Einführung

Der primäre Hyperparathyreoidismus (PHPT) ist nach Diabetes und Hyperthyreose die dritthäufigste endokrine Störung.1 Die Beteiligung einer Nebenschilddrüse ist die häufigste Form des PHPT und tritt bei 80-85 % der Patienten auf.1,2 Die meisten Patienten sind entweder asymptomatisch oder haben vage, unspezifische Symptome. Die Erkrankung wird in der Regel bei routinemäßigen Serumkalziummessungen festgestellt. Bei etwa einem Drittel der Patienten treten die Symptome jedoch erst im Laufe von 15 Jahren auf.3 Die operative Resektion des Nebenschilddrüsenadenoms ist die einzige kurative Behandlung des PHPT. Die Parathyreoidektomie hat sich in den letzten drei Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt. Die Untersuchung des Halses mit vier Drüsen und die intraoperative Palpation zur Identifizierung und Resektion des Nebenschilddrüsenadenoms haben sich zu einem minimalinvasiven Verfahren gewandelt, das die Größe der Narbe am Hals und die postoperative Morbidität deutlich verringert.4-6 Diese bedeutende Entwicklung der Parathyreoidektomie ist das Ergebnis bedeutender Fortschritte in der Bildgebung der Nebenschilddrüse. Derzeit stehen mehrere bildgebende Verfahren zur Verfügung, die eine präzise präoperative Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen ermöglichen, darunter Radionuklid-Bildgebung, Ultraschall,7-9 vierdimensionale Computertomographie (4D CT),10 und/oder Magnetresonanztomographie (MRT).11 Die intraoperative Lokalisierung kann auch durch intraoperativen Ultraschall, intraoperative Injektion von Tc-99m-Sestamibi zur Gammasonden-Lokalisierung oder intraoperative MRT verbessert werden.12-14 Die Resektion des pathologischen Nebenschilddrüsenadenoms wird durch eine intraoperative Senkung des Parathormonspiegels (PTH) um ≥50 % des präoperativen Ausgangswertes bestätigt.15,16

Auch die Radionuklid-Bildgebung hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich verbessert. Den Anfang machte die sequenzielle Subtraktionsszintigraphie der Nebenschilddrüse mit zwei Tracern, die schwierig durchzuführen war und die Compliance des Patienten erforderte, der sich während der gesamten Untersuchung nicht bewegen durfte.17 Es folgten die robusteren Dual-Phase-Protokolle mit einem Tracer unter Verwendung von Tc-99m-Sestamibi17,18 oder Tc-99m-Tetrofosmin19 , die eine bessere Genauigkeit bei der Erkennung von Nebenschilddrüsenadenomen oder -hyperplasien boten. Die Hinzunahme der Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) und später der SPECT/CT hat die Erkennungsrate und die Lokalisierung der abnormen Nebenschilddrüse erheblich verbessert.2023 Die gleichzeitige Bildgebung mit zwei Tracern, einem schilddrüsenspezifischen Tracer wie I-123 und Tc-99m-Sestamibi, verkürzt vermutlich die Bildgebungszeit und verringert falsch-positive Untersuchungen bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden Schilddrüsenanomalien.23

Die meisten Einrichtungen führen mindestens zwei Bildgebungsmodalitäten durch, um das Vorhandensein und die Lokalisierung einer anomalen Nebenschilddrüse zu bestätigen. Dabei handelt es sich in der Regel um eine Kombination aus Ultraschall und Nebenschilddrüsenscan.24,25 Zusätzliche bildgebende Verfahren wie MRT oder 4D-CT können in Erwägung gezogen werden, wenn die Ergebnisse von US- und Nebenschilddrüsenscans nicht übereinstimmen oder nicht eindeutig sind.10

In unserer Studie wurden die Genauigkeit und die Ergebnisse einer standardisierten, einfachen Methode zur Interpretation und Befundung des Tc-99m-Sestamibi-Doppelphasenscans mit SPECT/CT als bildgebendes Verfahren für die Diagnose und Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen bei Patienten mit PHPT bewertet. Nach langjähriger Erfahrung mit der Interpretation von SPECT und SPECT/CT im Rahmen von Nebenschilddrüsen-Scans haben wir einen systematischen Ansatz für die Interpretation von Nebenschilddrüsen-Scans entwickelt, der unserer Meinung nach zu einer höheren Genauigkeit bei der Identifizierung der abnormen Nebenschilddrüse beitragen kann. Darüber hinaus erleichtert unsere Methode zur Angabe der Lage des Nebenschilddrüsenadenoms eine klare und einfache Standardkommunikation mit den Chirurgen über die Lage der abnormen Nebenschilddrüse, was sich positiv auf die Operationsergebnisse auswirkt. Unsere Methode der Interpretation und Berichterstellung von Tc-99m-Sestamibi-Doppelphasenscans mit SPECT/CT kann anderen Bildgebungseinrichtungen und Labors helfen, ihre Genauigkeit bei der Diagnose und Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen zu verbessern.

Materialien und Methoden

Nach Einholung der Genehmigung des UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board zur Durchführung dieser Studie. Da es sich bei unserer Studie um eine retrospektive Studie handelt, verzichtete das IRB auf die Einholung einer Einverständniserklärung der Patienten. Wir schlossen retrospektiv alle konsekutiven Patienten ein, die sich zwischen April 2012 und April 2014 einer Tc-99m-Sestamibi-Nebenschilddrüsenuntersuchung (SPS) mit SPECT/CT und anschließender Parathyroidektomie unterzogen. Zu den gesammelten Daten gehörten die demografischen Daten der Patienten, die Serumkalziumwerte, die präoperativen und intraoperativen PTH-Werte, die Ergebnisse der Nebenschilddrüsenscans aus den Berichten, das Intervall zwischen Nebenschilddrüsenscan und Parathyroidektomie sowie die chirurgischen und pathologischen Befunde.

Systematische Interpretation von Nebenschilddrüsen-Scans

Nach langer Erfahrung und offener Kommunikation mit unseren erfahrenen Chirurgen, die die Nebenschilddrüsen-Entfernungen durchführen, entwickelten unsere beiden erfahrenen Nuklearmediziner einen systematischen Ansatz für die Interpretation von Nebenschilddrüsen-Scans mit SPECT/CT. Die Schritte für unsere systematischen Interpretationen sind wie folgt:

• Wir führen eine erste Überprüfung von 20 Minuten und 2-3 Stunden verzögerten Planerbildern des Halses und des Brustkorbs durch, die in anteriorer und bilateraler anteriorer Schräglage aufgenommen wurden. Alle Herde mit erhöhter Traceraufnahme, unabhängig von ihrer Intensität, werden zur weiteren Auswertung auf den SPECT/CT-Bildern vermerkt. Schwache Aufnahmeherde können gelegentlich auf Schrägaufnahmen des Halses und nicht auf dem anterioren planaren Bild zu sehen sein. Ein fokales, erhöhtes Uptake, das auf frühen Bildern zu sehen ist, kann auf verzögerten planaren Bildern bei Nebenschilddrüsenadenomen eine Retention aufweisen oder auch nicht, lenkt aber die Aufmerksamkeit des Lesers auf die Seite eines möglichen Adenoms. Wir suchen auch nach möglichen ektopen Nebenschilddrüsenadenomen zwischen der Schilddrüse und dem Mundboden oder den Unterkieferdrüsen sowie zwischen dem Herzen und der Schilddrüse.

• Danach überprüfen wir die koronalen SPECT/CT-Schichten, um das Vorhandensein von fokalem Uptake und dessen Lateralität und relative Lage zu den Schilddrüsenlappen in einer kranio-kaudalen Ebene zu bestätigen. Es ist besser, mit den vorderen Schichten der Schilddrüse zu beginnen und dabei auf fokale Aufnahmen unterhalb der Schilddrüsenlappen oder eine asymmetrische Verlängerung eines Schilddrüsenlappens nach unten zu achten, was die typischen Anzeichen für ein Nebenschilddrüsenadenom sind. Kontinuierliches langsames Scrollen durch die Schilddrüse hilft bei der Unterscheidung zwischen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenadenomen. Ein Adenom der oberen Nebenschilddrüse erscheint in der Regel als fokale Tracerkonzentration in den wenigen Schichten unmittelbar hinter der Schilddrüse auf anderen kranio-kaudalen Ebenen als die Schilddrüse, da die meisten oberen Nebenschilddrüsen dazu neigen, in der tracheo-ösophagealen Furche nach unten zu wachsen.

• Schließlich werden die axialen SPECT/CT-Schichten zur genaueren Lokalisierung der abnormen Nebenschilddrüse in Bezug auf die umliegenden anatomischen Strukturen, insbesondere die Luftröhre, im Uhrzeigersinn betrachtet (Abbildung 1). Superiore Nebenschilddrüsenadenome liegen im Vergleich zur Trachea wahrscheinlich tiefer im Hals in posterolateraler Position, und inferiore Nebenschilddrüsenadenome liegen im Vergleich zur Trachea oberflächlicher im Hals in anterolateraler Position.

Abbildung 1 Schematische Darstellung der Lage von Nebenschilddrüsenadenomen in Bezug auf die Luftröhre (A) und Beispiele von Patienten mit perfekter Übereinstimmung mit dem intraoperativen Befund (B-E). Abkürzungen: RI, rechte untere Nebenschilddrüse; LI, linke untere Nebenschilddrüse; RS, rechte obere Nebenschilddrüse; LS, linke obere Nebenschilddrüse; L, links; R, rechts.

Parathyroid-Scan-Protokoll

Patienten wurden intravenös mit 20-25 mCi Tc-99m-Sestamibi injiziert. Unter Verwendung eines hochauflösenden Niederenergie-Kollimators und eines 10 %-Fensters um den Technetium-99m-Photopeak (140 kev) wurden anteriore sowie linke und rechte anteriore schräge Planaraufnahmen nach 20 Minuten für 7 Minuten und 2-3 Stunden nach der Injektion für jeweils 10 Minuten aufgenommen. Diese Bilder wurden in einer 128×128-Matrix mit 1,6fachem Zoom aufgenommen. SPECT/CT-Bilder wurden 45-60 Minuten nach der Injektion mit den folgenden Parametern aufgenommen: 360°-Bogen, 3°/Schritt, 120 Bilder, durchschnittliche Zeit pro Stopp 27 Sekunden±1-3 Sekunden je nach Größe und Aktivität des Patienten. Der CT-Teil wird gleichzeitig mit den SPECT-Bildern im Axialmodus (5 mm Intervall), 140 kV, 2,5 mA, Vollrotation aufgenommen. Die zugehörigen Rekonstruktionsparameter sind 512×512 Matrix, 1 mm Pixelgröße, Knochenfilter und erweitertes Sichtfeld.

Statistische Analyse

Deskriptive Statistik wurde verwendet, um die gesammelten Daten mit Hilfe von Mittelwert, Median und Prozentsätzen zu analysieren. Die Korrelation zwischen den Bildbefunden und den postoperativen pathologischen Befunden als Goldstandard wurde ebenfalls als Prozentsatz aller in die Studie einbezogenen Patienten ausgedrückt.

Ergebnisse

Die gesamte Studienpopulation bestand aus 53 Patienten, 9 Männern und 44 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 58,3±14,0 Jahren. Die durchschnittlichen präoperativen Serumkalzium- und PTH-Werte betrugen 10,5±1,1 mg/dL bzw. 165,4±79,8 pg/mL. Das mittlere und mediane Intervall zwischen dem Scan und der operativen Resektion betrug 104 bzw. 50 Tage. Die Korrelation zwischen SPS-Befunden und chirurgischen Befunden ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Interpretation der SPS korrelierte bei 48/53 Patienten (90,6 %) perfekt mit den chirurgischen Befunden. Bei drei Patienten (5,7 %) stimmte die SPS-Interpretation zwar mit dem chirurgischen Befund überein, nicht aber mit der exakten Lokalisation; d. h. bei zwei Patienten zeigte die SPS ein rechtsseitiges superiores Nebenschilddrüsenadenom an, intraoperativ handelte es sich jedoch um ein inferiores Nebenschilddrüsenadenom, und bei dem dritten Patienten zeigte die SPS ein linksseitiges superiores Nebenschilddrüsenadenom an, intraoperativ handelte es sich jedoch um ein linksseitiges inferiores Adenom. Bei zwei Patienten (3,7 %) wurde die korrekte Lage des Nebenschilddrüsenadenoms durch die SPS übersehen. Bei einem dieser beiden Patienten wurde das Nebenschilddrüsenadenom intraoperativ auf der gegenüberliegenden Seite gefunden, was auf das gleichzeitige Vorhandensein einer multinodulären Schilddrüse zurückzuführen war, die die Interpretation des Scans beeinträchtigte (Abbildung 2). Bei zehn Patienten in unserer Studienpopulation war das gleichzeitige Vorhandensein einer multinodulären Schilddrüse bekannt, aber dies war der einzige Patient, bei dem sie die Auswertung beeinträchtigte. Der andere Patient mit nicht lokalisierender SPS hatte eine vergrößerte rechte submandibuläre Drüse, die zu einer falsch positiven SPS, Ultraschall und 4D-CT führte, was zur Entfernung von submandibulärem Drüsengewebe anstelle des Nebenschilddrüsenadenoms führte (Abbildung 3). Die durchschnittlichen intraoperativen PTH-Messungen sanken auf unter 50 % der präoperativen Messung mit einem durchschnittlichen postoperativen Wert von 39,7 pg/ml, außer bei einem Patienten, bei dem das Adenom intraoperativ nicht gefunden wurde. Die Pathologie bestätigte die Resektion des Nebenschilddrüsenadenoms bei 52/53 Patienten (98 %).

Tabelle 1 Verteilung der Patienten nach der Korrelation zwischen den Sestamibi-Befunden der Nebenschilddrüse und den chirurgischen Befunden

Abbildung 2 Ein nicht lokalisierender Nebenschilddrüsenscan mit einer vergrößerten multinodulären Schilddrüse. (A) Auf dem Nebenschilddrüsenscan wurde ein linkes superiores Nebenschilddrüsenadenom vermutet (B, Pfeile), aber intraoperativ wurde ein rechtes inferiores Nebenschilddrüsenadenom gefunden (C, Pfeil). Abkürzungen: ant, anterior; rao, rechts anterior oblique; lao, links anterior oblique.

Abbildung 3 Ein Patient mit einer vergrößerten rechten submandibulären Drüse, die auf der SPS (A-C) und dem 4D-CT-Scan (D) als ektopes rechtes Nebenschilddrüsenadenom missverstanden wurde. Pfeile zeigen eine asymmetrisch vergrößerte rechte Submandibular-Drüse an, die zu einer falsch positiven SPS und CT-Aufnahme führte. Abkürzungen: 4D, vierdimensional; CT, Computertomographie; SPS, Sestamibi-Parathyroid-Scan; ant, anterior; rao, rechts anterior oblique; lao, links anterior oblique.

Die Validierung der Genauigkeit unserer Interpretationsmethode zur Lokalisierung eines Nebenschilddrüsenadenoms in Bezug auf die Trachea bei 48 Patienten mit perfekter Korrelation ist in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2 Häufigkeit der Nebenschilddrüsenbeteiligung im Uhrzeigersinn um die Luftröhre bei Patienten mit exakter Korrelation zwischen Sestamibi-Parathyroid-Scan (SPS) und chirurgischem Befund

Diskussion

Einisotop-Dual-Phasen-Parathyroid-Scan hatte einen großen Einfluss auf die Leichtigkeit, Genauigkeit und Nützlichkeit der Nebenschilddrüsen-Scans für die präoperative Beurteilung von Patienten mit PHPT.17,18 Die Hinzunahme der SPECT- und SPECT/CT-Technologie stellt den zweitwichtigsten Fortschritt der Nebenschilddrüsenszintigraphie dar, der die minimalinvasive Parathyreoidektomie erheblich erleichtert hat.20-23,26 Mehrere Studien in der Literatur vergleichen die Leistung der Nebenschilddrüsenszintigraphie mit anderen anatomischen Bildgebungsmodalitäten.10,24,25 In den meisten Einrichtungen wird die Nebenschilddrüsenszintigraphie auch mit anderen anatomischen Bildgebungsmodalitäten ergänzt: Ultraschall, CT und/oder MRT zur Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen. Unsere Studie zielt darauf ab, den Nutzen und die Interpretation von Tc-99m SPS mit SPECT/CT für die Diagnose und Lokalisierung der abnormen Nebenschilddrüse zu optimieren. Unsere Ergebnisse zeigten 90,6 % Genauigkeit bei der Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen mit einem Rückgang des PTH-Spiegels und pathologisch bestätigter Parathyreoidektomie. Obwohl Quiros et al. in einer Studie mit 71 Patienten eine geringere Genauigkeit bei der Verwendung von SPS von 75 % und 56 % bei der Verwendung von Ultraschall erzielten, kommen wir beide zu dem Schluss, dass eine positive SPS bei den meisten Patienten mit PHPT der einzige präoperativ erforderliche Test ist.27

In der älteren Literatur haben Perrier et al. eine alphabetische Nomenklatur für die verschiedenen möglichen Positionen von Nebenschilddrüsenadenomen im Hals und in Bezug auf die Schilddrüse beschrieben. Diese Nomenklatur weist den Buchstaben “A” bis “F” für die verschiedenen möglichen chirurgischen Positionen des Nebenschilddrüsenadenoms zu.28 Perrier meint, dass dieses alphabetische Nomenklatursystem die Kommunikation zwischen Bildgebenden und Chirurgen erleichtern und Unklarheiten verringern kann. So kann es den Chirurgen bei der intraoperativen Lokalisierung der abnormen Nebenschilddrüse leicht leiten. Dieses Nomenklatursystem kann jedoch chirurgisch verwendet werden, ist aber bei der Nebenschilddrüsenszintigraphie nur schwer anwendbar, da die Aufnahme von Radiotracer in der abnormen Nebenschilddrüse einen Ballon-Effekt hat und die Auflösung der Gammakamera auf Strukturen <1 cm begrenzt ist, so dass die Nomenklatur in vielen Fällen bei der Interpretation der SPS nicht anwendbar ist und die genaue Lage eines Nebenschilddrüsenadenoms nur schwer zu beschreiben ist. Insbesondere ist es schwierig, bei der SPS zwischen A- und B-Adenomen sowie zwischen C- und D- oder E-Adenomen zu unterscheiden. In unserer Studie beschreiben wir eine aussagekräftigere und einfachere Methode zur Identifizierung und Lokalisierung des anormalen Nebenschilddrüsenadenoms in Bezug auf die Luftröhre im Uhrzeigersinn und in Bezug auf die Schilddrüse in einer kranio-kaudalen Ebene. Unsere Interpretationsmethode erleichtert die Berichterstattung und die Kommunikation zwischen dem Bildgebenden und dem Chirurgen, was zu einer einfacheren und schnelleren intraoperativen Lokalisierung der abnormen Drüse mit einem weniger invasiven Verfahren und einer kleineren Operationsnarbe führt. Das anormale Nebenschilddrüsenadenom kann auch mit einem Nummerierungssystem im Uhrzeigersinn um die Luftröhre herum lokalisiert werden, ähnlich wie bei Brustanomalien, die auf Ultraschall oder Mammographie angezeigt werden. So befindet sich ein rechtes inferiores Nebenschilddrüsenadenom in der Regel in der rechten anterolateralen Position relativ zur Trachea in der 10-Uhr-Position, das linke inferiore Nebenschilddrüsenadenom in der linken anterolateralen Position in der 2-Uhr-Position relativ zur Trachea, das linke superior in der linken posterolateralen Position relativ zur Trachea in der 5-Uhr-Position, und das rechte superior in der rechten posterolateralen Position relativ zur Trachea in der 7-Uhr-Position (Abbildung 1). Darüber hinaus würde die Höhe des Nebenschilddrüsenadenoms in Bezug auf die Schilddrüsenlappen in einer kranio-kaudalen Ebene beschrieben werden. Die von uns vorgeschlagene Interpretationsmethode identifiziert das anormale inferiore bzw. superiore Nebenschilddrüsenadenom anhand seiner Tiefe im Verhältnis zur Luftröhre und nicht anhand seiner Position im Verhältnis zur Schilddrüse, da viele superiore Nebenschilddrüsenadenome dazu neigen, inferior hinter der Schilddrüse in der Luftröhren-Ösophagus-Rinne zu wachsen.29 Unsere Ergebnisse belegen die Robustheit und hohe Genauigkeit unserer Interpretations- und Lokalisierungsmethode mit einer Genauigkeit von 90,6 % bei der korrekten Bestimmung der genauen Lage der abnormen Nebenschilddrüse und einer Genauigkeit von 96,3 % bei der Bestimmung der Lateralität der betroffenen Nebenschilddrüse. Unsere Ergebnisse bestätigen auch die überragenden Ergebnisse einer großen Meta-Analyse von Treglia et al., die gepoolte Daten aus 23 Studien für 1236 Patienten mit einer Tc-99m MIBI SPECT/CT-Erkennungsrate von 88 % sowohl bei einer Analyse pro Patient als auch pro Läsion enthielt.30

Eine Einschränkung unserer Studie ist die Tatsache, dass es sich um eine retrospektive Studie handelt und nicht alle Patienten, bei denen Nebenschilddrüsen-Scans durchgeführt wurden, sich auch einer operativen Resektion unterzogen. Höchstwahrscheinlich war bei diesen Patienten eine chirurgische Behandlung nicht angezeigt. Es ist unwahrscheinlich, dass dies auf eine Nichtlokalisierung oder einen unbestimmten Nebenschilddrüsenscan zurückzuführen ist, da alle Patienten ohne chirurgische Behandlung einen lokalisierenden Nebenschilddrüsenscan hatten.

Obwohl bei 10 Patienten in unserer Studienpopulation bekannt war, dass sie eine multinoduläre Schilddrüse hatten, hatte nur ein Patient eine nicht lokalisierende SPS aufgrund der Interferenz mit Schilddrüsenknoten. Dies ist wahrscheinlich eine der Stärken der Verwendung von SPECT/CT als integraler Bestandteil der SPS mit einer besseren Lokalisierung von fokalen Anomalien in der Schilddrüse oder außerhalb der Schilddrüse.

Unsere Technik zur Lokalisierung der abnormalen Nebenschilddrüse kann in der CT- und MRT-Interpretation für Nebenschilddrüsenadenome erreicht werden, obwohl sie in dieser Studie nicht getestet wurde. Die Ähnlichkeiten zwischen SPECT/CT, CT und MRT in der tomographischen Natur der Bildgebung würden jedoch die Nützlichkeit unserer Interpretationsmethode nahelegen, wenn sie auf die anderen tomographischen Bildgebungsmodalitäten angewandt würde.

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt eine hohe Genauigkeit des Tc-99m-Sestamibi-Doppelphasenscans mit SPECT/CT bei der Identifizierung des Ortes einer abnormen Nebenschilddrüse bei PHPT unter Verwendung unserer systematischen optimierten Interpretationsmethode. Unsere optimierte Interpretationsmethode lokalisiert das Nebenschilddrüsenadenom in Bezug auf die Luftröhre und die Schilddrüse. Eine numerische Positionierung im Uhrzeigersinn um die Luftröhre herum kann die genaue Lokalisierung des Nebenschilddrüsenadenoms weiter vereinfachen und erleichtert die Kommunikation zwischen den Bildgebenden und den Chirurgen. Unsere Ergebnisse unterstützen den möglichen Einsatz der SPS als einzige Diagnosemethode bei den meisten Patienten mit primärem PHPT mit guten chirurgischen Ergebnissen.

Danksagung

Die Autoren danken Frau Vicki Ephron für ihre Unterstützung bei diesem Forschungsprojekt und Frau Cheristena Bolos für ihre Hilfe bei der Erstellung dieses Manuskripts.

Bekanntgabe

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.

		Al Zahrani A, Levine MA. Primary hyperparathyroidism. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
		Russell CF, Edis AJ. Chirurgie des primären Hyperparathyreoidismus: Erfahrung mit 500 aufeinanderfolgenden Fällen und Bewertung der Rolle der Chirurgie bei asymptomatischen Patienten. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
		Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
		Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
		Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. Die chirurgische Behandlung des asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus: Protokoll des vierten internationalen Workshops. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
		Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategy of operative treatment of hyperparathyroidism using US scan and (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
		Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluation of conventional imaging techniques on preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Hals-Ultraschall zur präoperativen Lokalisierung von primärem Hyperparathyreoidismus mit einer zusätzlichen Funktion zur Erkennung von Schilddrüsenmalignität. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. Die Gründe für die Durchführung von MR-Bildgebung vor einer Operation bei primärem Hyperparathyreoidismus. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoscopic surgery of the parathyroid glands: methods and principles. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
		Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
		Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Echtzeit-Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen während der Parathyreoidektomie. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
		Harrell RM, Bimston DN. Optimierung der minimal-invasiven radiogeführten Parathyreoidektomie: Die Bedeutung der Hals-Sonographie und der intraoperativen Parathormon-Bestimmung. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
		Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Ist eine intraoperative Überwachung der Nebenschilddrüsenhormone bei ipsilateraler Darstellung der Nebenschilddrüse während einer geplanten unilateralen Exploration bei primärem Hyperparathyreoidismus erforderlich: eine Analyse von mehr als 2.000 Patienten in zwei Instituten. Surgery. 2014;156(4):760-766.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Lokalisierung der Nebenschilddrüsenvergrößerung: Erfahrungen mit Technetium-99m-Methoxyisobutylisonitril und Thallium-201-Szintigraphie, Ultraschall und Computertomographie. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm Sestamibi – ein neuer Wirkstoff für die Bildgebung der Nebenschilddrüse. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Vergleich zwischen 99mTc-Tetrofosmin/Pertechnetat-Subtraktionsszintigraphie und 99mTc-Tetrofosmin-SPECT zur präoperativen Lokalisation von Nebenschilddrüsenadenomen in einem endemischen Struma-Gebiet. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen mit 99mTc-Sestamibi SPECT/CT: eine Meta-Analyse. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
		Eslamy HK, Ziessman HA. Nebenschilddrüsenszintigraphie bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus: 99mTc-Sestamibi SPECT und SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
		Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
		Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Präoperative 123I/99mTc-Sestamibi-Subtraktions-SPECT und SPECT/CT bei primärem Hyperparathyreoidismus. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
		Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
		Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Direkter Vergleich der Genauigkeit von Dual-Tracer und Dual-Phase-MIBI mit und ohne SPECT/CT zur Erkennung und Lokalisierung von Nebenschilddrüsenadenomen. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
		Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Ein Algorithmus zur Maximierung des Einsatzes der minimalinvasiven Parathyreoidektomie. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
		Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
		Phitayakorn R, McHenry CR. Inzidenz und Lokalisation von ektopen abnormen Nebenschilddrüsen. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
		Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Detektionsrate der (99m) Tc-MIBI-Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)/CT bei der präoperativen Planung von Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus: eine Meta-Analyse. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.