Veränderungen bei der nicht proliferativen IJFT nicht nachhaltig zu beeinflussen. Auch Ranibizumab konnte in einer prospektiven Interventionsstudie bei Patienten mit nichtproliferativer IJFT Typ II keinen funktionellen Nutzen nachweisen, obwohl es zu einer signifikanten Verringerung der Netzhautdicke und einer Abnahme der Leckage bei FA führte. Orale Karbonsäureanhydrasehemmer führten ebenfalls zu einer signifikanten Verringerung der Netzhautdicke, verbesserten jedoch die Sehschärfe nicht signifikant. Es wurden mehrere andere Maßnahmen erprobt, darunter ein fokaler Gitterlaser, eine photodynamische Therapie und intravitreales Triamcinolon, die jedoch weder zu einer deutlichen Verbesserung der zystoiden Hohlräume noch der Sehschärfe bei Patienten mit IJFT Typ II führten. Die Suche nach einer wirksamen Behandlung ist wichtig, da die Mehrheit der Patienten mit IJFT Typ II im Laufe der Zeit eine deutliche Verschlechterung der Sehkraft entwickelt.

Unser Patient weist alle frühen Befunde einer nicht-proliferativen IJFT Typ II auf, einschließlich parafovealer Ergrauung der Netzhaut, oberflächlicher kristalliner Netzhautablagerungen, Gefäße im rechten Winkel und parafovealer Teleangiektasien (Abbildung 1). Mit der FA wurden die parafovealen Teleangiektasien weiter hervorgehoben, die deutliche Leckagen und Verfärbungen der Netzhaut aufwiesen (Abbildung 2). Das OCT zeigte charakteristische subfoveale zystoide Räume (Abbildung 3). Schließlich zeigte die Fundusautofluoreszenz eine leichte Erhöhung der fovealen Autofluoreszenz, die mit IJFT Typ II vereinbar ist (Abbildung 4). Glücklicherweise zeigte unser Patient keine Anzeichen einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung, einschließlich keiner Anzeichen einer Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels oder SRNV. Der Patient wurde zunächst mit PO Methazolamid 50mg bid behandelt und zeigte innerhalb von 1,5 Monaten eine Abnahme der Makuladicke (Abbildung 5). Anschließend wurde er aus versicherungstechnischen Gründen auf PO Acetazolamid umgestellt, und im Laufe des nächsten Jahres nahmen die Makuladicke und die subfovealen Zysten weiter ab, obwohl er nur 125 mg bid vertrug (Abbildung 5). Bei der letzten Nachuntersuchung kam es auch zu einer leichten, nicht signifikanten Verbesserung der Sehschärfe auf 20/50 OD und 20/40 OS.

Differenzialdiagnose

• diabetisches Makulaödem
• pseudophakes Makulaödem
• lamellares/makuläres Loch
• Coats-Krankheit
• Retinaler Venenverschluss
• Strahlen-Retinopathie
• Eales-Krankheit
• okulares ischämisches Syndrom
• kristalline Retinopathie
• IJFT Typ I und III (siehe Tabelle).
• Die proliferative Erkrankung kann mit einer choroidalen Neovaskularisation bei altersbedingter Makuladegeneration verwechselt werden.

Tabelle: Merkmale der drei Typen der idiopathischen juxtafoveolären Teleangiektasie