Viele Patienten mit Alzheimer-Krankheit (AD) nehmen Cholinesterase-Hemmer (ChEIs) ein, aber frühe Studien zu Memantin schlossen solche Patienten notwendigerweise aus. Diese wichtige Studie ist die größte RCT zu Memantin und die erste, die die Kombination mit Cholinesterase-Hemmern (ChEIs) untersucht.
Es bleiben wichtige Fragen offen. Verlangsamt Memantin das Fortschreiten der Krankheit oder bewirkt es, wie die ChEIs, einen symptomatischen Schub? (Die randomisierte Nachbeobachtungszeit war zu kurz, um festzustellen, ob sich die Memantin- und die Placebogruppe voneinander unterschieden). Beeinflusst Memantin die Heimeinweisung und/oder die Sterblichkeit? Beides sind Fragen mit erheblichen pharmakoökonomischen Auswirkungen, die jedoch in den Zulassungsstudien zwangsläufig nicht behandelt werden. Was sind die Prädiktoren für das Ansprechen auf die Behandlung?
Die Schlüsselfrage ist, ob die in klinischen Studien beobachtete positive Wirkung auch in der Praxis zu beobachten ist. Die üblichen Verzerrungen könnten die Effektgröße vergrößert haben, aber zwei Effekte könnten sie verringert haben: die geringere Abbrecherquote in der Memantin-Gruppe und das “Rauschen” der Patienten an unterschiedlichen Punkten ihres Ansprechens auf Donepezil. Außerdem unterscheidet sich das klinische Gesamtmaß signifikant zwischen Medikament und Placebo. Dies bedeutet wohl, dass per Definition ein klinisch signifikanter Effekt vorliegt.
Würde ich also Memantin verschreiben? Ja, bei mittelschwerer und schwerer AD. Geringe Veränderungen bei ADLs, Pflegebedürftigkeit und Verhaltensstörungen haben in dieser Patientengruppe wahrscheinlich größere Auswirkungen auf den Pflegebedarf als beispielsweise bei einer leichten Erkrankung. Die Erfahrung mit ChEIs legt nahe, dass das klinische Globalmaß nicht ignoriert werden sollte, selbst wenn die Veränderungen bei anderen Maßnahmen gering sind.
Memantine scheint nicht die frühe Verbesserung der ADLs zu bewirken, die oft bei der Einführung von ChEIs beobachtet wird. Dies macht es schwierig, Entscheidungen über eine verlängerte und fortgesetzte Behandlung auf der Grundlage einer ersten Bewertung des Ansprechens auf die Behandlung zu treffen. Für diese Strategie, die im Vereinigten Königreich von der NICE für ChEIs vorgeschrieben ist, gab es jedoch nie Belege: Das Ansprechen auf die Behandlung nach drei Monaten sagt nicht das Ansprechen nach sechs Monaten voraus. Wieder einmal sieht es so aus, als ob das Absetzen des Medikaments schwieriger ist als der Beginn der Behandlung. Vielleicht sollten wir aufhören, uns darüber Sorgen zu machen, und uns damit abfinden, dass wie bei anderen chronischen Krankheiten auch bei Alzheimer eine Langzeitbehandlung die Norm sein wird.