Einführung

Das 1965 von Blumberg entdeckte Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) ist der wichtigste Marker für die Diagnose einer Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV). Die Synthese von HBsAg ist sehr komplex, erfolgt im Hepatozyten auf mehr als einem Weg und seine Produktion übersteigt die für den Zusammenbau der Virionen notwendige Menge1. HBsAg kann im Plasma als Teil fadenförmiger oder kugelförmiger Strukturen ohne infektiöse Kapazität gefunden werden, die zirkulierende Immunkomplexe mit Anti-HBs bilden können. Die Quantifizierung von HBsAg umfasst alle drei Formen (Virionen, Kugeln und Filamente)2, und das Interesse an seiner Bestimmung kam vor einigen Jahren auf, als einige Studien es mit intrahepatischen Werten von cccDNA in Verbindung brachten. Obwohl die ersten Versuche zur Quantifizierung bereits in den 1980er Jahren unternommen wurden, stehen erst seit dem letzten Jahrzehnt reproduzierbare und standardisierte Verfahren zur HBsAg-Quantifizierung zur Verfügung. Inzwischen gibt es zwei kommerzielle Tests, den Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) und den Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), die unabhängig vom HBV3-Genotyp sehr gut mit dem HBsAg-Spiegel korrelieren.

In den letzten Jahren haben zahlreiche Studien die Rolle der HBsAg-Quantifizierung im natürlichen Verlauf der chronischen Hepatitis B und ihren Nutzen als Marker während der Behandlung mit Interferon oder oralen Virostatika untersucht.

Nützlichkeit der HBsAg-Quantifizierung im natürlichen Verlauf der Hepatitis B

Es gibt 4 Phasen im natürlichen Verlauf der Hepatitis B:

• Immuntoleranz, gekennzeichnet durch HBeAg-Positivität, normale Transaminasen, sehr hohe HBV-DNA und minimale oder fehlende Leberschäden.

• Immunaktivität/Immunoklarheit (HBeAg-positiv, erhöhte Transaminasen, niedrigere HBV-DNA als im vorherigen Stadium und Leberschäden unterschiedlicher Intensität).

• Inaktiver Träger (HBeAg-negativ, HBV-DNA

2.000IU/ml und anhaltend normale Transaminasen.

HBeAg-negative chronische Hepatitis (HBV-DNA>2.000IU/ml, erhöhte Transaminasen und aktive Leberschädigung).

Während der Immuntoleranzphase sind die HBsAg- und HBV-DNA-Spiegel erhöht. In einer Studie an einer Kohorte asiatischer Patienten mit den Genotypen B und C lag der mittlere HBsAg-Spiegel bei 4,53 log10IU/ml und war bei HBeAg-positiven Patienten deutlich höher als bei HBeAg-negativen Patienten4. In einer anderen Studie in Asien analysierten Chan et al.5 177 unbehandelte chronische Hepatitis-B-Patienten über einen Zeitraum von 99±16 Monaten. Immuntolerante Patienten hatten die höchsten HBV-DNA- und HBsAg-Werte (8log10UI/ml bzw. 5log10UI/ml). Während der Nachbeobachtung betrug die mittlere Verringerung von HBsAg pro Jahr -0,006log10.

HBsAg-Spiegel wurden auch mit Transaminasen und histologischer Aktivität korreliert. In einer Studie mit 140 HBeAg-positiven Patienten mit Leberbiopsie, die mit der Behandlung beginnen sollten, wurden 17 auf der Grundlage biochemischer und serologischer Parameter als immuntolerant eingestuft, die übrigen 123 befanden sich in der Phase der Immunokarenz. Die mittleren HBsAg-Werte betrugen 105,020 IE/ml (normale ALT), 40,490 IE/ml (ALT 1-2 mal normal) und 9,362 IE/ml (ALT>2 mal normal) (p

0,001). Immuntolerante Patienten mit normalen Transaminasen wiesen keine Fibrose auf; bei einem ALT-Wert von weniger als dem Zweifachen des Normalwerts lag der Prozentsatz der Patienten ohne Leberschädigung bei 78 %; bei einem Wert von mehr als 2 fiel dieser Prozentsatz auf 33 %. Die HBsAg-Werte von Patienten ohne Fibrose waren signifikant höher als die von Patienten mit erheblicher Fibrose. Im Gegensatz dazu korrelierten die HBV-DNA-Werte nicht mit der histologischen Läsion. Bei der multivariaten Analyse waren die Faktoren, die bei Patienten mit einem ALT-Wert von weniger als dem Zweifachen des Normalwerts mit keiner Fibrose assoziiert waren, der HBsAg-Titer>25.000IU/ml und das junge Alter6. Andere Studien kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen und legen nahe, dass die HBsAg-Quantifizierung bei der Behandlung von HBeAg-positiven Patienten nützlich sein und in einigen Fällen eine Leberbiopsie vermeiden kann7.

Die EASL- und AEEH-Leitlinien unterscheiden zwischen inaktiven Trägern und HBeAg-negativer chronischer Hepatitis durch einen HBV-DNA-Wert unter 2.000 IE/ml und einen anhaltend normalen Transaminasenwert. In der klinischen Praxis gibt es jedoch Patienten mit diskret erhöhten Virämiewerten oder gelegentlichen Transaminasenerhöhungen, bei denen es schwierig ist, einen inaktiven Trägerstatus oder eine HBeAg-negative chronische Hepatitis zuverlässig zu bestimmen. In zahlreichen Studien wurde versucht, die Nützlichkeit der HBsAg-Quantifizierung in dieser Situation zu bewerten. In einer dieser Studien verfolgten Brunetto et al.8 209 Patienten über einen Zeitraum von durchschnittlich 34,5 Monaten. Die HBsAg-Werte waren bei den als inaktiv eingestuften Trägern deutlich niedriger, während diejenigen mit einer Virämie unter 20.000 IE/ml niedrigere Werte aufwiesen als diejenigen mit schwankenden Werten (883 vs. 4.233 IE/ml). Den Autoren zufolge ist die Kombination aus einem HBsAg1.000-Titer und HBV2.000IU/ml DNA in der Lage, “echte” inaktive Träger mit einem positiven Vorhersagewert (PPV) von 88 % und einem negativen Vorhersagewert (NPV) von 96,7 % zu identifizieren. Darüber hinaus können HBsAg-Werte unter 100 IE/ml bei der Nachuntersuchung von Patienten, die mit dem Genotyp B oder C9 infiziert sind, die Antigennegativität vorhersagen.

In anderen Studien wurden die Antigenquantifizierung und die Vorhersage der HBsAg-Serokonversion miteinander in Beziehung gesetzt10. Jüngste Daten zur HBsAg-Kinetik von 203 Patienten in den drei Jahren vor der Serokonversion im Vergleich zu ebenso vielen nicht serokonvertierenden Kontrollen haben gezeigt, dass die HBsAg-Spiegel bei Serokonvertern im Vergleich zu den Kontrollen zu jedem Zeitpunkt der Studie deutlich niedriger waren. Bei 75 % der Patienten, die eine Serokonversion erreichten, lag der HBsAg-Spiegel in den letzten drei Jahren unter 100 IE/ml. Die besten Prädiktoren für eine HBsAg-Clearance waren HBsAg-Werte unter 200IU/ml und eine jährliche Reduktion von mindestens 0,5log10. In einer anderen Studie mit 103 HBeAg-negativen Patienten konnte ein HBsAg-Wert unter 100 IE/ml die Antigenausscheidung mit einer Sensitivität von 71 % und einer Spezifität von 91 % vorhersagen11.

Korrelieren HBV-DNA-Werte mit HBsAg-Werten? Obwohl die Ergebnisse umstritten sind, stimmen mehrere Studien darin überein, dass diese Korrelation bei HBeAg-positiven Patienten besteht und weniger bei HBeAg-negativen Patienten5,12,13. Andererseits sind die HBsAg-Spiegel bei HIV-Koinfizierten deutlich höher als bei Monoinfizierten14 , und sie sind bei Patienten, die keine antiretrovirale Behandlung erhalten, höher als bei behandelten Patienten, insbesondere wenn die CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/mm3 liegt.

Nutzen der HBsAg-Quantifizierung bei Patienten unter antiviraler Therapie

Viele Patienten mit chronischer Hepatitis B werden derzeit mit oralen antiviralen Medikamenten der zweiten Generation (Entecavir oder Tenofovir) behandelt. Bekanntlich sollten HBe-positive Patienten bis zur Serokonversion zu Anti-HBe und HBe-negative Patienten unbegrenzt behandelt werden. Die Behandlung mit pegyliertem Interferon (PEG-IFN) führt nach einem Jahr zu höheren HBeAg-Serokonversionsraten als die Behandlung mit oralen Virostatika, aber die Verträglichkeit ist schlecht und das Ansprechen ist bei HBeAg-negativen Patienten gering. Aus diesem Grund wurde in mehreren Studien versucht, die Vorhersagekraft der HBsAg-Quantifizierung für das Ansprechen auf die PEG-IFN-Behandlung zu bestimmen. In einer solchen Studie analysierten Sonneveld et al.15 die HBsAg-Werte bei HBeAg-Patienten, die an drei klinischen Studien mit PEG-IFN (Monotherapie und Kombination mit Lamivudin) teilgenommen hatten. Von den 803 eingeschlossenen Patienten waren 6 Monate nach Ende der Behandlung 23 % frei von HBeAg und 5 % frei von HBsAg. Bei den Respondern wurde ein stärkerer Rückgang der HBsAg-Werte beobachtet, selbst wenn man den Genotyp oder die Art der Behandlung (Mono- oder Kombinationstherapie) berücksichtigt. Bei der Analyse der HBsAg-Kinetik während der Behandlung erreichten 45 % der Patienten mit HBsAg

1.500IU/ml ein Ansprechen. In Woche 24 identifizierten HBsAg-Titer über 20.000IU/ml sehr genau Patienten mit einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit des Ansprechens, unabhängig vom Genotyp. Die Studienautoren beziehen jedoch den Genotyp in den Algorithmus für das Ansprechen in Woche 12 mit ein, so dass bei Patienten mit Genotyp A oder D die Behandlung abgebrochen werden sollte, wenn kein Rückgang der HBsAg-Werte zu verzeichnen ist, während bei Patienten mit Genotyp C oder D die Behandlung abgebrochen werden sollte, wenn die HBsAg-Werte über 20.000 IE/ml liegen.

In einer anderen Studie in Asien16 hatten Patienten mit einer Abnahme des HBsAg-Wertes um mehr als 1 log10 und einem Wert von weniger als 300 IE/ml im sechsten Behandlungsmonat eine Ansprechwahrscheinlichkeit (definiert als Serokonversion von HBeAg und DNA2.000IU/ml) von 75 % gegenüber 15 % bei Patienten, die dieses kombinierte Ziel nicht erreichten.

Wie bereits erwähnt, haben HBeAg-negative Patienten niedrige Ansprechraten auf die PEG-IFN-Behandlung und sind schwer zu überwachen, so dass es in diesem Fall noch wichtiger ist, Abbruchregeln festzulegen. Im Jahr 2010 untersuchten Rijckborst et al.17 insgesamt 102 HBeAg-negative Patienten, die mit PEG-IFN behandelt wurden, und stellten fest, dass kein Rückgang der HBsAg-Werte in Woche 12 der Behandlung in Verbindung mit einem Rückgang der HBV-DNA um weniger als 2 log10 einen NPV von 100 % ergab. Diese Daten wurden kürzlich von derselben Gruppe anhand einer anderen Kohorte von 160 Patienten validiert18 . Die Bedeutung des HBV-Genotyps für die HBsAg-Kinetik während der Behandlung und seine Beziehung zum Ansprechen wurde ebenfalls untersucht19. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass die Muster des Rückgangs bei Patienten mit den Genotypen A, B und D ähnlich sind, während bei Patienten mit dem Genotyp C keine Unterschiede zwischen Respondern und Non-Respondern zu beobachten sind.

Ein weiterer Aspekt von besonderem Interesse ist die vergleichende Analyse der HBsAg-Kinetik zwischen Patienten, die mit PEG-IFN behandelt werden, und solchen, die Nukleos(t)ido-Analoga (NA) erhalten. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass der HBsAg-Abfall bei AN-Patienten langsamer und weniger ausgeprägt ist. In den beiden Tenofovir-Zulassungsstudien sank der HBsAg-Spiegel bei HBeAg-positiven Patienten deutlicher als bei HBeAg-negativen Patienten. In diesen Studien wurde ein HBsAg-Verlust nur bei HBeAg-positiven Patienten mit höheren Ausgangstitern und einem Abfall von mehr als 2log10 nach 24 Behandlungswochen beobachtet. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Gruppe von mit Telbivudin behandelten Patienten beobachtet: Ein Rückgang der Antigenspiegel um mehr als 1 log10 nach einem Jahr Behandlung war prädiktiv für einen HBsAg-Verlust.20

HBeAg-negative Patienten haben dagegen einen weniger ausgeprägten HBsAg-Rückgang. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass ein rascher Rückgang von HBsAg während der Behandlung Patienten identifizieren könnte, die schließlich HBsAg verlieren würden9. Die meisten dieser Studien wurden an relativ kleinen Patientenzahlen durchgeführt, und es sind kontrollierte Studien erforderlich, um zu beurteilen, ob eine regelmäßige HBsAg-Messung während der AN-Behandlung nützlich ist, um Patienten zu identifizieren, bei denen die Behandlung abgesetzt werden kann.

Schlussfolgerungen

Die HBsAg-Spiegel variieren je nach Stadium der Hepatitis-B-Progression und sind bei immuntoleranten Patienten höher und bei inaktiven Trägern niedriger (Abb. 1).

Die Bestimmung von HBsAg kann in der klinischen Praxis in bestimmten Situationen nützlich sein (Tabelle 1), insbesondere bei Patienten, die mit PEG-IFN behandelt werden, und kann bei der Entscheidungsfindung über die Weiterbehandlung und das Absetzen der Behandlung helfen.

Bei HBeAg-negativen Patienten, die mit AN behandelt werden, müssen Studien durchgeführt werden, um diejenigen zu ermitteln, bei denen ein Absetzen der Therapie möglich ist.