Diskussion
Es gibt zahlreiche Berichte über schwere, gelegentlich tödliche Verletzungen durch Trokare. Diese Verletzungen können auf einen Defekt des Instruments oder auf Fehler bei der Anwendung zurückzuführen sein1.
Traumata an den Blutgefäßen der Bauchdecke treten bei 0,07 bis 3,4 % der laparoskopischen Eingriffe auf. Jansen berichtete von 38 Bauchwandgefäßverletzungen in 25764 Fällen; Rate: 1,5/10002, und Chapron berichtete über 20 in 29966 Fällen; Rate 0,7/10003.
Die vordere Bauchwand wird von zwei Gefäßgruppen versorgt. Die am häufigsten verletzten Gefäße bei laparoskopischen Eingriffen sind die epigastrischen Gefäße. Die oberflächlichen Gefäße entspringen aus den Oberschenkelgefäßen, die aus dem Oberschenkelkanal austreten. Die tiefen epigastrischen Gefäße sind Äste der äußeren Iliakalgefäße, die kurz vor dem Eintritt der Arterie in den Femurkanal entspringen und dann an der Unterseite des Rektusmuskels nach oben verlaufen.
Saber berichtete in einer kürzlich durchgeführten Studie, die auf einer CT-Aufnahme der oberen und unteren epigastrischen Gefäße basierte, dass sich die epigastrischen Gefäße in der Regel in einem Bereich zwischen 4 und 8 cm von der Mittellinie entfernt befinden. Auf Höhe des Xiphoids betrug der durchschnittliche Abstand der epigastrischen Gefäße von der Mittellinie auf beiden Seiten etwa 4,5 cm. Auf Höhe der Symphyse lagen die epigastrischen Gefäße auf der rechten Seite bei 7,47 cm und auf der linken Seite bei 7,49 cm. Der Abstand zu diesem Bereich, entweder medial oder lateral, bestimmt die Sicherheitszone des Eintritts in die Bauchdecke4.
Das Einführen des Trokars erzeugt ein Gewebetrauma und kann Blutgefäße der Bauchdecke verletzen. In der Regel sind die oberflächlichen Gefäße der Bauchdecke bei der Durchleuchtung der Bauchdecke deutlich zu erkennen. Verletzungen von tiefen Gefäßen der Bauchwand können mit dem Laparoskop beim Einführen des Trokarports vermieden werden.
Während der Operation kann eine Schädigung zunächst unerkannt bleiben, da sie durch die Kanüle und das Pneumoperitoneum vorübergehend tamponiert wird. Blutungen können sich als Nässen von außen um die Portstelle herum oder als Tropfen von innen entlang des Kanülenschafts in die Bauchhöhle äußern.
In unserem Fall war der Patient hämodynamisch stabilisiert, und es gab keine Anzeichen einer aktiven Blutung. Außerdem war das Hämatom in der Bauchdecke eingeschlossen, wie eine dringende Ultraschalluntersuchung zeigte, so dass wir uns für eine konservative Behandlung entschieden. Wir vermieden einen weiteren Eingriff, der die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie bei der Appendektomie zunichte machen würde.
Das Risiko einer Gefäßverletzung beim Trokarzugang machte die Suche nach einem sicheren Trokarsystem notwendig. Schmerzreduktion, leichter Zugang, fester Faszienverschluss und geringeres Hernienrisiko sollten bei der Durchführung eines laparoskopischen Eingriffs berücksichtigt werden. Der ideale Trokar sollte das Gewebetrauma und die Blutung in der Bauchdecke verringern. Zu diesem Zweck wurden nicht schneidende Trokarsysteme entwickelt.
Radial dilatierende Trokarsysteme wie Step- und Separator-Trokare wurden als das ideale Trokarsystem beschrieben. Bohm berichtete, dass die Rate an Bauchwandblutungen bei Step-Eingriffen bei nur 0,04 %5 liegt.
Optische Trokare ermöglichen eine direkte Sicht, während sie die verschiedenen Schichten der Bauchwand durchdringen. Derzeit sind zwei Systeme von sichtbaren Eingangstrokaren weit verbreitet: Optiview und Visiport. Verletzungen der Gefäße können erheblich reduziert werden, wenn eine direkte Visualisierung beim Eintritt verwendet wird.
Obwohl optische Trokare eine direkte Sicht durch die Schichten der Wand ermöglichen, werden sie üblicherweise für den ersten Trokar-Eintritt verwendet. Die direkte Visualisierung der Schichten durch den optischen Trokar wird in der Regel nicht für die Platzierung von Sekundärtrokaren und anderen Trokaren verwendet.
Abbildung 3
